药品经营许可证事项变更经营范围变更提供资料表格模板.doc

　　　药房许可证项目变更资料目录序号资 料 名 称说明备注1许可证项目变更申请1份2《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表3份3药品布置平面图〔新〕1份4企业新增设施、设备目录1份5企业管理机构职能设置框图〔新〕1份6药品经营质量管理体系文件目录〔新〕1份7从业人员花名册1份8资料真实性声明1份9自查报告1份10企业经营许可证复印件1份复制件11营业执照复印件1份复制件12现场评审表2份双面打印13GSP认证证书复印件备注经营围变更〔正面1〕 受理编号：号变更《药品经营许可证》现场评审表企业名称：申请人：填报日期：20XX 月 日受理部门：受理日期：20XX 月 日〔反面1〕填 报 说 明1、本表中的表一、续表一及封面容由企业按实际情况填写,表二中的容由审查组现场验收及核实后填写〔被审查企业意见由企业填写〕2、药品零售企业经所在地的地〔市〕及食品药品监督管理局组织审查合格后,由地〔市〕及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的容、事项、报食品药品监督管理局备案3、本表中一式二份,申请企业和地〔市〕级食品药品监督管理局各一份。

4、本表中有*号的项为换证企业填写5、本表所列各项容填写不下时均可另附页表一企业名称变更〔申请〕日期地 址经营面积 ㎡经济性质经营方式零电 话法人代表职 称从事药品经营管理工作年限企业负责人职 称从事药品经营管理工作年限质量负责人职 称从事药品经营管理工作年限经营围处方药与非处方药：中药材〔国限品种除外〕、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂***固定资产*上年销售额*上年利税*合格证编号*发证部门*发证日期*许可证编号*发证部门*发证日期从业人员数总数其中药学技术人员2总数执业药师从业药师驻店药师副主任药 师主管药师药师药士其它2质量管理机构总人数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药 师主管药师药师药士其它11营业场所面积〔平方米〕〔 80〕㎡仓贮面积〔平方米〕仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等无无无无变更后企业基本情况〔反面2〕续表一变更前后情况变更容经营围前处方药与非处方药：中药材〔国限品种除外〕、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂***后处方药与非处方药：中药材〔国限品种除外〕、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品***变更容企业名称前后变更容前后所提交的文件、证件、资料目录许可证项目变更申请《药品经营许可证》变更许可事项审批表营业场所方位图药品布置平面图企业新增设施、设备目录声明及保证企业经营许可证营业执照 / 〔正面3〕表二现场审查情况审查组人员签名成员所在单位〔签字〕审查项目组长：组员：组员：审查情况审查组组长签字： 年 月 日被审查企业意见企业法定代表人〔负责人〕签字： 年 月 日〔企业盖章〕新〔增、减〕设施、设备目录序号名 称用途地点数量状态1234567891011121314声明***食品药品监督管理局：本人在申请办理事项的过程中,按规定条件和要求向贵局提供了有关资料,现声明如下：1、提供的上述资料真实有效,复印件与原件相符；2、所提供的资料完全与实际相符合；3、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为,愿承担相应的法律责任。

声明人：〔签字〕 年 月 日。