腹诊方法与经方应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,腹诊方法与经方应用,,北京市中西医结合医院 心内科,,王宁元,第一部分 腹诊概念及源流简介,,第二部分 腹诊方法,,第三部分 腹诊（象）辨证举例,,第一部分 腹诊概念及源流简介,,,,,,腹诊，即腹部的触（切）诊通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应，以判断虚实和决定病型从目前一般意义上来讲，腹诊指的是日本汉方医学的腹诊方法腹诊的源流是《内经》、《难经》和《伤寒杂病论》，汉方医学家通过对经典中对腹部征候记述的领会，经过临床实践探索，于江户时代发掘、形成了腹诊的理论与实践方法，直至今日，仍是汉方医学常用诊法，其重要性甚至超过脉诊同时，也可以是一种治疗手段难经派腹诊：以,《,内经,》,、,《,难经,》,理论与,,方法为依据和基础伤寒派腹诊：以,《,伤寒杂病论,》,理论与方法,,为依据和基础折衷派腹诊：综合借用难经派、伤寒派腹诊,,学术目前以,伤寒派腹诊,为主流汉方医学腹诊流派：,按脉动静，循,尺,滑涩《,素问,·,方盛衰论,》,,,审其,尺,之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣《,灵枢,·,论疾诊尺篇,》,,,肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。

……,,心之积《,难经,·,五十六难,》,,,消息诊看，料度脏腑 《伤寒论·平脉法第二》,腹诊的依据与意义：,心下部位：,,心下濡,,心下痞,,心下痞，按之濡,,心下痞硬,,心下痞坚,,心下痞鞕而满,,心下续坚满,,按之心下满痛,,心下满微痛,,心下满而鞕痛,,正在心下，按之则痛,,心下痞鞕满，引胁下痛,,心下痛，按之石硬,,从心下至少腹鞕满而痛不可近,,心下支结,,心下悸,《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述,胸胁部位:,,胸胁苦满,,胸胁逆满,,胸胁支满,,胸胁烦满,,胸胁下满,,胸胁满微结,,胸下结鞕,,胁下痞鞕,,胁下鞕满,,胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋,《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述,腹、少腹、脐下等部位：,,,腹濡,,腹满,,腹微满,,腹胀满,,腹满痛,,腹中痛,,腹中急痛,,苦里急,,虚劳里急,,少腹满,,少腹硬,,少腹当硬满,,膀胱急，少腹满,,少腹满如敦状,,内拘急,,少腹拘急,,腹皮急，按之濡,,少腹里急，腹满,,少腹急结,,少腹坚痛,,少腹肿痞，按之即痛如淋,,少腹中急摩痛引腰背,,脐下悸,,脐下有悸,《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述,如果从腹诊角度来考察，上述腹证的一部,,分属于患者,自觉,，但更多更重要的是医者诊察,,的,他觉,，或者是,自他共觉,（援引自龙野一雄著,,《汉方入门讲座》）。

其中包括性质、形状、程度、范围等丰富,,的内容，每一个描述用语均呈现出具有特点的,,一种“,腹象,”，几乎不能互相代替使用并且,,，显然，这些腹诊证候也不能用概念定义的方,,式来表示，只能在,描述,中把握特征、形成“腹,,象”，以“触联”证治的对应与联系第二部分 腹诊方法,,（寺泽捷年,《,和汉诊疗学,》,中的腹诊方法）,因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所以需要让患者平卧在检查床上，,双腿伸直放松,，将两上肢置于躯干的两侧一、腹诊的一般注意事项,检查者立于患者的右侧检查者在检查前应把手充分暖热，以平静的心情、谦和的态度来采集所见征候，这一点值得重视还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中于自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些轻松的话题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查1,，腹壁的色调、营养状态,,,,皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意味着气血的量保持得良好若色调苍白者表明寒的状态或提示血虚若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀血、血虚等二、外形的观察,,,触诊之前进行腹部的望诊2,，肋弓角,,,,以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋弓角若为锐角（,120,度以下）者，多是自幼先天脾胃虚弱，即有气虚倾向。

相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实此为一般倾向，仅限于参考3,，腹壁的形状,腹部的形状分为腹部较胸部,,,膨隆,,平坦,,凹陷,,,三大类型,腹部,膨隆,的场合，表示,:,,,半表半里,,气血充实,,腹部气滞,,腹部水滞,在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应证病例，常用腹部膨隆型在分消汤（少阳病期、虚证）的适应证病例，有腹部气滞、水滞，腹部膨隆者为其典型在防己黄芪汤（太阴病期、虚证）的适应证病例，有肥胖倾向者，多属于腹部膨隆型此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张性外观腹部,陷凹,者，提示,:,,,半表半里,,内里气血虚衰,在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例，多数腹部呈轻度陷凹小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者多见腹部凹陷进行上述外形观察后，接下来便是腹部触诊对,,腹壁出汗情况、,,皮肤温、,,整体紧张度、,,局部紧张度、,,腹部大动脉搏动情况（脐下悸动）、,,局部抵抗和压痛、,,心窝部拍水音（胃部振水音）,,,,等从整体至局部进行观察三、腹诊的方法,寺泽捷年,《,和汉诊疗学,》,,中使用的腹部划分、,,局部名称,心下,胸胁,胸胁,胁下,胁下,脐上,脐旁,脐旁,小腹,1，腹壁汗出,将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。

稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂的适应证的患者多见此种汗出发粘的汗液多为里热所致麻杏甘石汤、白虎汤、大承气汤等适应证的患者多见此种汗出2，,腹壁的皮肤温,腹壁皮肤有无汗出，有时也会与穿衣多少有关，但若将手掌置于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常人参汤和吴茱萸汤等方剂用于太阴病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见当归芍药散和薏苡附子败酱散等方剂适用于太阴病期瘀血型病例，在这些病例中，亦多见脐旁部和回盲部处皮温低下者使用金匮肾气丸和济生肾气丸的病例中，有时出现脐下部皮肤温低下同时伴有小腹不仁3，肠蠕动亢进的有无,在适宜于大建中汤的病例中，有时通过菲薄的腹壁可以看见消化道咕噜咕噜地蠕动将手掌稍置于腹壁上时，可以感到消化道内气体的活动及伴随的蠕动亢进出现此种症候的,场合,，则提示于少阳病期使用半夏泻心汤，太阴病期使用大建中汤等4，胃肠气体的多少,通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少结肠的肝区部和脾区部气体多的场合，多为柴胡疏肝汤、疏肝汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证确认小肠气体多的场合，宜于使用半夏泻心汤、甘草泻心汤等泻心汤类方剂的病例也多见。

可参考腹部X线平片所见5，腹力（腹壁紧张度）,通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度,,,,,,明显充实,者为,5/5,,,中等程度,者为,3/5,,,明显软弱,者为,1/5,,介于它们之间者为,4/5,、,2/5,腹满,6，腹直肌的紧张度,使用2、3、4三指，从腹直肌肋弓付着部到耻骨联合部，依次按压，诊察整个腹直肌的紧张度诊察腹直肌的紧张状态方法：,,,,,,,,腹直肌紧张度的异常有数种类型，在有些场合，腹直肌紧张度的某种类型明显地提示某种特定的方剂全腹直肌紧张，提示芍药甘草汤、 桂枝汤、 桂枝加芍药汤 、小建中汤下腹部腹直肌紧张，提示金匮肾气丸、六味地黄丸7，心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛）,诊察方法：,,使用2、3、4三指，从胸,,骨剑突的下部至脐部，连续按,,压正中部位，观察有无抵抗和,,硬结，询问患者有无压痛心下部的抵抗、压痛称为心下痞鞕在心下痞硬的范畴里，有些具有所在部位和分布的特征，据此又有一些特殊的名称,,,,痃癖,,心下支结,,心下硬（鞕）,,,,即使仰卧位时没有发现明显的心下痞硬，但直立时仍有压痛，此为典型的痃癖此时的疼痛多表现为沿左肩胛骨的内缘出现，该证候提示使用延年半夏汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等方剂。

痃癖：,,,在患者直立状态下，用三指按压心下部，如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃癖心下支结：,,在脐和右乳头之间连线与右侧,,腹直肌的交点附近所出现的肌肉挛,,缩和压痛称为心下支结此证候提示使用良枳汤、柴胡桂枝汤等方剂心下硬（鞕）： 心窝部腹壁出现的不伴有压痛的局部肌紧张亢进，称为心下硬可在半夏泻心汤、人参汤适应证中经常见到心下硬而特别范围广泛者称为心下痞坚，提示使用茯苓杏仁甘草汤、木防己汤治疗有时胸骨剑突和脐之间的中间部为中心，出现如网球大小范围的抵抗，系提示使用桂姜枣草黄辛附汤的症候8，胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）,胸胁苦满：,左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛称为胸胁苦满由自觉要素和他觉所见形成此症候是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，在实证表现显著，虚证表现轻微大柴胡汤适应证的病态最为显著，,,,小柴胡汤适应证为中等程度，,,,柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度方剂： 大柴胡汤 柴胡加龙牡汤 四逆散 小柴胡汤 柴胡桂枝汤 柴胡桂枝干姜汤,,,胸胁苦满： 显著 较显著 中等 中等 中等 轻微,,,腹直肌挛急： 无 无 显著 无 中等 无,,,脐上悸动： 无 有 无 无 无 有,,,腹力： 充实 中等度～实 中等度 中等度 中等度～软 软,少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、,,腹直肌挛急典型类型,9，脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）,脐上悸动：,,,用手掌或手指，轻置于脐上正中线上或者正中线略偏左，可触及到腹主动脉的搏动，称为脐上悸动。

★,★,★,★,有时在腹壁软弱的患者通过望诊即可看到腹主动脉的搏动因为所有的人都有腹主动脉，所以容易被理解成所有患者都应该有脐上悸症候，其实并非如此，用指头轻轻置于腹壁即可触及搏动的患者仍为少数该症候出现的机理尚不清楚脐上悸动，被认为是一种与气逆兼水滞病态密切相关的症候脐上悸动,高频率出现,的场合：见于治疗气逆方剂适应证，,,如 苓桂术甘汤,,苓桂甘枣汤,,良枳汤,,桂枝加龙骨牡蛎汤 等,,,脐上悸动,一般频率出现,的场合：,,如 柴胡桂枝干姜汤、,,柴胡加龙骨牡蛎汤、,,加味逍遥散,,等适应证,10，胃部振水音（心窝部拍水音）,胃部振水音：,,胸骨剑突和脐的中间部，或者脐周腹壁，,,用手指端轻轻叩击时听到水晃动的声音，称为,,胃部振水音（心窝部拍水音）有研究表明，这是在低紧张度的胃壁、胃腔内，空气、胃液或十二指肠液并存状态下出现症候胃部振水音是一种表示心下部有水滞的症候胃部振水音,高频率出现,的场合：,,六君子汤,,苓桂术甘汤,,二陈汤,,茯苓饮,,等适应证,,,胃部振水音,较常出现,的场合：,,加味逍遥散,,人参汤,,半夏泻心汤,,等适应证,11， 小腹不仁,小腹不仁：,,,小腹是指腹部脐以,,下的领域，不仁是指内,,里不充实，也就是说，,,该部位的腹壁紧张程度,,与其他部位相比，较为,,软弱，常常伴有表面知,,觉低下的状态。

此症候意味着五脏中,肾之机能的虚衰,状态提示该病证适于金匮肾气丸、六味地黄丸、济生肾气丸等方剂治疗小腹拘急：,,腹直肌在耻骨联合附着部附近出现,,的异常紧张称为小腹拘急该症候与小腹不仁相同，也表示肾虚常伴有小腹不仁该症候也意味着,肾的虚衰,脐上方也会出现类似条索状物，意味着,脾的虚衰,正中芯：,,小腹正中可触及的竖状（纵向）条索,,状物抵抗12，脐旁部抵抗、压痛,这种压痛有时会出现在正中线的脐下部（脐下部压痛、抵抗）这些均为提示瘀血病态存在的重要体征之一多见于左侧出现，但是如瘀血诊断标准所示，右侧出现该体征时与瘀血状态关联的特异性较高在桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等方剂适应证患者中，几乎全部可见到该体征脐的斜外方约,2,横指处与腹直肌交叉点上可触及肌肉的硬结，若用指端向脊柱方向按压此部位，患者会有放射性剧痛，称为脐旁部抵抗、压痛13，回盲部抵抗、压痛,此为提示瘀血病态存在的重要症候之一即使在活血化瘀方剂中，该症候也强烈地提示大黄牡丹汤、肠痈汤、薏苡附子败酱散的适应证用手指轻轻触诊回盲部时触及到的腹壁肌硬结，以及按压此处时出现放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛14，乙状结肠部抵抗·压痛,此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。

即使在活血化瘀方剂中，该症候也特异性地提示桃核承气汤、芎归胶艾汤适应证用手指轻轻触诊左下腹部的乙状结肠部时可触及腹壁肌硬结，以及按搓该部位的乙状结肠部时出现的放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛15， 腹股沟部抵抗、压痛,,此症候被认为是当归四逆加吴茱萸生姜汤适应证的体征之一有人认为腹股沟部的腹股沟韧带出现压痛时，提示四物汤及其加减方的适应证有时用手指按压腹股沟处的髂前上棘部时会出现疼痛脐旁、,,左右小腹、脐下部位,,抵抗、,,压痛,第三部分,,,腹诊（象）辨证病案举例,心下痞鞕,,,王○○，男，72岁，入院时间，○○年2月13日，立春主诉：喘促，喀黄粘痰，纳差其他证象：神识清，神情差，形体瘦，面容正常，略潮红痰粘难喀，口干，嗳气，,,无明显脘腹胀满，眠可，平素乏力，畏寒，易出汗，腰骶部出凉汗， 二,,便正常舌象：质红，苔黄厚腻脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，可触及,心下痞硬，从心下至脐上,,呈覆铲状，边缘较清晰，抵抗强,，无压痛，未触及胸胁苦满，可触及腹直肌拘,,挛，无脐下及下腹按之疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，未触及正中芯腹诊辨证：柴胡桂枝干姜汤证，半夏泻心汤证。

药物：柴胡10g 桂枝12g 干姜10g 天花粉12g,,黄芩10g 黄连6g 煅牡蛎15g 清半夏10g,,党参15g 大枣10g 炙黄芪15g 茯苓30g,,炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g,,四付，颗粒剂，日一付，分两次服二诊，2月18日患者近二日便溏，日2-3次，疑与饮食有关诉喘促、喀黄痰、口中 粘腻感减,,轻，胸腹间通气感较前舒畅，食欲略增，嗳气减轻，仍口干，乏力，畏寒，易出汗舌象：质红，苔厚腻，黄转白脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱腹象：,可触及心下痞硬，但从心下至脐上覆铲状痞硬明显减轻，边缘变模糊，抵抗强，无压痛,,,，余同前治疗：前方调整剂量，继服药物：柴胡10g 桂枝10g 干姜10g 天花粉12g,,黄芩6g 黄连3g 煅牡蛎15g 清半夏6g,,党参12g 大枣10g 炙黄芪12g 茯苓30g,,炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g,,七付，颗粒剂，日一付，分两次服三诊、四诊，略,,,五诊，3月11日患者情绪良好，口中粘腻感消失，有时口干，食欲正常，偶有嗳气，软便，仍,,日2-3次，无不适感。

仍诉乏力，畏寒，腰骶部出凉汗不适舌象：质暗红，苔薄黄，有剥脱脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱腹象：,心下痞满消失，弹力正常，无抵抗感，无压痛，两侧腹直肌拘挛基本消失治疗：前方加煅龙骨，继服药物：柴胡12g 桂枝6g 干姜3g 天花粉12g,,黄芩6g 黄连3g 煅牡蛎12g 清半夏6g,,党参15g 大枣6g 炙黄芪15g 茯苓15g,,炒白术15g 焦三仙30g 枳壳10g 陈皮12g,,煅龙骨15g 炙甘草6g,,七付，颗粒剂，日一付，分两次服附：,,,西医诊断：冠心病,,心律失常---完全性左束支传导阻滞,,偶发室性期前收缩,,心功能Ⅲ级,,慢性支气管炎并感染,,阻塞性肺气肿,,3级高血压（很高危）,,抑郁焦虑状态,,颈动脉动脉硬化,,双下肢动脉硬化,,前列腺增生,,胆囊结石,,西医治疗：左氧氟沙星注射液，多索茶碱注射液，盐酸氨溴索注射液，托拉塞米,,注射液，托拉塞米胶囊，螺内酯片，单硝酸异山梨酯缓释片，阿司匹,,林肠溶片，盐酸贝那普利，富马酸比索洛尔，辛伐他汀，舍曲林、奥,,沙西泮，曲美他嗪。

腹部膨满,,,王○○，男，67岁，入院时间，○○年2月12日，立春主诉：胸闷，心悸，憋气其他证象：神识清，显疲惫，形体瘦，面色晄白，口唇淡暗，言语主动有力,,,轻微亢奋无明显寒热感，无乏力，无汗出，眠可，食欲一般，嗳气，无,,脘腹胀满，大便平素正常，近日未排便，小便正常舌象：质红，可见少许散在瘀点，少苔，略干燥脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦右中取弦，沉取滑，重按无力腹象：,全腹部膨隆，胀满，绷紧,，肋弓角呈钝角，,腹力5/5，抵抗强，弹力差,,，无压痛，未触及腹直肌拘挛，无振水音，无脐旁及下腹按之疼痛，,,未触及小腹不仁及正中芯腹诊辨证：柴胡桂枝干姜汤证药物：柴胡10g 桂枝10g 干姜10g 天花粉12g,,黄芩10g 煅牡蛎15g 枳实10g 厚朴10g,,炙甘草6g,,四付，颗粒剂，日一付，分两次服二诊，2月18日服上药无不适，诉有时胸闷，大便排出，余证同前舌象：质红，可见少许散在瘀点，少苔，略干燥脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦右中取弦，沉取滑，重按无力腹象：全腹部膨隆及胀满绷紧,明显减轻,，腹力,4/5,，抵抗略强，无压痛治疗：前方加党参、麦冬、赤芍。

柴胡12g 桂枝12g 干姜10g 天花粉15g,,黄芩10g 煅牡蛎30g 枳实10g 厚朴10g,,党参12g 麦冬15g 赤芍10g 炙甘草10g,,七付，颗粒剂，日一付，分两次服三诊，2月25日近日未出现胸闷、心悸、憋气，余无不适主诉舌象：质红，可见少许散在瘀点，苔转薄白，干燥消失脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦右中取弦，沉取滑，重按无力腹象：腹膨隆，胀满绷紧,消失,，腹力,3/5,，,无明显抵抗,，弹力可，无压痛治疗：要求出院，未继续治疗附：,,,西医诊断：冠心病,,心律失常---Ⅰ度房室传导阻滞,,心功能Ⅲ级,,肺部感染,,脑梗塞,,低高密度脂蛋白胆固醇血症,,高同型半胱氨酸血症,,颈动脉动脉硬化,,双下肢动脉硬化,,西医治疗：哌拉西林舒巴坦钠注射液，托拉塞米胶囊，呋塞米片，呋塞,,米注射液，阿司匹林肠溶片，单硝酸异山梨酯缓释片，曲美,,他嗪片胸胁苦满,,,芦○○，女，66岁，入院时间，○○年12月24日，冬至主诉：发热，恶寒，汗出，心悸其他证象：神识清，神情焦虑，形体偏胖，面色偏潮红5天前开始出现发,,热等症状，两侧胁下胀满，有时疼痛，食欲一般，口干，平素便秘，小,,便正常。

舌象：舌暗，尖边红，苔黄厚腻脉象：左右沉弦滑略弱腹象：膨隆，略胀满，肋弓角呈钝角，腹力,4/5,，弹力可，未触及心下痞满，,,可触及,两侧胸胁苦满，右胁下按之疼痛,，未触及腹直肌拘挛，无按之,,疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，未触及正中芯腹诊辨证：桂枝汤证，大柴胡汤证药物：柴胡15g 黄芩15g 清半夏12g 枳实10g,,白芍15g 酒大黄6g 生姜15g 大枣10g,,桂枝15g 党参12g 炙甘草10g,,四付，颗粒剂，日一付，分两次服二诊，12月27日患者服上药无不适，已无发热、恶寒，便秘减轻，面色仍偏潮红，神情焦躁，仍,,诉心悸，汗出，两侧胁下胀满，有时疼痛，食欲一般，口干舌象：舌暗红，苔黄腻，厚减脉象：左右沉弦滑略弱腹象：膨隆，略胀满，腹力4/5，,可触,及,两侧胸胁苦满，右胁下按之疼痛,治疗：前方去桂枝，加麦冬、五味子、三七、红花、焦三仙，继服药物：柴胡15g 黄芩15g 清半夏12g 枳实10g,,白芍15g 酒大黄6g 生姜10g 大枣10g,,党参12g 麦冬15g 五味子10g 三七10g,,红花10g 焦三仙30g 炙甘草10g,,七付，颗粒剂，日一付，分两次服。

三诊，1月7日患者仍面色潮红，但心悸、烦热减轻，両胁胀满减轻，食欲增加，口干，仍便秘舌象：舌暗红，苔薄白脉象：左右沉弦滑略弱腹象：膨隆，略胀满，腹力4/5，,两侧胸胁苦满消失,，,右胁下按之疼痛消失,治疗：前方加厚朴，茯苓、桂枝，继服药物：柴胡15g 黄芩12g 清半夏12g 枳实12g,,白芍15g 酒大黄10g 生姜10g 大枣10g,,党参30g 麦冬30g 五味子15g 茯苓15g,,桂枝10g 三七6g 红花10g 厚朴12g,,焦三仙30g 炙甘草10g,,七付，颗粒剂，日一付，分两次服四诊，1月11日大便转正常，仍有面潮红、烦热，余正常舌脉同前，,腹象基本正常,治疗：出院，门诊复诊附：,,,西医诊断：扩张型心肌病,,心律失常---心房纤颤,,偶发室性期前收缩,,心功能Ⅲ级,,3级高血压（很高危）,,抑郁焦虑状态,,颈动脉动脉硬化,,双下肢动脉硬化,,高同型半胱氨酸血症,,双膝关节骨性关节病,,,西医治疗：托拉塞米胶囊，螺内酯片，地高辛片，华法林钠片左下腹按之疼痛，脐下正中芯,,,李○○，男，75岁，入院时间，○○年1月18日，大寒。

主诉：胸闷，心悸，便溏，日2-3次其他证象：神识清，神情可，形体偏胖，面色暗红，口唇暗约半年前始，便,,溏，日2-3次，治疗无效无乏力，无寒热感，眠差，纳可，小便正常舌象：淡暗红，苔薄白脉象：左右弦滑，尺弱腹象：膨满，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，未触及心下痞满，未触及两,,侧胸胁苦满，未触及左右腹直肌拘挛，无振水音，,左下腹按之明显疼痛,,，未触及小腹不仁，,可触及脐下正中芯,腹诊辨证：桂枝茯苓丸证药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g,,桃仁6g 炒白术30g 炙甘草6g,,四付，颗粒剂，日一付，分两次服二诊，1月25日服上药无不适胸闷、心悸减轻，,便溏明显减轻,，接近正常,,，日1次舌象：淡暗红，暗减，苔薄白脉象：左右弦滑，尺弱腹象：,左下腹按之疼痛明显减轻,，,可触及脐下正中芯,，余同前治疗：前方增加桃仁剂量，继服药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g,,桃仁10g 炒白术30g 炙甘草6g,,七付，颗粒剂，日一付，分两次服三诊，2月1日无胸闷心悸，纳差，食不知味，口干苦，,大便日2次，成形,。

舌象：齿痕，淡暗红，苔薄白脉象：左右弦滑略数，尺弱腹象：,左下腹按之轻微疼痛,，,可触及脐下正中芯，但较前减弱,，余同前治疗：前方增加加焦三仙，继服药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g,,桃仁10g 炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g,,七付，颗粒剂，日一付，分两次服四诊，2月8日食不知味减轻，仍口干苦，近日大便基本正常,,，昨日出现便秘舌象：齿痕，暗红，淡减，苔薄白脉象：左右弦滑，尺弱腹象：,左下腹按之轻微疼痛,，,可触及脐下正中芯，但较前减弱,,，余同前治疗：前方加党参黄芪，出院继服药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g,,桃仁10g 炒白术30g 焦三仙30g 党参15g,,黄芪15g 炙甘草6g,,十四付，颗粒剂，日一付，分两次服转归:该患者后又因胸闷不适再入院月余，始终大便正常，或,,日排便2、3次，均为软便附：,,,西医诊断：冠心病,,不稳定性心绞痛,,老年性心脏瓣膜病,,主动脉瓣狭窄,,心律失常---频发室性期前收缩,,偶发房性期前收缩,,心功能Ⅰ级,,3级高血压（很高危）,,高同型半胱氨酸血症,,2型糖尿病,,混合型高脂血症,,肺炎,,,西医治疗：阿司匹林肠溶片，氯吡格雷片，替米沙坦片，硝苯地平控释片，酒石,,酸美托洛尔，阿托伐他汀钙片，地尔硫卓片，阿昔莫司胶囊，阿卡波,,糖片，精蛋白生物和成人胰岛素注射液，劳拉西泮片。

腹部膨满，心下痞硬，胸胁苦满，腹直肌,,拘挛，下腹按之疼痛,,,,王○○，男，87岁，入院时间，○○年2月7日，小寒主诉：咳嗽，咯黄痰，喘息，发热其他证象：体温37.7℃，神识清，回答问题准确，神情萎顿，言语低微，形体瘦，面色偏萎黄色,,暗兼红，口唇暗红，左侧胫骨按之疼痛，左足背略浮肿现无明显其他不适主诉，眠可，纳,,可，口干，大便平素偏干燥，近日正常，小便正常舌象：舌体大，质暗红，可见散在瘀点，苔薄黄浊，略干燥脉象：左右弦细数,,腹象：,全腹部膨隆，胀满绷紧,，肋弓角呈钝角，,腹力5/5，抵抗强，弹力差,，,可触及心下痞硬，,,近脐部可触及鸡蛋大小卵圆形痞硬，,无压痛，可触及,两侧胸胁苦满，可触及腹直肌拘挛,，,,无压痛，无振水音，,左右下腹按之明显疼痛,，未触及小腹不仁，未触及正中芯腹诊辨证：四逆散证，半夏泻心汤证，桂枝茯苓丸药物：柴胡10g 炙甘草10g 枳实6g 赤芍6g,,桂枝6g 茯苓12g 桃仁6g 丹皮6g,,黄芩6g 黄连3g 清半夏10g 干姜6g,,党参12g 大枣10g,,四付，颗粒剂，日一付，分两次服。

二诊，2月11日服上药无不适，诉热解，口干减轻，无其他不适舌象：舌体大，质暗红，可见散在瘀点，苔薄黄浊，干燥消失脉象：左右弦细，数减腹象：,全腹膨隆及胀满绷紧程度明显减轻,，腹力4/5，抵抗减轻，弹力差，仍,可触及心下痞硬，近,,脐部鸡蛋大小卵圆形痞硬明显减轻,，无压痛，仍可触及,两侧胸胁苦满及腹直肌拘挛,，无压痛,,，,左右下腹仍按之明显疼痛,治疗：前方调整剂量，继服柴胡12g 炙甘草10g 枳实10g 赤芍10g,,桂枝10g 茯苓30g 桃仁10g 丹皮10g,,黄芩10g 黄连5g 清半夏10g 干姜10g,,党参15g 大枣10g,,七付，颗粒剂，日一付，分两次服三诊，2月18日仍诉口干，大便偏干燥，无其他不适舌象：舌体大减轻，质暗红，瘀点减轻，苔薄黄，浊减脉象：左右弦细略数腹象：全腹仍胀满，有抵抗，但,绷紧状态明显缓解，腹力4/5，弹力差，仍可触及轻微心下痞硬，,,近脐部鸡蛋大小卵圆形痞硬消失，仍可触及两侧胸胁苦满及腹直肌拘挛，,无压痛，,右下腹按,,之疼痛消失，左下腹仍按之疼痛，但程度减轻,治疗：前方调整剂量，加三七、红花，出院继服。

柴胡12g 炙甘草10g 枳实12g 赤芍12g,,桂枝12g 茯苓30g 桃仁10g 丹皮10g,,黄芩12g 黄连6g 清半夏12g 干姜10g,,党参30g 大枣10g 三七6g 红花10g,,七付，颗粒剂，日一付，分两次服附：,,,西医诊断：慢性支气管炎并感染,,慢性阻塞性肺气肿,,白细胞减少症,,冠心病,,陈旧下壁正后壁心肌梗死,,老年性心脏瓣膜病,,心功能Ⅰ级,,1级高血压（很高危）,,脑梗塞,,脑动脉硬化症,,前列腺增生症,,,西医治疗：哌拉西林舒巴坦钠注射液，氨溴索注射液，乙酰半胱氨酸胶囊，多索茶,,碱注射液，阿司匹林肠溶片，单硝酸异山梨酯缓释片，阿托伐他汀片，,,非那雄胺片脐上正中芯，脐下正中芯,,,汪○○，男，79岁，入院时间，○○年2月17日，雨水主诉：胸闷，心悸，气短，肢体活动不利，便秘其他证象：神识清，神情略抑郁萎顿，言语缓慢，形体胖，面容略晦浊左下肢活动,,不利，畏热，口干，欲冷饮，纳可，眠可，小便正常舌象：舌体略大，暗红，略嫩，苔薄白，略干燥脉象：左弦滑，沉取力减右沉滑，重按极弱腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力4/5，有抵抗感，弹力略差，未触及心下痞满，未,,触及胸胁苦满，可触及,两侧腹直肌拘挛，脐下部分明显,，无脐旁及下腹按之疼,,痛，无振水音，未触及小腹不仁，,脐下略偏左可触及如细铅笔状正中芯，较粗,,，长约2-3cm，质地较硬，,无压痛。

腹证辨证：柴胡桂枝干姜汤证，小承气汤证药物：柴胡12g 桂枝10g 干姜10g 天花粉30g,,黄芩12g 煅牡蛎30g 赤芍12g 党参15g,,三七6g 红花10g 枳实10g 厚朴10g,,酒大黄6g 炙甘草10g,,四付，颗粒剂，日一付，分两次服二诊，2月25日患者服上药无不适，病情无明显变化，仍诉胸闷，心悸，气短，肢体活动不利，,,便秘，畏热，口干，欲冷饮，余同前舌象：舌体略大，暗红，略嫩，苔薄白，略干燥脉象：左弦滑，沉取力减右沉滑，重按极弱腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力4/5，有抵抗感，弹力略减，未触及心下痞满，未触及胸胁苦,,满，可触及,两侧腹直肌拘挛，脐下部分明显,，无脐旁及下腹按之疼痛，无振水音，未触及小,,腹不仁，,新发现脐上略偏左如细铅笔状正中芯，较粗，长约4-5cm，质地较硬,，无压痛，,脐,,下正中芯同前，长约2-3cm,治疗：据脐上正中芯，判断为愈梗通瘀汤证，大柴胡汤证药物：党参30g 炙黄芪30g 丹参30g 当归15g,,元胡15g 川芎15g 藿香12g 佩兰12g,,陈皮15g 半夏10g 酒大黄10g 柴胡15g,,枳实12g 厚朴12g 赤芍15g 炙甘草10g,,七付，颗粒剂，日一付，分两次服。

三诊， 略,,,,四诊， 3月7日患者大便正常，近日未出现胸闷、心悸、气短，口干、畏热减轻，仍诉肢体活动,,不利，纳可，眠可，小便正常舌象：舌体略大，暗红，略嫩，苔薄白，略干燥脉象：左弦滑，沉取力减右沉滑，重按极弱腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力4/5，有抵抗感，弹力略减，可触及,两侧脐下部分腹直肌轻微,,拘挛,，,可触及脐上略偏左如细铅笔状正中芯，较粗，长约4-5cm，质地较硬，,无压痛脐下,,正中芯明显减轻，模糊，近似消失状态,治疗：前药继服，出院门诊复诊附：,,,西医诊断：冠心病,,老年性心脏瓣膜病,,陈旧前间壁心肌梗死,,前间膈室壁瘤,,心律失常---心房纤颤,,偶发室性期前收缩,,心功能Ⅲ级,,急性支气管炎,,3级高血压（很高危）,,脑出血后遗症,,低高密度脂蛋白胆固醇血症,,颈动脉动脉硬化,,双下肢动脉硬化,,睡眠障碍,,焦虑状态,,,西医治疗：阿司匹林肠溶片，单硝酸异山梨酯缓释片，托拉塞米胶囊，螺内酯片，卡维地,,络片，尼莫地平片，胞磷胆碱钠片，缬沙坦分散片，阿托伐他汀钙片，左匹克,,隆片，非那雄胺片，盐酸坦洛新缓释胶囊患口吃的少年,,,患者为八岁的男孩，口吃，由母亲带来看病。

削瘦而面,,色苍白，呈很重的类似神经质的表情其母亲说患儿挑食厉,,害，很为难虽然还只是个孩子，可是,从颈项到背部都很紧,,张强硬,，,腹诊时触及腹直肌也呈紧张状态,大便一天一次，,,小便无异常从颈项到背部的紧张状态，看上去像葛根汤证，但我考,,虑该患者为虚证，不宜用含麻黄的方剂攻之，,也从腹直肌痉,,挛这一点考虑，投予了小建中汤,服药三十三天前后，面色,,转有血色，看上去有胖起来的倾向并且,项背、腹部的肌肉,,紧张得以舒缓，,口吃也减轻了因为口吃也是一种急迫症状,,，所以推断是小建中汤起效了在小建中汤证，有时可见到,腹直肌像两条棒一样绷突于脐,,两侧也可见到像大建中汤证，,全腹部软弱无力，透过腹壁,,可观察到腹部的蠕动运动,大塚敬节《汉方诊疗三十年》,诉精力减退的五十二岁男性,,,患者为一血色不佳、高个子、有些偏瘦的男性诉近来感觉极其疲惫，精力减退，几乎无性欲腹诊，全腹部紧张，缺乏弹力其下腹，好像越往下部越被削薄的感觉，失去厚度感,因为有这些症状，我投予了肾气丸治疗但服药近一个月，却无任何效果再次仔细腹诊时，,触摸到脐旁皮下有一个约二厘米长的如铅笔芯样的硬物这样的腹证，有时可在桂枝加龙骨牡蛎汤证见到,。

于是，改投桂枝加龙骨牡蛎汤，从服药第十天左右开始，精力迅速好转，不再有疲劳感治疗二个月后，血色好转，体重也增加了大塚敬节《汉方诊疗三十年》,主诉无月经和外阴湿疹的妇人,,,患者为三十岁的女性，约十个月前流产，其后月经便停止了不久又出现外阴湿疹头沉重，肩凝，四肢疲惫无力，脚心发热大便一天一次，但不通畅腹诊触得右侧胸胁苦满，季肋下有明显抵抗和压痛左下腹髂骨窝处触及浅表性竖直的索状物，轻轻按压即痛,这便是,《,伤寒论,》,所说的少腹急结，为瘀血的腹证于是，投予大柴胡汤合桃核承气汤治疗三个月左右，,大部分胸胁苦满症状消除,，有了行经期仅一天的月经接下来一个月的月经也仅有一天，再一个月有三天左右其后少腹急结减轻，,湿疹也渐渐轻快了这种状态持续了一年多，一直服用前方，月经变得规律起来，湿疹也治愈了其后不久便怀孕，正常妊娠，顺利地生产大塚敬节《汉方诊疗三十年》,腹诊之学说、论证及操作方法，对中医诊断疾病确有实用价值国人之医者，宜学习彼之长，补我之阙，将其作为临证诊断手段之一李文瑞,·《,伤寒派腹诊,》,）,娄绍坤论腹诊：腹诊窥知疾浅深,,,《中医人生》 中国中医药出版社,,对我来讲，腹诊腹证已经融入我的诊治，每一个病例我都要进行腹部的诊察，腹证明确的病人，治愈的机率都较高。

腹证腹诊在中医四诊中的地位,:,“无之必不然，有之未必然十个字就把腹证腹诊在临床上的重要性、不可替代性及其非绝对性表达得十分到位腹证在《伤寒论》中比比皆是，它是方证辨证中一个重要指证腹诊比较客观，又容易掌握在方证辨证中运用腹诊法极为重要奇怪的是，这样好的诊断方法，国内中医临床上很少应用古代中国的医籍中就我的视线所及，还没有发现有一幅腹证图,防风通圣散腹证,:,,,腹证很有特点，腹诊时腹部充实有力，以脐为中心的鼓胀结实,,,这幅腹证图很形象地表现出腹脐部充实、鼓胀、结实的病状形态，肚脐周围画有从小到大的圆圈它们以肚脐为圆心，由近到远，由密到疏，有序地排列腹证图比文字描写给人留下的印象更为深刻，其视觉的冲击力也不可同日而语,娄绍坤论腹诊：腹诊窥知疾浅深,,,,“腹象”的提出,,,,,我们依据上述的腹诊方法，在近二年的临床诊疗中对约300例入院患者进行较为系统的腹诊诊察，取得了一些初步的体会通过腹诊而得到具有特点的证象，并且根据这些证象的呈现、流动与转化，来判断体质、虚实、病性、病位，选择治法、方药，我们感到腹诊在中医临床诊疗中具有独特的实用价值据此首次提出“腹象”一词，试图类比于“舌象”、“脉象”等，作为象思维指导下的象医学研究的具体临床方法进行古剑新淬式的尝试。

象,思维,“腹象”,现,象,学,,结庐在人境，而无车马喧问君何能尔,，,心远地自偏采菊东篱下，悠然见南山山气日夕佳，飞鸟相与还此中有真意，欲辨已忘言観,見,资料来源：,1,，,《,汉方诊疗三十年,》,,,大塚敬节著 创元社,2005,年,12,月第,21,次印刷,,王宁元译 华夏出版社,2010,年,1,月 第,1,版,,2，,《,和汉诊疗学,》,,,寺泽捷年著 医学书院,2012,年,1,月 第,3,版,,王宁元译 中国中医药出版社 待出版,,3，,《,伤寒派腹诊,》,,,李文瑞主编 学苑出版社,2010,年,8,月 第,1,版,,敬请指导，欢迎讨论,,,,邮箱：,,。