气管内插管教案.docx

住院医师规范化师资培训教学教案首 页授课章节：气管内插管师资培训方向：麻醉科使用教材：《临床麻醉学》第3版，人民卫生出版社，主编：郭曲练，姚尚龙编写时间：11月学时：1学时教 学 要 求掌握内容1.插管前的检查和估计 2.气管内插管用品的准备 3.气管内插管的适应症和禁忌症 4.气管导管型号的选择 5.经口气管内插管6.导管插入气管的确认 熟悉内容插管前的麻醉理解内容插管前的麻醉教学重点1.插管前的检查和估计 2.气管内插管用品的准备 3.气管内插管的适应症和禁忌症 4.气管导管型号的选择 5.经口气管内插管6.导管插入气管的确认教学难点经口气管内插管教学措施与手段1. 结合PPT进行讲述；2. 在模拟人上进行演示；3.在患者身上进行示教教学内容与组织安排1.插管前的检查和估计 10分钟2.气管内插管用品的准备 5分钟3.气管内插管的适应症和禁忌症 10分钟4.气管导管型号的选择 2分钟5. 插管前的麻醉 3分钟6.经口气管内插管 15分钟7.导管插入气管的确认 5分钟依托病例患者女性，56岁,ASAⅠ级，体重68kg，诊断为结节性甲状腺肿合并肿瘤，拟在全麻插管下行甲状腺次全切除术，入室后监护无异常，吸氧，采用迅速顺序诱导，经口插入7.0#加强型气管导管，过程顺利，麻醉过程平稳，手术顺利，术后拔管送PACU。

1、 此患者术前访视着重点？2、 插管时应注意哪些方面？3、 此患者可采用的气管插管措施有哪些？4、 如何判断气管导管位置？续 页学生特点分析1.学生构成：汉族学生与少数民族学生（双语）人数比例约为8:12.知识构造：大多数同窗具有良好的麻醉生理麻醉解剖学知识；但缺少临床经验，没有直观感受3.学习能力：学生基本为大学本科学生，学习能力较强，但学习动力局限性4.学习态度：从前期课程教师处理解本班学生大部分学生专业思想牢固，学习态度较好 教学提纲一、插管前的检查和估计 二、气管内插管用品的准备三、气管内插管的适应症和禁忌症四、气管导管型号的选择 五、插管前的麻醉六、经口气管内插管 七、导管插入气管的确认教学内容 气管插管围术期病人呼吸管理是麻醉医师的重要职责，建立畅通的气道是呼吸功能管理的核心为达到上述目的，需要在气道内根据集体状况置入不同类型的通气道（airway）,涉及口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩通气道、气管导管等其中以气管插管最为常用，也是麻醉科最基本的治疗和急救手段之一，是麻醉医师必须掌握的重要基本技能之一 第一节 插管前的准备一、插管前的检查和估计 插管前常规进行有关检查，从而决定插管的途径、导管的型号、适于插管的麻醉措施以及与否存在插管困难等。

（一）复习病史 过去的麻醉史有无插管困难，有无颈椎骨折、下颌外伤、类风湿关节炎等病史二）一般检查 颈短粗、下颌小而内收、张口度不不小于3cm、上门齿外露过多和过度肥胖都提示有插管困难的也许颈部异常隆起、气管偏移、疤痕的报告均有也许影响插管无牙病人在应用面罩时，也许密闭不严，给加压给氧带来困难板书，多种病人的图片）（三）特殊检查 1、甲颏距离：让病人头后仰，测量甲状软骨上切迹到下颏尖端的距离该距离正常 6cm以上，如不不小于 6cm，插管也许会遇到困难 2、下颌前伸的能力：下颌前伸的幅度可作为判断下颌骨活动性的原则如果病人的下门齿前伸能超过上门齿，一般不会导致插管困难；如果病人前伸下颌时，上下门齿不能对齐，插管也许会遇到困难 3、头颈活动度：检查寰枕关节和颈椎活动度从上门齿到枕骨粗隆之间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为 165 度，后仰不小于 90 度如果后仰局限性 80 度，提示颈部活动受限，插管也许遇到困难，见于类风湿性关节炎、颈椎结核、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等4、Mallampntis 实验：是当今最常用的判断咽部暴露限度的分级措施评估措施：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不规定发音，反复两次观测以免假阳性或假阴性。

观测咽部构造，即悬雍垂、咽腭弓、软腭根据观测的状况分为四级：Ⅰ级可见软腭、悬雍垂、咽腭弓；Ⅱ级悬雍垂被舌面遮盖，仅见软腭、咽腭弓；Ⅲ级只能看到软腭；Ⅳ级只能看见硬腭Ⅲ、Ⅳ级提示插管困难重点） 5、喉镜暴露分级：Cormack-lehane 分级最为常用该分级将喉镜暴露下所能见到的喉部构造状况分为四级：Ⅰ级能完全暴露声门；Ⅱ级能看到杓状软骨（声门入口后壁）和后半部分声门；Ⅲ级仅能看到会厌；Ⅳ看不到会厌Ⅰ、Ⅱ级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增长，Ⅳ级插管困难重点） 6、X 线检查：仅用于怀疑有气管移位以及有颈部症状者可发现气管与否移位及限度、颈椎退行性变化颈椎半脱位等二、气管内插管用品的准备 插管前应准备的基本设备有： 1、给氧及通气装置 2、面罩（合适大小）、口咽通气道、鼻咽通气道 3、气管内导管（合适大小） 4、管芯 5、麻醉药及肌松药 6、吸引装置及吸引管 7、插管钳 8、喉镜及合适的喉镜片 9、听诊器 10、脉搏血氧饱和度监护仪有条件的科室应备有喉罩、特殊喉镜和特殊气管导管、纤维光导气管镜、紧急气道通气的器具、呼末二氧化碳监护仪（补充简介）等 设问：动脉血二氧化碳分压和和呼末二氧化碳分压的区别？三、插管前的麻醉 除了呼吸、心跳骤停者不需要麻醉即可进行气管内插管外，一般需要有良好的麻醉让病人舒服、安全地耐受气管插管，减轻心血管反映。

最常用的是静脉全麻辅以肌松药诱导迅速插管，但对预测插管有困难、饱胃、有窒息危险的病人采用苏醒表面麻醉 （一）迅速静脉诱导麻醉及预充氧1.预充氧 在病人意识消失和呼吸肌麻痹之前几分钟内持续吸入纯氧，从而延长从呼吸停止到低氧血症的时间，称为“预充氧”，又称“给氧去氮”在病人呼吸暂停期间给麻醉医师建立气道和恢复有效通气提供了时间预充氧的措施：氧流量不小于6L/min，用尽量密闭的面罩吸氧，安静呼吸时间不小于 3～5 分钟或持续 4 次以上的深呼吸 2.全麻诱导 早年普遍使用静注硫喷妥钠和琥珀胆碱诱导，目前多数使用丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑或大剂量的芬太尼替代硫喷妥钠，肌松药重要使用短效非去极化肌松药三）插管时心血管反射的避免 呼吸道操作，特别是放置喉镜及气管内插管，可引起强烈的心血管反映婴幼儿重要体现为心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛、成人重要体现为高血压、心动过速和颅内压增高，有些会导致心肌缺血、脑血管或积极脉血管破裂避免措施： 1、加深麻醉 芬太尼可有效削弱刺激引起的血流动力学反映；依托咪酯可以提供足够深的麻醉，有效克制插管的心血管反映而不会产生明显低血压 2、静脉给与利多卡因 静脉给与 1.5mg/kg 利多卡因。

3、表面麻醉及神经阻滞4、血管活性药物的运用 涉及硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔、艾司洛尔和可乐定等 设问：喉痉挛的临床体现和解决措施？第二节 气管内插管一、气管内插管的适应症和禁忌症 （一）适应症 1、需要保障上呼吸道开放的手术，如头颈部手术、俯卧位或坐位手术、呼吸道畸形病人 2、避免胃内容物误吸，如腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃全麻病人设问：气管插管反流误吸的避免措施？3、需要长时间正压通气，如开胸手术、需用肌松药的病人、呼吸功能衰竭的病人 4、需要反复吸除气管内分泌物，如湿肺全麻手术 5、某些特殊的麻醉，如并用降温术、控制性降压等 （二）禁忌症 1、绝对禁忌：喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿 2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者禁忌迅速诱导插管；积极脉瘤压迫气管者；合并出血性疾病（如血友病）；鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者禁忌经鼻插管 二、气管导管型号的选择 气管导管按内径（ID，mm）编号，准备时除按原则准备外，还应准备一根小一号的备用 1、成人 女性一般用 ID7.0～8.0，插入约21cm的长度男性一般用ID7.5～8.5，插入约22cm的长度经鼻插管一般用 ID6.5～7.0，应比经口插管的原则长度增长 3cm。

如有气道狭窄，需经 X 线片测量气管狭窄内径，减去 1.5cm 即相称于导管外径，依次准备2根稍小号的导管 2、小朋友 不小于 1 岁的小儿可按照下列公式计算所需气管导管的内径和插入深度： 导管号（ID）=年龄（岁）/4+4 导管插入的长度（到门齿，cm）=年龄（岁）/2+12 小儿个体差别较大，还应准备大一号和小一号的导管5 岁如下的小儿一般不用带套囊的气管导管，如用带套囊的气管导管则用小一号的导管 三、经口气管内插管（一）预充氧在予以麻醉药的同步，预充氧 3～5 分钟 （二）病人的体位 患者平卧，头垫高 10cm，麻醉者右手推患者的前额，使头在枕寰关节处尽量仰伸（嗅花位），口尽量张开 （三）喉镜的置入和声门的窥视 左手持喉镜，自病人的右侧口角置入，轻柔地将舌体推左侧，再把喉镜片移至正中，先看到悬雍垂，然后沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部，即可见会厌如为直喉镜片应挑起会厌，沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门如采用弯喉镜片，见会厌后，将弯喉镜片远端伸人舌根和会厌面间的会厌谷，再上提喉镜即可显露声门板书+视频演示）（气管插管的措施非常重要） （四）气管导管的插入 显露声门后，右手以持笔式持导管对准声门，轻柔插入气管内，直到套囊全进入声门，再置入2cm。

五）导管插入气管的确认 （六）气管导管的固定 放置牙垫，固定导管 四、导管插入气管的确认 （一）导管插入气管的间接征象 1、双肺呼吸音对称；（重点） 2、胃内无气流音； 3、胃无充气膨胀； 4、胸有呼吸起伏； 5、吸气时肋间隙饱满； 6、自主呼出较大的潮气量； 7、呼气时导管壁浮现雾气，吸气时雾气消失； 8、按压胸廓时能从气管导管听到气流排出； 9、自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏； 10、脉搏血氧饱和度良好 设问：气管导管误入食道的判断措施？（二）导管插入气管的直接征象 1、明视导管在声带之间； 2、纤维气管镜视气管环及气管隆突；3、二氧化碳呼吸波；（板书）4、气管批示球迅速膨胀小结围术期病人呼吸管理是麻醉医师的重要职责，建立畅通的气道是呼吸功能管理的核心插管前的准备：插管前常规进行有关检查，从而决定插管的途径、导管的型号、适于插管的麻醉措施以及与否存在插管困难等 气管内插管用品的准备：面罩（合适大小）、口咽通气道、鼻咽通气道 气管内导管（合适大小）、听诊器、脉搏血氧饱和度监护仪等除了呼吸、心跳骤停者不需要麻醉即可进行气管内插管外，一般需要有良好的麻醉让病人舒服、安全地耐受气管插管，减轻心血管反映。

最常用的是静脉全麻辅以肌松药诱导迅速插管，但对预测插管有困难、饱胃、有窒息危险的病人采用苏醒表面麻醉 气管导管型号的选择 ：成人女性一般用 ID7.0～8.0，插入约21cm的长度男性一般用ID7.5～8.5，插入约22cm的长度导管插入气管的确认 ：双肺呼吸音对称；呼气时导管壁浮现雾气，吸气时雾气消失；二氧化碳呼吸波等 案例患者男，52岁，因“声嘶”，诊断左侧声带息肉入院。