细菌耐药监测的方法和意义.ppt

细菌耐药监测的方法和意义细菌耐药监测的方法和意义一、细菌耐药监测的方法一、细菌耐药监测的方法•常规药敏试验常规药敏试验•特殊耐药机制的检测特殊耐药机制的检测•耐药流行病学分析耐药流行病学分析抗生素敏感性试验概述抗生素敏感性试验概述 目的目的 检测细菌的敏感性，指导临床用药检测细菌的敏感性，指导临床用药？？ 检测细菌的耐药性，预测临床结果检测细菌的耐药性，预测临床结果？？AST 目的目的 检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果预测临床治疗结果 预测预测 不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释强调对数据的解释 临床临床 不是指体外不是指体外ASTAST的结果，的结果， 强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效 治疗结果治疗结果 用成功或失败衡量，用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一强调实验室与临床的统一实验室实验室 临床临床 评价评价 S S 成功成功 正确的预测正确的预测 R R 失败失败 正确的预测正确的预测 S S（（FSFS？）？） 失败失败 错误的预测错误的预测ASTAST体外体外R≈R≈体内体内R R，对，对R R的结果可以相信的结果可以相信体外体外S≠S≠体内体内S S，对，对S S的结果应持怀疑态度的结果应持怀疑态度定义：定义：AST AST 是一个检测细菌耐药性的是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（体外抑菌试验（ARTART））重要性如果没有细菌耐药性检测如果没有细菌耐药性检测®治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素®治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机®增加不必要的副作用®增加不必要的费用®增加细菌的耐药性®降低医疗服务的质量AST 方法方法（（1 1）手工试验）手工试验 1.1.纸片扩散法（纸片扩散法（S S，，I I，，R R）） 2.2.稀释法（稀释法（MICMIC）） 3.E test3.E test（（MICMIC））（（2 2）自动仪器）自动仪器 VitekVitek，，MicroscanMicroscan，， PhoenixPhoenix（（3 3）分子试验）分子试验 PCRPCR直接检测直接检测mecAmecA基因基因（（4 4）酶试验）酶试验 NitrocefinNitrocefin、、ESBLESBL检测检测AST 结果的解释和报告结果的解释和报告®R I S MIC®时间依赖性：β-内酰胺类，缩短投药间隔（time above MIC %）=血药浓度高于MIC90的维持时间（h） /给药间隔时间（h）time＞MIC=40~50% good 60~70% very good®浓度依赖性：氨基糖苷类，日剂量1次应用时间与浓度依赖抗生素的区分 特点与分类 代表药物 建议投药方法 时间依赖性 β-内酰胺类 缩短投药间隔，（杀菌作用与血药浓度 青霉素类、第1、2、3代 尽量延长血药浓度关系不大，无PAE或很短） 头孢菌素类和氨曲南 超过MIC的时间 浓度依赖性 氨基糖苷类 提高血药浓度，（杀菌作用与血药峰浓度 喹诺酮类 延长投药间隔时间有关系，有较好PAE） 介于二者之间 碳青霉烯类，第4代头孢 介于二者之间（杀菌作用非浓度依赖， 菌素，大环内酯类，有一定PAE） 林可霉素，万古霉素AST 结果的解释和报告（续）结果的解释和报告（续）三要素三要素 药物、机体、病原菌药物、机体、病原菌相关性相关性 体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合预测性预测性 耐药表型耐药表型( (个体个体)→)→耐药机制耐药机制→→耐药表型耐药表型( (同类同类) ) ( (预测药物预测药物) () (同类药物同类药物) )重点监测的耐药菌株：重点监测的耐药菌株：MRS, PRP, VRE, ESBLMRS, PRP, VRE, ESBL发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话 AST 耐药性统计和分析耐药性统计和分析 　　WHONETWHONET ®建立本院、本地区和本国的细菌耐药性建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网络监测数据库和网络AST 小结小结药敏试验药敏试验 ASTASTARTART，用体外试验预测体内结果，用体外试验预测体内结果 未经解释、就事论事的报告未经解释、就事论事的报告经过解释、全面的报告经过解释、全面的报告 表型的检测表型的检测耐药机制的检测、耐药流行病学分析耐药机制的检测、耐药流行病学分析临床用药临床用药 Medical choice Medical choice Bacteriological choiceBacteriological choice （一）常规药敏试验（一）常规药敏试验（二）特殊耐药机制的检测（二）特殊耐药机制的检测主要主要 -内酰胺酶的内酰胺酶的筛选方法筛选方法1、ESBLs抑制剂增强的纸片扩散法抑制剂增强的纸片扩散法头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸头孢他啶头孢他啶/克拉维酸2、、Plasmid-mediated AmpC IssuesLaboratory Testing DetectionFalse susceptibility Infection ControlNot laboratory based AmpC Disk TestLawn culture:Lawn culture: E. coli E. coli ATCC 25922ATCC 25922Test isolateTest isolate on diskon disk3、碳青霉烯类酶®金属酶：®几乎能水解所有-内酰胺抗生素®对氨曲南水解能力弱®能被EDTA、巯基丙酸抑制S. maltophilia Imipenem Imipenem + EDTA 四类酶的初步区别 CLAV CLOX EDTA广谱、超广谱酶广谱、超广谱酶 ＋＋＋＋ ― ―耐抑制剂广谱酶耐抑制剂广谱酶 ― ― ―AmpC酶酶 －－ ＋＋＋＋ ―金属酶金属酶 ― ― ＋＋＋＋革兰阳性球菌的耐药机制革兰阳性球菌的耐药机制1、MRS定义：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西叮且多重耐药的葡萄球菌（MRS） 包括：MRSA、MRSCNStaphylococcus - OxacillinMIC (µg/ml): Susc Int ResS. aureus  2 -  4CoNS  0.25 -  0.5DD (mm): Res Int SuscS. aureus  10 11-12  13CoNS  17 -  18M100-S14 (M2, M7); Table 2CM100-S14 (M2, M7); Table 2C报告®MRS（包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄球菌）无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有的β-内酰胺类抗生素耐药，包括头孢菌素和亚胺配南，因为大多数MRS感染者临床上对上述抗生素没有反应。

Reporting Oxacillin MIC Results for Coagulase-Negative Staphylococci**For testing non-*For testing non-S. epidermidisS. epidermidis from sterile sites from sterile sitesReporting Oxacillin Disk Diffusion Results for Coagulase-Negative Staphylococci**For testing non-*For testing non-S. epidermidisS. epidermidis from sterile sites from sterile sitesDisk Diffusion Screen for mecA-mediated Resistance in Staphylococci (con’t) Cefoxitin zone (mm) S. aureus  19*  20** CoNS  24*  25*** Report as oxacillin resistant**Report as oxacillin susceptibleCoNS, coagulase-negative staphylococciM100-S14 (M2, M7); Table 2CM100-S14 (M2, M7); Table 2C2、PRSP过筛试验过筛试验: 苯唑青霉素纸片（1μg/ml）MHA+5%羊血，菌落直接接种，35℃，5%CO2，20-24 hQC: SPN ATCC 49619确定试验确定试验: 稀释法测定青霉素等的MIC或用E-testCAMHB+LHB（2-5% v/v）菌落直接接种，35℃， 20-24 hQC: SPN ATCC 49619, ECO ATCC 35218 ( 测定β-Lac/酶抑制剂 )注意®AMO、AMP、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、IMP、MRP可用于治疗SPN的感染。

®但对这些药物尚不存在可靠的纸片法药敏试验，最好用MIC法测定其体外抗菌活性3、肠球菌PEN/AMP R 低亲和力低亲和力PBPs 产产β-内酰胺酶（少数）内酰胺酶（少数）HLAR 氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶 APH（（2’’））-AAC（（6’））VRE D-丙氨酸丙氨酸-D-丙氨酸丙氨酸 变成变成D-丙氨酸丙氨酸-D-乳酸（乳酸（VANA、、B、、D）） 或变成或变成D-丙氨酸丙氨酸-D-丝氨酸（丝氨酸（VANC、、E））HLAR和VRE 意义®GEN/STR-HLAR筛选试验 R：对作用于细胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN和VAN）无协同作用。

S：对作用于细胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN和VAN）有协同敏感作用®VRE筛选试验阳性 做MIC确认，并观察动力和色素鉴别菌种，以区分获得性耐药（VanA和VanB）及某些菌种存在的固有的中介（8-16）耐药（VanC），后者在感染控制中的意义与VRE不同注意®肠球菌对头孢菌素，氨基糖苷类，克林霉素和SMZ/TMP 可在体外显示活性但临床无效，因此对上述药物不应该报告为“敏感”（三）耐药流行病学分析（三）耐药流行病学分析图1 瑞金医院2003年耐药监测3851株病原菌分布情况第二代头孢菌素对大肠、肺克的敏感率（抑菌圈分布分析，瑞金医院2002）ECO+KPN n=775（RUIJIN 02 1-7） CEC %S 67.2 CXM %S 69.0交叉耐药分析MRSA 727与与MRSA有交叉耐药的抗生素有交叉耐药的抗生素（一）环丙沙星（一）环丙沙星MRSA 729与与MRSA无交叉耐药的抗生素无交叉耐药的抗生素（二）复方磺胺（二）复方磺胺411株嗜麦芽窄食单胞菌耐药趋势分析，1994-2001特殊耐药菌的检出率分析，2003ESBLs数量/总数%大肠埃希菌190/73725.78克雷伯菌属85/37422.73MRSMRSA346/52466.03MRSCN439/55678.96注： ESBLs=超广谱β内酰胺酶， MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌， MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌克雷伯菌属374株，2003耐药率分析注： ESBLs=超广谱β内酰胺酶耐药组合分析，瑞金医院，近3年3年间检测期间全部主要的静脉用抗生素, 表示为 DDDs /2月。

环丙沙星包括口服的 “头孢菌素”指 头孢曲松和头孢噻肟 Antimicrobial Agents Chemother 2002:46(9)2920-25用药量与细菌耐药的关系Antimicrsbial Agents Chenother 2002:46(9):2920:25亚胺培南的耐药率亚胺培南的耐药率与抗生素消耗量的关系与抗生素消耗量的关系避开细菌的耐药机制避开细菌的耐药机制指导合理用药指导合理用药二、细菌耐药监测的意义二、细菌耐药监测的意义Avoiding Outbreaks of Resistance®Bacteria will develop resistance – given the opportunity®Understand critical mass issues:ESBLs – cephalosporins, aztreonam AmpCs – 1st to 3rd gen cephalosporins, aztreonam Metallo-ß-lactamases – all ß-lactams except aztreonam ESBLs 治疗原则治疗原则®避免用：避免用：®青霉素、头孢菌素和氨曲南青霉素、头孢菌素和氨曲南®可以用：可以用：®碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEM，，IMP））®β-内酰胺内酰胺/酶抑制剂（酶抑制剂（CSL，，PTA））®头霉素类抗生素（头霉素类抗生素（FOX））®氨基糖苷类抗生素（氨基糖苷类抗生素（AMK））AmpC 治疗原则®避免用：避免用：®青霉素、青霉素、1~3代头孢菌素和氨曲南、头霉代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、素类、 β-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂®可以用：可以用：®碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEM，，IMP））®第第4代头孢菌素代头孢菌素碳青霉烯类酶治疗原则®避免用：避免用：®青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的β-内酰胺类内酰胺类®碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、β-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂®可以用：可以用：®AP-氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素®AP-FQ（（CIP））我国抗生素使用特点®1、使用率高：卫生部＜50%，WHO 30%®2、使用起点高（无指症）®3、送检率低®4、合理性低合理用药之我见（一）®1、经验用药不可避免®2、经验用药的基础是循证医学®3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰）®4、有了病原学结果改目标性用药合理用药之我见（二）®1、可用口服不用静脉®2、可以单用不用联合®3、避免同一类药物多种联合®4、避免同一类药物之间换药®5、避免无指征地使用高档抗生素合理用药之我见（三）®制订如何使用和不使用抗生素的指南®检查和督促指南的实施®抗生素交替使用（降低选择压力）Guideline on antibiotic usage When to use antibioticsnotDo not use…1.Do not use antibiotics for the common cold2.Do not use antibiotics for uncomplicated acute bronchitis3.Do not use antibiotics for non-GABHS acute pharyngitis4.Do not use antibiotics for acute viral rhinosinusitis5.Do not use antibiotics for initial treatment of OME 小结小结®临床分离细菌对常用抗生素的耐药问题已相当严重。

为控制细菌耐药性的进一步发展，必须做好以下工作：®1. 临床微生物科必须及时、准确地做好病原菌的分离、培养和药敏试验，要具备检测特殊细菌耐药机制的能力，并对结果予以解释以帮助临床正确选择抗生素，合理用药以避开细菌的耐药机制®2. 临床微生物科和医院感染控制部门要做好细菌耐药监测工作，要将监测和分析的结果及时公布，并反馈至有关领导和药事委员会，以制订合理应用抗生素的政策，采取干预措施，从总体上控制和限制抗生素的用量，避免因某些抗生素使用过多而造成选择性压力®3. 医院感染控制部门要做好消毒隔离等各项感染控制措施，避免因交叉污染而造成耐药菌株的传播 。