非酒精脂肪肝.doc

非酒精性脂肪肝一、非酒精性脂肪肝概述(一) 概念 非酒精性脂肪肝病（ NAFLD ）是一种与胰岛素抵抗（ IR ）和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ ALD ）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（ NAFL ）、非酒精性脂肪性肝炎（ NASH ）、及其相关肝硬化和肝细胞癌 脂肪肝是西医病名，中医文献中未见记载，但根据发病特点及临床表现可归属于“积聚”，“瘀证”，“胁痛”，“痰浊”，“痞满”等范畴 社会上普遍对脂肪肝有一定的错误认识： 1 、人们通常认为血脂高或体重超标就一定会患有脂肪肝，其实不然，只是高血脂和肥胖较容易引起脂肪肝 国内研究资料表明：高脂血症伴发脂肪肝的病例数明显高于血脂正常者，占 90.79 ％；超重肥胖脂肪肝患病率为为非超重人群的 3.98 倍，这与国内外文献报道一致 2 、许多人认为脂肪肝与内分泌疾病关系不大其实脂肪肝与内分泌代谢疾病，如糖尿病、内分泌失调性肥胖、甲亢、皮质醇增多等症密切相关尤具是糖尿病患者，其脂肪肝发病率可达 20 — 80 ％ 3 、脂肪肝一定是营养过剩造成的其实营养不良也可以引发脂肪肝由于蛋白质缺乏，而导致极低密度脂蛋白合成增多，这样造成肝转运甘油三酯发生障碍，脂肪在肝内堆积。

另外，如过度饥饿、药物中毒等引起肝功能障碍时，也会导致脂肪代谢失常而在肝脏积聚，从而引起脂肪肝 二、流行病学： 欧美等西方发达国家： 普通成人患病率： NAFLD ： 20-30% NASH ： 10-20% 肝硬化： 2-3% 肥胖症患者患病率 : NAFL ： 60-90%   NASH ： 20-25%  肝硬化： 2-8% 2 型糖尿病： NAFLD ： 28-55% 高脂血症患者： NAFLD ： 27-92% 亚洲国家：   NAFLD 增长迅速、低龄化发病趋势   中国（上海、广州、香港）：成人患病率在 15% 左右 北京脂肪肝发病率为 18.3 ％ 绍兴脂肪肝发病率为 9.58 ％ 江西脂肪肝发病率为 23.8 ％ （三） NAFLD 的危险因素包括：  1 、膳食结构：高脂肪高热量  2 、生活方式：多坐少动的  3 、IR ： HCV 、 HBV 肝脂肪变主要与 IR 和代谢紊乱有关  4 、代谢综合征组分：肥胖、高血压、血脂紊乱和 2 型糖尿病 三、自然转归 NAFL ：进展慢（随访 10-20 年），肝硬化发生率低（ 0.6-3% ） NASH ：随访 10-15 年、肝硬化发生率 15-25% 。

（一）病情进展危险因素： 年龄＞ 50 岁 肥胖（内脏性肥胖） 高血压 2 型糖尿病 ALT 增高、 AST 与 ALT 比值＞ 1 血小板计数减少 （二）肝脏脂肪变后果： 1 、肝解毒能力下降 2 、缺血 / 缺氧耐受性下降 3 、作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能 4 、其他慢性肝病并存 NAFL ，可促进肝硬化和肝细胞癌的发生 5 、降低丙型肝炎干扰素抗病毒的治疗应答 四、诊断标准 （一）临床诊断： 明确 NAFLD 的诊断需符合以下 3 项条件 1 、无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于 140g / 周（女性＜ 70g / 周） 2 、除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病 3 、肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 （二） 病理学诊断： 肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂肪变,伴或不伴有肝细胞气球样变小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化;儿童 NASH 汇管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重 (三) 影像学诊断 ： 规定具备以下 3 项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝： 1 、 肝脏近场回声弥漫性增强（ “ 明亮肝 ” ），回声强于肾脏。

2 、 肝内管道结构显示不清 3 、 肝脏远场回声逐渐衰减 （四）代谢综合征的诊断： （ 2005 年国际糖尿病联盟标准）   符合以下 5 项条件中 3 项者诊断为代谢综合征： 1 、 肥胖症：腰围＞ 90cm （男性）、＞ 80cm （女性）、和（或） BMI ＞ 25kg/m2 2 、 甘油三酯（ TG ）增高：血清 TG ≥ 1.7mmol/L 3 、 高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C ）降低： HDL-C ＜ 1.03 mmol/L （男性），＜ 1.29 mmol/L （女性） 4 、 血压增高：动脉血压≥ 130/85mmH 5 、 空腹血糖（ FPG ）增高： FPG ≥ 5.6 mmol/L 五、病情估计 1 、代谢危险因素（内脏型肥胖、 2 型糖尿病、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征、近期体质量增加或急剧下降）需评估心、脑、肾，建议：肝功能、上腹部超声1) 肥胖是非酒精性脂肪肝最常见和较肯定的危险因素中度肥胖者（超过标准体重 10% 以上） 75% 有非酒精性脂肪肝加拿大一组 351 例非酒精性人群的尸检资料提示，肥胖人中脂肪肝检出率（ 18.5% ）为瘦子中检出率（ 2.7% ）的 9 倍。

如将肥胖分为 0 级（超过标准体重 10% 以下）、 1 级（超过 10 ～ 39% ）腹部脂肪厚度 1 ～ 3cm ， 2 级（超过标准体重至少 40% ，腹部脂肪厚度﹥ 3cm ），结果提示脂肪肝发病率与肥胖程度明显相关过程测试NAFLD最常见的危险因素是（）窗体顶端A. 肥胖B. 糖尿病C. 高胆固醇血症D. 心理因素窗体底端A. 肥胖B. 糖尿病C. 高胆固醇血症D. 心理因素正确答案：D解析：肥胖是非酒精性脂肪肝最常见和较肯定的危险因素脂肪肝发病率与肥胖程度明显相关2) 非肥胖的糖尿病患者尸检中有 1/3 发现脂肪肝，有脂肪肝的患者大多数有糖耐量试验异常和胰岛素基础水平的升高，表明 2 型糖尿病也是引起脂肪肝独立的危险因素脂肪肝的发生与慢性胰岛素水平升高有关，而不是与高血糖症有关 (3) 脂肪肝患者中 TG 升高者达 60%-81% ，杭州报道单项 TG 升高者伴有脂肪肝的病例显著高于 TG 水平正常者（ P ﹤ 0.01 ）我们调查， Logistic 多因素分析结果显示，高胆固醇和高 TG 血症均是脂肪肝的危险因素 (4) 随着经济的发展，我国居民食物结构和营养组成发生了明显的变化，表现为粮食消耗量呈下降趋势，动物性食物成倍增长，导致人体热量和营养素的摄入明显增加，但来自碳水化合物的能量下降，来自脂肪的能量上升，蛋白质变化不大。

值得一提的是，上海市居民脂肪提供的热量已由 1959 年的 9% 上升到 1992 年的 27.9% ，已接近 30% 的上限，其中城市居民已超过 31.2% ，高于全国城市平均数（ 25% ），亦高于日本（ 24% ），结果导致热量摄入过剩进一步调查发现，膳食结构与脂肪肝密切相关，家庭人均月收入高、喜荤食是脂肪肝的危险因素，而主食碳水化合物（米饭、面条）的多少与脂肪肝发生无密切关系因过多食用高脂肪食物，会使肝脏承受更大的负担 此外，现代人生活节奏快、社会压力大、精神紧张，心情不愉快等因素也是容易诱发脂肪肝的重要因素 2、无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和（或）影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者建议： （1）查明病史明确损伤肝脏因素、寻找潜在的代谢因素2）采集近期体质量 / 腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史以及糖尿病和冠心病家族史外 （3）常规检查项目包括：  1 ）人体学指标：身高、体质量、腰围、动脉血压  2 ）全血细胞计数  3 ）血清酶学指标： ALT 、 AST 、 GGT 和碱性磷酸酶  4 ） HBsAg （阳性者检测 HBVDNA ）、抗 -HCV （阳性者检测 HCVRNA ）、抗核抗体。

 5 ） TG 、 HDL-C 、低密度脂蛋白 - 胆固醇  6 ） FPG 、糖化血红蛋白（如果 FPG ≥ 5.6 mmol/L 且无糖尿病史者则做口服 75g 葡萄糖耐量试验 OGTT 3 、临床诊断的 NAFLD 患者： （ 1 ）根据 FPG 和胰岛素计算稳态模型评估 IR 指数（ HOMA-IR ），根据 OGTT 判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性 （ 2 ）全血黏度、超敏 C- 反应蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等检测代谢综合征有关组分 （ 3 ）血清总胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间反映肝脏贮备功能，疑似肝硬化的患者性胃镜筛查食管 - 胃静脉曲张并检测甲胎蛋白筛查肝癌 （ 4 ）颈部血管彩色多普勒超声检测动脉 （ 5 ）肝脏超声检查结论不清，特别是不能除外恶性肿瘤时，做 CT 和磁共振检查 （ 6 ）有无铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症等 （ 7 ）肝活检至今仍是区分 NAFL 与 NASH 以及判断 NAFLD 分级和分期的惟一方法，但是 NAFLD 的临床诊断通常无需肝活检证实 六、治疗对策 脂肪肝的防治重要的是寻找并去除病因和诱因，积极控制肥胖、2 型糖尿病和高脂血症及相关的代谢综合征。

由于代谢综合征极易并发动脉粥样硬化性心脑血管疾病，而这些疾病的防治往往比脂肪肝本身的治疗更重要，所以治疗脂肪肝应有整体的观念，去除导致脂肪肝的毒物的继续毒害，加强原发基础疾病及其合并症的治疗随着原发病的控制及引发脂肪肝毒物的去除，脂肪肝常可自行缓解首要目标： 改善 IR 、防止代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间次要目标： 减少肝脏脂肪沉积，避免因 “ 二次打击 ” 而导致 NASH 和肝功能失代偿， NASH 患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生 具体措施： 1. 健康宣传教育，改变生活方式： 戒除劣习，合理膳食，合理运动，心情健康需戒除的劣习包括：集中进餐，快速进餐，过量进餐，夜间加餐 （ 1 ）推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入减少 2092-4184kJ(500-1000 千卡 ) （ 2 ）改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量多吃富含高蛋白，高维生素的食物，少吃脂肪类食品，保持低热量饮食肥胖病人在积极保肝治疗的同时，重点是要控制饮食，降低体重但要避免过度节食导致体重下降速度过快。

因为由此极易引起体重反跳和肝阻组织炎症及纤维化程度加剧重点是 合理膳食，碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取的比例适当注意补充膳食纤维一日三餐定量、定时烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主 （ 3 ）合理运动 运动锻炼对于减肥的作用是有限的，仅仅是饮食疗法的一种辅助措施，但是有氧运动可以改善胰岛素抵抗，降低血脂和转氨酶的水平，对于控制体重，改善体重指数，维持减肥的效果具有积极明显的作用 中等量有氧运动， 在医生的指导下进行适当的锻炼，锻炼强度以心率为准 20-30 岁者要求达到 130 次 / 分， 40-50 岁者为 120 次 / 分， 60-70 岁者为 110 次 / 分，每次持续 10-30 分钟， 每周 4 次以上，累计锻炼时间至少 150min 2 、控制体质量，减少腰围： （ 1 ）药物干预： 肥胖患者改变生活方式 6-12 月体质量＜ 5% ，谨慎使用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等。