确诊非酒精性脂肪性肝病的条件与方法.pdf

专题讲座2014年第27期(第30卷总第609期)2014年第27期(第30卷总第609期)确诊非酒精性脂肪性肝病的条件与方法▲100044北京大学人民医院消化内科刘晴刘玉兰(通讯作者)【编者按】 以往，人们认为非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liverdisease, NAFLD)是欧美等其他发达国家中慢性肝病最常见的病因，我国是乙型病毒性肝炎的高流行地区，又是丙型病毒性肝炎病例数最多的国家，所以大家的目光只注意到病毒性肝炎，而忽视了脂肪肝近年来，我国病毒性肝炎得到了有效的控制，但随着经济的发展，高脂肪和高热量的膳食结构、多坐少动的生活方式，以及过度紧张的工作压力，使NAFLD的发病率逐年升高，且已成为健康体检人群血清肝功能异常和隐源性肝硬化的重要病因脂肪肝正在悄悄地侵害着我们的健康，一步步发展为肝硬化，甚至肝癌基层医师应对该疾病的诊治及预防提高认识本期专题我们邀请北京大学人民医 院 消 化 内 科 主 任 刘 玉 兰 教 授 就NAFLD在社区的诊治及预防做一介绍NAFLD是以肝实质细胞脂肪变性和肝小叶内炎性反应为特征但无过量饮酒史的临床综合征按照病程进展依次分为单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化甚至肝癌。

患者常同时合并肥胖、代谢综合征、血脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、糖耐量异常、2型糖尿病等易患因素如何确诊NAFLD确诊NAFLD需符合以下3项条件：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性＜210 g/周，女性＜140 g/周；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；③肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准其中，NAFLD的病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化由于肝组织学诊断常常不易获得，在临床工作中对NAFLD的诊断条件常包括肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准；除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；和(或)有代谢综合征相关疾病的患者出现不明原因的血清谷丙转氨酶(ALT)和(或)谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)持续升高半年以上减肥和改善胰岛素抵抗后，肝功能异常和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断当存在以下情况时，推荐行肝活检协助诊断：①可能存在NASH和进展期肝纤维化的NAFLD；②合并代谢综合征以及 NAFLD 纤维化评分可用于明确NASH 和进展期肝纤维化的高危人群；③无创措施难以排除肝脂肪变的其他病因或判断是否并存其他慢性肝病时。

脂肪肝的CT诊断依据：肝脏密度普遍降低，肝/脾 CT 值之比＜1.0其中，肝/脾CT比值0.7～1.0者为轻度脂肪肝，0.5～0.7(包括 0.7)者为中度脂肪肝，≤0.5者为重度脂肪肝如何排除其他原因导致的肝病当影像学检查或病理学发现脂肪肝时，应充分了解病史并完善检查以除外酒精性肝病、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病，并除外药物(如他莫昔芬、糖皮质激素等)、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、β脂蛋白缺乏血症以及一些与胰岛素抵抗相关的综合征(脂质萎缩性糖尿病等)可导致脂肪肝的特殊情况当发现 ALT、AST 或 GGT 升高时，需完善检查除外病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝损害、肝脏恶性肿瘤等其他类型的肝病对于无过量饮酒史的慢性乙型肝炎以及基因型1或2型的丙型肝炎感染患者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴对于血清转氨酶持续异常的HBsAg阳性患者，若其血清HBV-DNA载量＜104拷贝/mL且存在代谢危险因素，则转氨酶异常更有可能是由NAFLD所致每周饮用乙醇过量(男性＞210 g/周，女性＞140 g/周)的患者，其血清酶学异常和脂肪肝的原因需考虑酒精性脂肪肝的可能。

本专题主要分以下4个方面对NAFLD进行阐述●如何确诊 NAFLD，如何排除其他原因导致的肝病●如何制定 NAFLD 的治疗策略及减肥药、降糖药、降脂药、保肝药的合理应用● 慢 性 病 毒 性 肝 炎 合 并NAFLD的诊治●高危患者如何制定有效的预防措施，以及在NAFLD诊治中常见的误区或问题重 点 提 要编辑：陆慧E-mail：vvlu999@5。