妊娠期高血压疾病指南.ppt

ACOG“妊娠期高血压疾病指南2013版” 解读陈燕华北理工大学大学附属医院2015.4.8• 妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的疾病，以高血 压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭 ，甚至发生母儿死亡为临床特点 • 在过去十年内，对子痫前期的认识已取得实质性 的进展 • 但是，包括美国在内，对妊娠期高血压疾病的分 类、诊断和处理方案仍不规范 • 2013年11月，备受关注的ACOG-“Hypertension in Pregnancy”通过ACOG官方杂志 “OBSTETRICS&GYNE-COLOGY”发布（以下简 称ACOG2013版指南）指南分为10章节(1)Classification of Hypertensive Disorders of Pregnancy（妊娠期高血压 疾病的分类） •(2) Establishing the Diagnosis of Preeclampsia or Eclampsia（建立子 痫前期或子痫的诊断） •(3) Prediction of Preeclampsia（子痫前期的预测） •(4) Prevention of Preeclampsia（子痫前期的预防） •(5) Management of Preeclampsia and HELLP Syn-drome[子痫前期和 HELLP(溶血、肝酶升高和血小板减少)综合征的处理] •(6)Management of Women With Prior Pre-eclampsia（有子痫前期病史妇 女的处理） •(7) Chronic Hy-pertension and Superimposed Preeclampsia（慢性高血 压并发子痫前期） •(8) Later-Life Cardiovascular Disease in Women With Prior Preeclampsia（子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病） •(9) Patient Education（患者教育） •(10) The State of the Science and Research Recommendations（研究现 状及研究推荐）。

1 妊娠期高血压疾病的诊断和分类• (1)妊娠期高血压(孕20周后新发血压 ≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，无蛋白尿 ，产后12周内恢复正常） • (2)子痫前期一子痫 • (3)慢性高血压（任何原因） • (4)慢性高血压并发子痫前期变化• 不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来 诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高 血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期： • (1)血小板减少(血小板计数97.2μmol/L或在没有其他肾疾病存在的情 况下血肌酐浓度是正常参考值的2倍）；持续性血 小板减少或HELLP综合征；肺水肿；子痫；疑似 胎盘早剥；临产或胎膜早破• 终止妊娠的胎儿指征：≥34孕周；严重FGR（超 声评估，胎儿体重<第5百分位数）；持续性羊水 过少最大暗区垂直深度(MVP)<50px；生物物理 监测(BPP)评分≤4/10（两次间隔至少6h）；脐动 脉多普勒舒张末期反流；反复变异减速或晚期减 速；死胎胎儿无存活力的子痫前期 • 在孕妇情况稳定后应考虑终止妊娠 • 不建议进行期待治疗 蛋白尿与子痫前期 • 尿蛋白与不良妊娠结局之间并没有密切关系， • 仅有重度蛋白尿或者蛋白尿程度的改变不能作为 是否期待治疗或者终止妊娠的指征。

分娩方式的选择 • 子痫前期患者并不是剖宫产的指征，分娩方式应 根据孕周、胎先露、宫颈成熟度和母胎状况决定 • 如病情稳定，经阴道分娩是子痫前期理想的分娩 方式，但可能会延长孕周，若进行引产，可能会 增加剖宫产率 硫酸镁的使用 • 血压<160/110mmHg的子痫前期患者，而且不伴 有临床症状时，不建议使用硫酸镁来预防子痫发 作但出现子痫的先兆症状（如头痛、精神状态 改变、视物模糊及上腹疼痛等）时应该考虑硫酸 镁治疗 • 子痫患者建议静脉给予硫酸镁， • 重度子痫前期患者，产时和产后需要使用硫酸镁 ，以预防子痫发生； • 子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴注硫酸 镁，以预防子痫发生 HELLP综合征的处理 • 估计胎儿无存活能力时，孕妇病情稳定后应尽快 终止妊娠； • 孕周≥34周时，孕妇情况稳定后应立即终止妊娠 ； • 从胎儿具有存活能力开始至33+6孕周的HELLP综 合征患者，若母体状况保持稳定，可延长妊娠 24~48h，以完成糖皮质激素促胎肺成熟的治疗 若<34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、肾衰、肺 水肿、疑似胎盘早剥或不可靠胎儿状态时，也 应立即终止妊娠 产后高血压的处理 • 产后新发高血压伴头痛或视觉模糊，或子痫前期 伴重度高血压的产妇，建议静脉给予硫酸镁治疗 至少24h ； • 产后持续高血压的产妇（至少两次间隔4~6h的随 机血压）≥150/100mmHg，应进行降压治疗。

持 续血压≥160/110mmHg，应该在1h内进行降压治 疗 有子痫前期病史妇女的处理• 在孕前应降低高体质指数，控制血压、血糖，补充叶酸， 长期服药者应避免继续服用对妊娠有不利影响的药物 • 然而，控制血压、血糖能否降低子痫前期的复发风险尚不 确定 • 对于有子痫前期病史且导致妊娠34周前终止妊娠 • 有多次子痫前期病史的妇女，应在早孕晚期服用低剂量的 阿司匹林（60~ 80 mg/d），若出现了重度妊娠期高血压 ，胎儿生长受限或反复发生子痫前期等情况，则需住院治 疗 • 但是指南也指出，关于产前治疗和评估的建议不足以证据 为基础的，因此，需要开展有子痫前期病史妇女治疗问题 的随机研究 慢性高血压并发子痫前期 • 妊娠合并慢性高血压定义为：在妊娠前或妊娠20 周前出现的高血压在妊娠期间，血压被分为轻 到中度（收缩压140~159 mmHg或舒张压 90~109 mmHg）或重度（收缩压≥160 mmHg或 舒张压≥110 mmHg） • 慢性高血压增加发生妊娠期糖尿病及胎盘早剥的 风险增加13%~ 40%的慢性高血压的患者会发 展为子痫前期合并妊娠，慢性高血压并发子痫前 期后剖宫产的风险、产后出血的风险、及围产儿 死亡率、FGR发生率都会增加。

妊娠合并慢性高血压的治疗 • 治疗目标是预防高血压的急性并发症并尽可能延 长健康妊娠的时间 • 不建议通过减肥和极低钠饮食来控制血压， • 建议其通过持续适度运动来控制血压，妊娠合并慢性高血压的药物治疗• 需要药物治疗的慢性高血压孕妇建议其使用拉贝 洛尔、甲基多巴或硝苯地平， • 持续性收缩压≥160 mmHg或舒张压≥105mmHg 的慢性高血压妇女（即重度高血压-孕妇）应行抗 高血压药物治疗，并维持血压在120 mmHg/80 mmHg至160 mmHg/105 mmHg之间 • 对于有靶器官损伤的妇女，其降压的目标血压应 收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg 妊娠合并慢性高血压的胎儿监测及产时 处理 • 建议使用超声、无应激试验（NST）、生物物理 评分（BPP）及改良BPP行胎儿监测， • 对于无并发症的高血压妇女，其最佳终止妊娠时 机是妊娠38~39周之间因此对于仅患有慢性高 血压而无并发症的患者，不推荐在38~ 39周前终 止妊娠 慢性高血压合并子痫前期 • 分为慢性高血压合并子痫前期与慢性高血压合并 伴有严重表现的子痫前期两个组 • 建议在妊娠34周以前应用糖皮质激素促进胎肺成 熟，从而降低新生儿的发病率和死亡率。

• 当出现以下情况时为慢性高血压合并伴有严重表 现的子痫前期：(1)尽管在降压治疗不断升级的情 况下，仍出现了严重的血压波动2)血小板减少 （血小板计数100x109/L）3)血清转氨酶升高 （大于正常值上限的2倍）4)新发的肾功能不 全和肾功能不全进行性恶化5)肺水肿6)持续 性脑神经或视觉障碍• 对合并伴有严重表现的子痫前期的慢性高血压孕 妇，建议产时及产后静脉应用硫酸镁以预防抽搐 发作 • 对于慢性高血压不伴有严重表现的子痫前期的孕 妇，指南不建议在终止妊娠期间应用硫酸镁 • 对于慢性高血压合并子痫前期的妇女，若妊娠 ≥37周者，则建议其终止妊娠，若妊娠<37周，但 无严重病变且母胎情况稳定，则可在密切监测下 期待治疗至妊娠37周再终止妊娠 慢性高血压妇女的产后处理 • 慢性高血压妇女在产后应调整抗高血压药物以维 持血压水平在安全范闱内（收缩压≤160mmHg和 舒张压≤100 mmHg） • 若产后出现了子痫前期的症状体征，则有指征使 用硫酸镁 • 母乳喂养期间，应服用在母乳中浓度较低的降压 药如普萘洛尔、拉贝洛尔和甲基多巴 • 不可应用利尿剂，因为利尿剂可能会减少奶量并 影响母乳喂养。

子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病 • 有子痫前期病史且发生了早产（妊娠<37周）或 有反复子痫前期病史的妇女每年进行一次血压、 血脂、空腹血糖和体质指数评估 患者教育 研究现状及研究推荐 。