儿童脓毒性休克诊治进展课件.ppt

儿童脓毒性休克诊治进展儿童脓毒性休克诊治进展什么是脓毒症？什么是脓毒症？脓毒症就是败血症，只是名字不同？脓毒症是细菌引起的全身感染性疾病？脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征？脓毒症是全身化脓性的感染？内内 容容一、脓毒症的定义二、脓毒性休克的诊断三、脓毒性休克的治疗四、病例分析概概 况况2005年首次公布的“国际儿科脓毒症的专家共识”已得到全世界儿科界广泛认可2006年儿科分会急诊学组专家制定的”儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案”对国内儿科医师具有积极指导意义2012年“拯救脓毒症战役”的国际指南中加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性基于国际指南，2014年儿科分会急诊学组结合国内外儿童脓毒症诊治进展，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，经过多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议，提出更新的专家共识全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两项或两项以下者即可诊断（其中至少1条是体温或白细胞）：（1）体温38.5C或12 x 109/L（5岁以下15 x 109/L）或 10%（5岁以下15%）。

注：不适用于新生儿SIRS的临床诊断标准的临床诊断标准 年龄年龄 体温体温C 心率次心率次/分分 呼吸次呼吸次/分分 白细胞计数白细胞计数109和分类和分类5天天 38或或190 60 35或或30%38或或190 60 20或或25%112月月 38.5或或160 45 15或或20%12岁岁 39或或140 40 15或或15%25岁岁 39或或130 35 15或或15%512岁岁 38.7或或120 30 12或或10%1215岁岁 38.5或或100 25 12或或10%15岁岁 38或或90 20 12或或10% 一、定义一、定义脓毒症（sepsis）是指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）严重脓毒症（severe sepsis）是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒性休克（septic shock）是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍脓毒性休克主要是分布异常休克，在儿童常同时伴低血容量性休克儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压二、脓毒症的诊断二、脓毒症的诊断脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。

一）脓毒性休克诊断（一）脓毒性休克诊断脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即诊断脓毒性休克，表现为：1.低血压（血压该年龄组第5百分位，或收缩压5g/kg.min）或任何治疗剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素或3.具备下列组织低灌注表现中3条：组织低灌注的表现组织低灌注的表现（1）心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快低体温者可以无心动过速2）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥3）毛细血管再充盈时间（CRT）：延长（3s）（需除外环境温度影响），暖休克时CRT可以正常4）意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥5）少尿：液体复苏后仍尿量2mmol/L二）脓毒性休克分期（二）脓毒性休克分期 1.代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期 2.失代偿期 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期不同年龄低血压标准参考表儿童血压低值标准（收缩压）儿童血压低值标准（收缩压）1月 60 mmHg1月-1岁 70 mmHg1-10岁 70+2年龄 mmHg10岁 90 mmHg （三）休克分型（三）休克分型1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。

休克早期血压可正常，晚期血压降低2.暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低高动力型休克和低动力型休克的比较高动力型休克和低动力型休克的比较高动力型休克高动力型休克( (暖休克）暖休克）低动力型休克（冷休克）低动力型休克（冷休克）血压血压降低，脉压差增大降低，脉压差增大降低，脉压差缩小降低，脉压差缩小循环血量循环血量正常正常减少减少中心静脉压中心静脉压正常或偏高正常或偏高偏低偏低心输出量心输出量正常或偏高正常或偏高减少减少外周血管阻力外周血管阻力降低降低升高升高皮肤颜色皮肤颜色潮红潮红发绀发绀苍白苍白发绀发绀皮肤温度皮肤温度温暖温暖湿冷湿冷湿冷湿冷尿量尿量减少减少少尿或无尿少尿或无尿动静脉氧差动静脉氧差缩小缩小不定不定发病机制发病机制以肾上腺素能以肾上腺素能受体兴奋为受体兴奋为主主, ,动静脉吻合支开放动静脉吻合支开放, ,毛细毛细血管灌注减少血管灌注减少以肾上腺素能以肾上腺素能受体兴奋受体兴奋为主为主, ,小动脉微动脉收缩小动脉微动脉收缩, ,微循环缺血微循环缺血三、治疗三、治疗（一）初期复苏治疗达到理想目标 一旦诊断脓毒性休克，在第一个6小时内治疗目标：血压正常（同等年龄）心率下降，脉搏正常且外周和中央搏动无差异肢端温暖CRT2s尿量1ml/(kgh)意识状态正常血乳酸至正常水平PICUPICU要求更高要求更高 进一步监测如下指标并达标：中心静脉压(CVP)8-12mmHg中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)70%（二）呼吸、循环支持（二）呼吸、循环支持 ABC治疗法则：开放气道（A）、提供氧气（B）、改善循环（C）。

1.1.呼吸支持呼吸支持：确保气道畅通（A），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗（B）如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气确保组织氧供 在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克 如果脓毒性休克对液体复苏和外周正性肌力药物输注没有反应者应尽早机械通气治疗2.2.循环支持循环支持（1）前负荷：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷2）心肌收缩力：应用正性肌力药以增强心肌收缩力（3）后负荷：应用血管活性药物以调节适后负荷：适 宜的心脏压力负荷 最终达到改善循环和维持足够的氧输送SystemicSystemicVascularVascularResistanceResistance外周阻力外周阻力Fluid volumeFluid volume 液体容量液体容量AfterloadPreloadCO 液体复苏液体复苏 利尿利尿 正性心肌肌力药物正性心肌肌力药物 负性心肌肌力药物负性心肌肌力药物 血管收缩药物血管收缩药物 血管扩张药物血管扩张药物血流动力学（大循环维持血压）血流动力学（大循环维持血压）血液动力学（微循环改善组织灌注）血液动力学（微循环改善组织灌注）氧输送（氧输送（DO2DO2）= =动脉血氧含量动脉血氧含量心输出量心输出量(CO)(CO)1010动脉血氧含量动脉血氧含量（CaOCaO2 2）=1.36=1.36血红蛋白（血红蛋白（Hb)Hb) 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SaO2)(SaO2) 氧输送氧输送(DO2)=1.36(DO2)=1.36HbHbSaO2SaO2CO CO 1010 （1 1）液体治疗）液体治疗第1小时快速输液：首剂首选等渗晶体液（常用0.9%氯化钠）20ml/kg，5-10min静注。

然后评估体循环灌注改善情况（意识、心率脉搏、皮肤、CRT、尿量、血压等）若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10-20 ml/kg，并适当减慢输注速度，1小时内液体总量可达40-60 ml/kg如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋白接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次晶体液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min内输入液体治疗液体治疗 液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音（容量负荷过度）则停止液体复苏并利尿 如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液也可采用NICOM做被动抬腿试验评估患儿的容量反应 第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg纠正液体治疗液体治疗脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤和需要肾替代治疗增加的风险液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路（2条静脉），如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。

条件允许应放置中心静脉导管液体治疗液体治疗继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液继续输液可用1/2-2/3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6-8小时内输液速度5-10 ml/kg.h维持液用1/3张，24小时内输液速度2-4 ml/kg.h，24小时后根据情况进行调整前三天液体尽量保持平衡，最大的正平衡不能超过20ml/kg液体治疗液体治疗在液体治疗和保证通气前提下，血气分析结果pH7.15可给予碳酸氢钠纠酸根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液,如白蛋白或血浆等一般在扩容时，2-3次晶体后如不能改善，用1次胶体液2 2）血管活性药物）血管活性药物 经液体复苏后1-2次后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送 多巴胺：用于血容量基本充足和心脏节律稳定的低血压和组织低灌注患儿多巴胺对心血管作用与剂量相关 中剂量5-9ug/ kg.min 增加心肌收缩力和降低外周血管阻力，用于低排高阻者 大剂量10-20ug/kg.min 使血管收缩血压增加，用于血压降低的冷休克（低排低阻）。

根据血压调整剂量，最大不宜超过20ug/kg.min 血管活性药物血管活性药物 多巴酚丁胺：正性肌力作用，剂量5-20ug/kg. min，用于心输出量降低者多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素 肾上腺素： 小剂量0.05-0.3ug/kg.min -受体作用，正性肌力作用 输注剂量0.3-2.0ug/kg.min -受体作用，用于多巴胺抵抗冷休克血管活性药物血管活性药物 去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.05-1.0ug/kg.min，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克可先予以负荷量25-50g/kg(10min,IV)，然后维持量0.25-1.0g/kgmin静脉输注 血管活性药物血管活性药物 硝普纳：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加一般使用短效制剂，如硝普纳0.5-8ug/kg.min，应从小剂量开始，避光使用三）积极抗感染治疗（三）积极抗感染治疗诊断脓毒性休克后的1小时内应静脉使用有效抗微生物制剂。

需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗尽可能在应用抗生素前获取血培养或其它感染源培养，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗降钙素原（PCT）动态检测有助于指导抗生素治疗积极寻找感染源尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、感染装置去除等措施四）肾上腺皮质激素（四）肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺（肾。