山东省乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义(三)合理用药知识3.doc

各类型外伤的用药原那么和方法焦强    中国中医科学院望京医院 一、创伤的用药原那么和方法〔一〕创伤的定义创伤一般是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成局部组织损伤和功能障碍创伤的用药原那么和方法 〔二〕创伤的分类1.按致伤原因分分为：擦伤、裂伤、刺伤、切割伤、挫伤、火器伤、冲击伤等2.按受伤部位、组织器官分分为：脑部伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等3.按伤处与外界的关系分分为：闭合性创伤、开放性创伤、穿透伤、贯穿伤4.按伤情轻重分分为：轻伤和重伤 〔三〕创伤的组织修复组织修复的根本过程大致经历三个阶段：1.炎症反响〔填充期〕2.组织增生和肉芽形成〔增生期〕3.伤口收缩瘢痕形成〔塑型期〕〔四〕伤口愈合类型1.一期愈合一期愈合的特点是：创口小，不感染，组织破坏少；经缝合，创缘对合，炎症反响轻；表皮再生，少量肉芽组织；瘢痕少2.二期愈合一期愈合的特点是：伤口大，坏死组织多，伴有感染；伤口收缩，炎症反响重；肉芽组织填平伤口，然后表皮再生；愈合后形成瘢痕大〔五〕不利于创伤愈合的因素1.年龄年龄年轻的组织代谢旺盛，生长能力强，愈合快年龄大的，组织增生能力弱，愈合慢，所以一般老年人的患者创伤愈合能力比拟差，年龄的轻小孩愈合能力比拟强。

2.全身疾病有糖尿病、变态反响性疾病、恶性肿瘤放化疗等愈合延迟3.伤口特点组织低灌注，血供不好，愈合多不佳下肢和肢体的远端，血供相对较差，组织愈合较慢，影响伤口的愈合4.感染和异物伤口有脓，伤口有异物，可以导致局部反复炎症，可导致患者伤口的长期不愈合5.营养状况营养状态好，蛋白质供应足，伤口愈合快，营养状态差，伤口愈合慢6.缝合技术和材料缝合对合的好，张力恰当，对合层面整齐，使用材料没有异物反响，会促进伤口的愈合，如果对合层次欠缺，使用材料过敏，患者反响较大，影响伤口的愈合六)创伤急救的特点1.快对创伤做出快速的反响，包括转院、紧急现场的救治要快2.强创伤救治突发性和机动性强，工作强度大，要求多专业、多学科协调，技术复杂，工作连贯性、继承性强3.高有的时候合并胸外伤、骨外伤、颅脑外伤、肢体骨折，或患者有其他根底疾病，治疗难度比拟高〔七〕救治的步骤分为现场救治和后期治疗1.现场急救〔1〕现场管理现场管理很复杂，需要各部门协调处理比方火灾、地震、车祸，需要现场的协调，大局部是需要国家应急部门的参与，现场管理，医疗部门只是做好准备，随时接收转运的伤员〔2〕现场检伤现场检伤是在现场的医务工作者需要做的工作，创伤的分类多采用珀思〔Perth〕分类标签，鉴别出哪些受伤人员是轻的，哪些是重的或死亡的，鉴别后，便于分类处理。

珀思〔Perth〕分类标签分为绿色、黄色、红色、黑色四种标记绿色标记卡：轻伤员意识清楚，受伤较轻，可行走者黄色标记卡：重伤员严重，但不马上危及生命者一定要开通静脉通路红色标记卡：危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者黑色标记卡：无抢救价值需要后运者2.后期治疗处理伤口，防治休克，抗感染，营养支持〔八〕伤口清洁程度的分类伤口按清洁程度来分，可以分为清洁伤口、污染伤口、感染伤口一般的创伤都属于第二类，污染伤口〔九〕创伤伤口的治疗1.局部治疗〔1〕一期缝合：清洁伤口无菌条件下缝合，污染伤口如无明显感染，清洁后可一期缝合〔2〕二期缝合：对于已感染伤口或有感染可能的伤口清创换药后充分引流，二期缝合2.闭合性软组织损伤的药物治疗伤者到医院在初步评估完后，首先需要输液，一定要给予抗休克、抗感染治疗，必要时给血浆抗休克，另外根据伤情的轻重，适当给予抗生素预防用药〔1〕早期治疗：伤后即刻冷敷，加压包扎，抬高患肢，适当制动给予止痛药物,中药有云南白药、七厘散跌打丸等；西药可用非甾体抗炎镇痛药物，如阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛等〔2〕中后期治疗：改善血液和淋巴循环，促进组织代谢，促进淤血和渗出吸收，加速再生修复。

给予活血化瘀中药，如跌打丸等3.开放性软组织损伤的药物治疗二、烧伤的药物治疗 〔一〕烧伤的病因火焰、热液、热蒸汽、热金属、化学物质、放射物质都可以导致组织的烧伤〔二〕烧伤的病理生理烧伤的深度与热力的温度和持续时间呈正相关温度越高，持续时间越长，烧伤深度越深1.休克期如果大面积重度烧伤，烧伤面积到达人体整个体外表积的50%以上，组织液和血浆的渗出，病人会出现休克，这种休克在伤后8h达顶峰，48h逐渐平稳如果烧伤面积到达80%～90%，患者很可能在休克的阶段死亡2.感染期皮肤屏障破坏，细菌侵入；休克后，肠道黏膜屏障破坏，细菌侵入血；患者在伤后1～3周可发生感染性休克，而导致死亡3.修复期创面的修复，整形手术〔三〕烧伤面积计算1.手掌法单手五指并拢形成的手掌面积是人体自身体外表积的1%2.九分法把人体分成头，上肢，躯干和双下肢头部面积占人体总外表积的3%，面部占人体总外表积的3%，颈部占人体总外表积的3%，双上臂占整个人体外表积的7%，双前臂是6%，双手是5%躯干、腹部、胸部占人体总外表积的13%，整个背部占13%，会阴局部占整体面积的1%双侧臀部占5%，双侧大腿占21%，双侧小腿占13%，双足占人体总面积的7%。

〔四〕烧伤深度的评判——三度四分法1.Ⅰ度烧伤 红斑烧伤，仅引起表皮的烫伤2.Ⅱ度烧伤〔1〕浅Ⅱ度烧伤：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层出现水泡，基底红润〔2〕深Ⅱ度烧伤：伤及真皮层，尚残留皮肤附件水泡中的水相对有点少，把水泡去除后基底红白相间3.Ⅲ度烧伤伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等出现焦痂〔五〕烧伤早期的现场处理1.迅速脱离伤源，尽快把热源从伤者身上去除2.保护创面，不随意涂抹药物，用冷水冲洗20～30分钟，再用洁净物品包裹防止污染烧伤的现场第一个最主要要做的工作是降温如果伤及面部、会阴部，无法冲洗的，改用风吹降温3.处理危及生命的合并伤，如呼吸道梗阻4.立即建立有效的输液通道，逐级后送5.对症止痛、抚慰鼓励、气管切开等〔六〕烧伤的在院处理1.判断伤情判断伤者的一般情况和烧伤的面积，根据情况决定是否需要开放静脉2.开放静脉3.监测生命体征4.24～48h判断烧伤深度5.注射破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白6.根据评估烧伤面积，给予口服或静脉补液治疗，以晶体液和胶体液为主假设能口服给予口服补液盐〔七〕静脉补液公式烧伤后第1个24小时，静脉补液量=烧伤面积〔Ⅱ、Ⅲ度〕×体重〔kg〕×1.5ml〔儿童1.8ml、婴儿2.0ml〕，另加根底水分2000ml〔儿童70～100ml／kg、婴儿100～150ml／kg〕烧伤面积达50%以上患者的每日能量需要可按以下公式计算：成人能量需要量(kJ)=105×体重(kg)+167×烧伤面积(%)成人蛋白质需要量(g)=1.0×体重(kg)+3.0×烧伤面积(%)〔八〕烧伤的抗生素使用1.中小浅度面积烧伤，没有必要使用抗生素。

2.大面积深度烧伤，原那么上根据微生物检测结果选择抗生素的种类3.主张有针对性地应用窄谱抗生素和必要时应用广谱抗生素，允许必要的联合用药；主张有方案地轮番用药，反对长期单一用药；严格控制二线三线抗生素；同类型抗生素不得合用，重视药物毒副作用；原那么上严格禁止全身性抗生素外用三、动物咬伤的用药原那么和方法 〔一〕犬咬伤1.被咬后立即挤压伤口排去带毒液的污血或用火罐拔毒，但绝不能用嘴去吸伤口处的污血用20%肥皂水或1%新洁尔灭彻底清洗 ，再用清水洗净，继用2%～3%碘酒或75%酒精局部消毒2.局部伤口原那么上不缝合、不包扎、不涂软膏、不用粉剂以利伤口排毒3.注射抗狂犬病毒血清〔免疫球蛋白〕和人用狂犬疫苗4.注射破伤风抗毒素5.应用其它抗生素〔二〕蛇咬伤1.原那么防止毒液扩散和吸收，迅速排除毒液2.局部处理先用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口3.全身治疗根据蛇毒类型，选用抗蛇毒血清〔需皮试〕；上海蛇药口服或外用〔三〕 啮齿动物咬伤主要是指一些宠物，如鼠类、兔子、荷兰猪的咬伤1.局部处理先用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口，不缝合伤口2.全身治疗注射抗狂犬病毒血清〔免疫球蛋白〕应用抗生素预防感染。

〔四〕昆虫咬伤包括蜈蚣、蜘蛛、毛毛虫、蝎子、蜂类等1.局部处理马上用5%碳酸氢钠溶液或肥皂水洗净伤口，或者选择鲜蒲公英、马齿苋、鱼腥草中任意一种50～100g捣烂敷在伤口上，或者把蛇药涂在伤口周围，但不能直接涂在伤口上2.全身治疗如果有全身病症或发生严重皮疹，内服抗组胺药，如扑尔敏等抗过敏药物尿路感染的药物治疗原那么和方法潘佳忻    北京大学第一医院 一、定义尿路感染是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症二、分类1.根据感染部位分为上尿路感染和下尿路感染2.根据有无根底疾病分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染三、治疗药物治疗尿路感染的主要的药物分为两大类别，第一类是抗生素，第二类是中成药〔一〕抗生素类1.治疗原那么〔1〕急性膀胱炎口服复方磺胺甲基异噁唑或氧氟沙星、左氧氟沙星对于致病菌对磺胺甲基异噁唑耐药率高达10%～20%的地区，可采用呋喃妥因治疗〔2〕急性肾盂肾炎轻症病例：口服喹诺酮类药物或复方磺胺甲基异噁唑；如果是革兰氏阳性菌，可以单用阿莫西林、克拉维酸钾治疗重症病例或不能口服药物者：静脉使用喹诺酮类药物或广谱的头孢类抗生素治疗β-内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗生素耐药者，可选用氨曲南治疗；如果致病菌是革兰氏阳性球菌，可使用氨苄西林和舒巴坦钠，必要时可采取联合用药来治疗。

复杂性急性肾盂肾炎：首先，应及时有效控制糖尿病、尿路堵塞等根底疾病；静脉使用广谱2. 复方磺胺甲噁唑〔1〕临床应用①用于成人慢性支气管炎急性发作儿童急性中耳炎②可以用于治疗大肠杆菌、克雷菌属、普通变形杆菌以及敏感菌株所致的细菌性尿路感染从药效学上来讲，复方磺胺甲噁唑属于一种全身应用的中效磺胺药，属于广谱抑菌剂〔2〕禁忌证①对磺胺甲噁唑、甲氧苄啶任一成分过敏者②孕妇、哺乳妇女③2个月以下婴儿、早产儿④巨幼细胞性贫血患者⑤对其他磺胺类药物过敏者⑥严重肝、肾功能损害患者〔3〕以下患者慎用①葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者②轻、中度肝肾功能损害者③血卟啉病患者④叶酸缺乏性血液系统疾病⑤失水患者、艾滋病患者、休克患者〔4〕不良反响①过敏反响：药疹常见最为，严重者可发生渗出性多形性红斑、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性皮炎等；也可表现为光敏反响、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等血清病样反响，偶见过敏性休克②血液系统：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者易发生溶血性贫血血红蛋白尿、粒细胞减少、血小板减少、正铁血红蛋白性贫血、再生障碍性贫血③中枢神经系统：本药与胆红素竞争蛋白结合部位致游离胆红素增高，游离胆红素进入中枢神经系统后可导致胆红素脑病。

可发生精神错乱、定向力障碍、幻觉、欣快感或犹豫感等中枢神经系统毒性病症④肾脏系统：发生结晶尿、血尿、管型尿，严重者可引起少尿、尿痛、肾衰竭⑤胃肠道：有可能会引起恶心、呕吐、食。