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第十七章￿￿移移￿ ￿植植transplantation新乡医学院一附院泌尿外科新乡医学院一附院泌尿外科石石 建建 中中Tel:第一节第一节 概述概述移植移植( (TRANSPLANTATIONTRANSPLANTATION) ) 将一个个体的将一个个体的细胞、组细胞、组织织或或器官（移植物）器官（移植物）用手术或其用手术或其他方法，导入到他方法，导入到自体自体或另或另一个体一个体的某一部位，以替代原已丧失的的某一部位，以替代原已丧失的功能功能 一、概念一、概念•供体供体Donor Donor 献出移植物的个体献出移植物的个体 •受体受体RecipientRecipient 接受移植物的个体接受移植物的个体 •移植物移植物Graft Graft 移植的细胞、组织或器官移植的细胞、组织或器官临床移植简史•幻想阶段 •实验研究阶段 （20世纪初）•临床应用阶段 （20世纪50年代）•临床稳步发展阶段（20世纪60年代） （20世纪80年代初CsA）幻想阶段 战国时期 《列子》 扁鹊 “剖胸探心，易而治之” Chimerism (嵌合体) :不同遗传背景的组织、器官共存一体实验研究阶段Emerich Ullmann(1861-1937)采用套接血管法施行肾移植Mathieu Jabolay(1860-1913):首次报道人类肾移植(1906)世界临床大器官移植的开创记录世界临床大器官移植的开创记录 甲状旁腺移植甲状旁腺移植 肾上腺组织移植肾上腺组织移植 骨髓移植骨髓移植 全脾移植全脾移植 全肝原位移植全肝原位移植 肺移植肺移植 心原位移植心原位移植( (异种异种) ) 小肠移植小肠移植 胰移植胰移植 胰肾联合移植胰肾联合移植 心原位移植心原位移植( (同种同种) ) 胰岛移植胰岛移植 胚胎胰岛移植胚胎胰岛移植 心肺联合移植心肺联合移植 腹部多器官移植腹部多器官移植 Halsled Pybus Schretenmeyer Woodruff Starzl Hardy Hardy Detterling Kelly Lillehei Barnard Lacy,Kostianovsky Agren, Groth Reitz Williams, Starzl 1900 1924 1937 1960 1963 1963 1964 1964 1966 1966 1967 1967 1980 1981 1983 • 尸体肾移植 1960 北京医学院 吴阶平 活体肾移植 1972 中山医科大学 梅骅 尸体原位肝移植 1977 上海第二医科大学 林言箴 尸体原位心移植 1978 上海第二医科大学 张世泽 尸体异位肝移植 1979 山东医科大学 张世衡 尸体肺移植 1979 北京结核病研究所 辛育龄 尸体胰移植 1982 武汉医学院 夏穗生 尸体脾移植 1985 同济医科大学 夏穗生 尸体胰肾联合移植 1989 同济医科大学 陈实 尸体心肺联合移植 1993 牡丹江医学院 刘晓程 活体部分肝移植 1993 香港大学玛丽医院 范上达 腹部多器官移植 1994 同济医科大学 周平 尸体小肠移植 1994 南京军区总医院 黎介寿 尸体肝肾联合移植 1996 中山医科大学 黄洁夫 尸体肝胰联合移植 2004 南方医院 于立新类别 施行年份 单位 负责人 我国临床大器官移植的开创记录我国临床大器官移植的开创记录 移植发展现状•存活时间延长，生活质量提高存活时间延长，生活质量提高 •移植数量成倍增长移植数量成倍增长 •新的器官移植和移植术不断涌现新的器官移植和移植术不断涌现 ●腹部多器官联合移植成为探索热点：腹部多器官联合移植成为探索热点：●新的免疫抑制剂和治疗方案出现新的免疫抑制剂和治疗方案出现 分类 按供、受体关系分类按供、受体关系分类 自体移植自体移植 同系移植（同基因移植） 异体移植异体移植 同种异体移植 异种移植异种移植 ● 同卵双生间自体移植自体移植自体移植——供、受者为同一个体供、受者为同一个体断指再植断指再植 异体移植• 同同同同系系系系移移移移植植植植同同同同种种种种异异异异体体体体移移移移植植植植异种移植异种移植• 异种移植异种移植 分类2.2.按移植部位分类按移植部位分类 原位移植原位移植 肝移植、心脏移植肝移植、心脏移植 异位移植异位移植 肾移植、胰腺移植肾移植、胰腺移植 原位旁移植原位旁移植 原位旁部分肝移植原位旁部分肝移植 ● 分类3. 3. 按移植物有无活力分类按移植物有无活力分类 活体移植活体移植 结构移植结构移植 4.4.按移植物的性质分类按移植物的性质分类 细胞移植细胞移植 组织移植组织移植 脏器移植脏器移植5.5.供体是否存活供体是否存活 分类分类 尸体供体移植尸体供体移植 活体供体移植活体供体移植分类6.6.血缘关系血缘关系 亲属活体供体移植亲属活体供体移植 非亲属活体供体移植非亲属活体供体移植“暴走妈妈”陈玉蓉第二节第二节 移植免疫移植免疫细胞免疫、体液免疫和其他免疫因素参与识别、激活与效应受体对供体特异性免疫反应—移植排斥（一）临床移植免疫（一）临床移植免疫1.1.移植抗原移植抗原（（1 1）主要组织相容性复合物）主要组织相容性复合物(MHC(MHC抗原抗原 ) ) 人类白细胞抗原人类白细胞抗原 Ⅰ类类 HLA-AHLA-A、、B B、、C C Ⅱ类类 HLA-DR、DQ、DP（（2 2）次要组织相容性抗原）次要组织相容性抗原 （（3 3）内皮糖蛋白）内皮糖蛋白 ABOABO血型抗原血型抗原（一）临床移植免疫（一）临床移植免疫2.2.免疫排斥免疫排斥 （（1 1））B B细胞细胞→ 血型抗原 → I g M → 激活补体→ 移植物损伤 ↘ MHC抗原 → I g G↗ 抗供体抗体出现的时间发生：超级排抗供体抗体出现的时间发生：超级排 急排急排 慢排慢排￿￿￿￿（（2））T细胞细胞￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿CD4+→MHCⅡ分子（￿HLA-PR、DQ、DP）￿→启动排斥￿￿￿￿￿￿￿￿CD8+→MHCⅠ分子（￿HLA-A、B、C）￿→直接溶解供体细胞3.异种移植异种移植￿￿￿￿受体存在高浓度的抗供体的天然抗体，排斥极为受体存在高浓度的抗供体的天然抗体，排斥极为强烈。

强烈4.免疫耐受免疫耐受￿￿￿￿无需采用免疫抑制药物，抗原长期无免疫损伤，无需采用免疫抑制药物，抗原长期无免疫损伤，受体对其他抗原的免疫反应正常受体对其他抗原的免疫反应正常￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿成功的实验：成功的实验：￿ ￿T细胞细胞￿￿￿￿清除、无能、调节、忽略清除、无能、调节、忽略（二）免疫排斥反应综合症（二）免疫排斥反应综合症•超急性排斥反应超急性排斥反应( (HyperacuteHyperacute rejection, rejection, HAR) HAR) •加速排斥反应加速排斥反应(Accelerated vascular (Accelerated vascular rejectionrejection AVR) AVR) •急性排斥反应急性排斥反应(Acute rejection, AR) (Acute rejection, AR) •慢性排斥反应慢性排斥反应(Chronic rejection, CR)(Chronic rejection, CR)1.1.超急性排斥反应超急性排斥反应 预存抗体 <24小时 毛细血管微血栓形成 移植物切除加速排斥反应加速排斥反应本质同超排,受损较轻 3-5天 肿胀破裂;炎性浸润+小A血栓+纤维素样坏死 部分可逆转，部分切除2.2.急性排斥反应急性排斥反应细胞免疫 体液免疫 4--90天 急性血管炎 急性间质炎 早发现、早诊断，90%以上可治愈24/483.3.慢性排斥反应慢性排斥反应 机制不完全清楚 >3个月 血管内膜明显增生“洋葱皮” 尚无有效治疗 • 25/484.移植物抗宿主反应移植物抗宿主反应移植物中特异性淋巴细胞→宿主抗原→移植失败￿￿￿￿￿￿￿￿￿↘移植物抗宿主病→多器官功能衰竭、￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿常见于骨髓和小肠移植（三）免疫排斥反应的防治（三）免疫排斥反应的防治基础治疗（预防排斥反应）基础治疗（预防排斥反应） 开通血流后即用开通血流后即用较大剂量的免疫较大剂量的免疫抑制药抑制药，，逐渐调整到逐渐调整到适当的药物血液适当的药物血液浓度浓度→→终生终生20 26/48（三）免疫排斥反应的防治（三）免疫排斥反应的防治拯救治疗（逆转排斥反应）拯救治疗（逆转排斥反应） 急性排斥反应发生时急性排斥反应发生时加大免疫抑加大免疫抑制药用量制药用量或或调整用药方案调整用药方案→→逆转逆转20 27/48（三）免疫排斥反应的防治（三）免疫排斥反应的防治免疫抑制药物免疫抑制药物1.1.糖皮质激素糖皮质激素 Steriods(Steriods(MP, MP, PredPred) ) 2.2.增殖抑制剂增殖抑制剂( (MMFMMF、、Aza) Aza) 3.钙调神经素抑制剂钙调神经素抑制剂(CsA、、FK506)4.mTOR抑制剂抑制剂 雷帕霉素雷帕霉素5.5.抗淋巴细胞制剂抗淋巴细胞制剂( (ATGATG、、ALGALG、、OKT3OKT3) ) 6.6.其他（其他（FTY720) FTY720) • 28/48（三）免疫排斥反应的防治（三）免疫排斥反应的防治第第1 1代：糖皮质激素、硫唑嘌呤代：糖皮质激素、硫唑嘌呤(Aza)(Aza)、抗淋巴细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白(ALG) (ALG) 第第2 2代：环孢素Ａ代：环孢素Ａ(CsA)(CsA)和普乐可复和普乐可复(FK506) (FK506) 第第3 3代：单克隆抗体、雷帕霉素、霉酚酸酯。

代：单克隆抗体、雷帕霉素、霉酚酸酯 第第4 4代：抗代：抗IL-2IL-2受体单克隆抗体受体单克隆抗体( (赛尼哌、舒莱赛尼哌、舒莱) )、、FTY720 FTY720 30/48（三）免疫排斥反应的防治（三）免疫排斥反应的防治理想方案理想方案 1.1.保证移植物不被排斥保证移植物不被排斥 2.2.对受体免疫系统影响最小对受体免疫系统影响最小 3.3.毒副作用最少毒副作用最少 31/48（三）免疫排斥反应的防治（三）免疫排斥反应的防治常用方案常用方案 ( (三联用药三联用药) ) 环孢素Ａ环孢素Ａ(CsA)(CsA) 糖皮质激素糖皮质激素 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(Aza) (Aza) 32/48第三节第三节 移植器官的获得移植器官的获得33/481.1.器官的捐献器官的捐献2.2.器官的选择器官的选择 年龄年龄 健康状况健康状况 组织配型组织配型 组织配型组织配型 1ABO1ABO血型相容定型血型相容定型 2 2 淋巴细胞毒交叉配合试验：淋巴细胞毒交叉配合试验：<10-15% 3 HLA3 HLA配型：配型：HLA-A、B、DR （一）供体的选择（一）供体的选择34/48获得器官获得器官（切开探查、原位灌注、切取、保存和运输）（切开探查、原位灌注、切取、保存和运输）缺血时间： ● 热缺血时间(HIT)：血液循环停止------冷灌注开始。

<10m● 冷缺血时间(CIT)：冷灌注------血供开放前 与不同的灌洗保存液相关 （二）器官的切取与保存（二）器官的切取与保存35/48几种主要的保存液及保存效果几种主要的保存液及保存效果-- -- 72h-- -- 24h36h 36h 72hHCA Euro-Collins UW液液 胰胰 肝肝肾肾保存液保存液36/48灌注保存液及保存灌注保存液及保存灌注保存液灌注保存液 温度温度: : 0~4 ℃0~4 ℃ 灌注压力：灌注压力：60~100cmH2O60~100cmH2O 灌注液用量：灌注液用量：器官内血液器官内血液 冲洗干净为止肝冲洗干净为止肝2~3L2~3L肾和胰肾和胰200~500ml200~500ml 器官的器官的保存温度保存温度 2~42~4 ℃℃37/48第四节 器官移植38/48脏器移植的原则脏器移植的原则 受者选择受者选择 1 1、手术适应证与手术时机、手术适应证与手术时机 不可逆性终末期器官功能衰竭不可逆性终末期器官功能衰竭 择期手术(血透、腹透) BUN>35.7mmol/L BUN>35.7mmol/L，，Cr>707umol/L Cr>707umol/L CCr<5-10ml/min CCr<5-10ml/min 2 2、禁忌证：、禁忌证：年龄，肿瘤，感染，精神异常等 39/48（一）肾移植（一）肾移植● ●一、适应证一、适应证 慢性慢性肾功能衰竭肾功能衰竭 原发病原发病: 肾小球肾炎肾小球肾炎 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 高血压肾病高血压肾病 间质性肾炎间质性肾炎 梗阻性肾病梗阻性肾病 肾盂肾炎肾盂肾炎 免疫性疾病免疫性疾病 遗传性肾病遗传性肾病 40/4841/48美国美国NBANBA球星莫宁（肾移植术后）球星莫宁（肾移植术后）42/489/15/2024（二）肝移植（二）肝移植 适应证适应证 终末期肝病（良性病变和恶终末期肝病（良性病变和恶性性 肿瘤）肿瘤）术式术式 原位肝移植原位肝移植 背驮式肝移植背驮式肝移植 减体积肝移植减体积肝移植 劈离式肝移植劈离式肝移植 活体亲属供肝移植活体亲属供肝移植效果效果 一年生存率一年生存率 8 8 0%~90%0%~90% 五年生存率五年生存率 70%~80%70%~80% 最长存活时间最长存活时间 3 3 0 0多年多年 43/48（三）胰移植（三）胰移植 适应证适应证 糖尿病糖尿病 单独胰腺移植单独胰腺移植 同期胰肾联合移植同期胰肾联合移植 肾移植后胰腺移植肾移植后胰腺移植外分泌引流方式外分泌引流方式: : 胰腺空肠胰腺空肠 胰腺膀胱胰腺膀胱 胰管阻塞胰管阻塞 （四）小肠移植（四）小肠移植 发展相对缓慢发展相对缓慢 术后排斥反应高、易发严重术后排斥反应高、易发严重感染功、能恢复缓慢感染功、能恢复缓慢术式术式 单独小肠移植单独小肠移植 多器官联合移植多器官联合移植 效果效果 一年生存率一年生存率 8 8 0%0% 三年生存率三年生存率 70%70% 五年生存率五年生存率 45%45% 45/48（五）肺移植（五）肺移植 适应证适应证 终末期肺病（良性病变和恶性终末期肺病（良性病变和恶性肿瘤）肿瘤）术式术式 单肺移植单肺移植 双肺移植双肺移植 双肺序贯移植双肺序贯移植 整块双肺移植整块双肺移植 效果效果 一年生存率一年生存率 8 8 0%~90%0%~90% 五年生存率五年生存率 40%~50%40%~50% 46/48（六）心移植（六）心移植 术式术式 双腔静脉法双腔静脉法 效果效果 一年生存率一年生存率 8 8 0%0% 五年生存率五年生存率 64%64% 十年生存率十年生存率 45%45%影响术后存活原因影响术后存活原因 慢性排斥致冠脉硬化慢性排斥致冠脉硬化 47/48我院肾移植视频祝大家祝大家学习进步！学习进步！。