典型事故案例.ppt

危险化学品典型事故案例1案例1：上海 丙烯酸储罐爆炸2006年11月13日10月31日，上海华谊丙烯酸有限公司丙烯酸装置停车检修，T4204B丙烯酸储罐温度自11月3日起从25℃渐升至75℃，于11月13日3:50发生爆炸，罐顶15块碎片炸飞，罐壁内凹2一、基本情况：该罐容积500m3，常压爆炸前，留有4.7%液位，折合20t丙烯酸丙烯酸闪点为54℃，易自聚，聚合热为16kcal/mol，添加阻聚剂（对羟基苯甲醚）3二、事故原因简要分析：1、阻聚剂逐渐消耗的危险认识不足当其为200ppm温度为50℃时，每天丙烯酸的二聚体增加0.25 %，阻聚剂将随之缓慢减少阻聚剂消耗，提升了丙烯酸自聚放热导致最终爆炸条件42、停止供应储罐冷却水的后果估计不够丙烯酸生产装置停产检修，公用工程供应该罐的冷却水也被停用，致使该罐不能有效撤热停供冷却水，削弱了丙烯酸储存的工艺控制手段 53、对待温度升高、超标报警的工艺异常处置，完全处于失控是该罐爆炸的主要致因工艺控制指标20±5℃，报警设定值上、下限为30℃、18℃有章不循，视而不见，听而不闻，随之任之6三、事故教训：1、《停产方案》制定，存在明显缺陷。

2、企业疏于管理，负有主体责任3、掌握危险物质（自聚、自燃、控温、自分解等）的风险辨识、监控对策7案例2：天津 化工企业爆炸9人死亡2006年8月7日15︰00左右，位于天津市津南区鑫达工业园的宜坤精细化工科技开发有限公司生产车间爆炸，造成9人死亡8案例3：江苏·射阳 化工厂爆炸22人死亡2006年7月28日江苏省射阳氟源化工厂发生爆炸事故，致 22 人死亡，29 人受伤，其中5人重伤，7000余名群众被紧急疏散9据国务院安全生产委员会办公室的通报经初步调查，江苏省射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司厂房爆炸事故发生的直接原因是：在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温，使物料长时间处于高温状态，并最终导致其分解爆炸10这起事故，暴露出诸多管理问题：项目没有执行安全生产相关法律法规、擅自低标准进行项目建设并组织试生产、生产现场管理混乱等通报指出，这次事故是多年来化工行业发生的最严重的特大伤亡事故，伤亡惨重，损失巨大，性质严重通报要求，各地要立即开展违规危化品建设项目的排查整顿11案例4：上海 远大化工爆炸1人死亡2006年7月28日地处上海市宝山区的远大化工有限公司发生双氧水生产装置爆炸事故，致1人死亡，多人受伤。

据事故联合调查组的初步原因分析，事故的直接原因：双氧水直接接触碱液（高位集料槽中含有双氧水溶液的工作液沿唯一管道排入循环工作液贮槽，加之系统严重异常导致含碱液的工作液进入该设备，导致爆炸） 12事故主要原因：操作人员对异常现象（萃取塔严重液泛）无足够的认识，发现判断问题不准确，未及时处理（例如迅速降低工作液流量，保持萃取塔正常进、出水，保持工作液酸、碱正常等），延误了处置时间13事故重要原因：试生产期间企业缺乏严格管理，3#装置自今年6月12日 投料试生产以来，系统存在磷酸用量偏大，氧化排污较多；在6月24日曾出现40m3 双氧水剧烈反应，液体、气体冲出排放孔1米多高对职工反映该装置的异常情况，企业没有引起足够的重视，对出现的异常情况及时加以分析，并采取有效措施予以防范14事故认定：“7·28”爆炸事故是因设计存在错误，操作工处置不及时、不果断，企业安全生产缺乏严格管理而引起的一起责任事故注：设计存在的错误，表现在对高位集料槽应设计事故应急收集槽的认识不足，错误地设计成为将工作液或其它物料通过唯一的管道直接进入循环工作液储槽；采纳远大公司人员意见，取消了碱分离器上述做法客观上造成系统的本质安全度降低，为生产的受控和事故的发生留下隐患。

15案例5：京沪高速淮安段 液氯泄漏事故2005年3月29日，一辆山东济宁市科迪化学危险货物运输中心所属的液氯汽车罐车发生交通事故，引发罐内液氯大量泄漏，造成29人死亡，436名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治1560人，10500多名村民被迫疏散转移，直接经济损失，1700余万元，京沪高速（宿迁—宝应）约110公里关闭20小时16据专家确认，系使用报废轮胎并严重超载，由交通事故导致的液氯泄漏特大责任事故从业人员意识淡薄、多头监管形成“怪圈”、区域协调机制缺失是酿成事故的背后原因驾驶员和押运员，分别以“危险物品运输肇事罪”判处有期徒刑六年六个月17案例6：吉林石化公司双苯厂苯胺二车间爆炸继发松花江污染事件2005 年 11 月 13 日，13：45该车间硝化单元的T-102 塔发生堵塞，循环不畅，因处理不当发生爆炸后，接连又发生4次连环爆炸造成 8 人死亡，下风侧 3 万名居民紧急撤离出动 11 个消防中队、57 辆消防车、近 300 名消防队员参加灭火、断料、冷却处置爆炸漏出近 100 T 的苯、硝基苯等物料以及灭火用水构成的事故现场地面水进入排水管线，流入松花江，造成水体污染……18反思与教训1、事故出在工人手，问题在管理上，根子在领导层。

事发后不要急于向外表态，要有人在二线考虑“问题”！2、新建的这套生产装置，当 T-102塔堵塞，压差增大，DCS操作控制系统究竟怎么啦？故障排除、事故处理在《工艺规程》和《岗位安全操作规程》上有缺失吗？193、灭火用水、爆炸所致的漏液，该如何收集、处置？事故现场地面水，做到“有效收集、处置”防止“无序流淌”，应当“举一反三”！4、从战略战术上，如何调整思维？“丢卒保车”在特定条件下也是可取的“下策”下策”也是“对策”，采取“下策”总比“束手无策”好！20案例7： 重庆天原化工总厂“4.16”压力容器爆炸事故2004年 4月15日21：00，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵的盐水泄漏到液氯系统，生成大量三氯化氮4月16日凌晨发生排污罐爆炸，1：33全厂停车；2：15左右，排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸2116日17：57，在抢险过程中，突然听到连续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。

此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名群众疏散，直接经济损失277万元22事 故 分 析 经调查分析确认，这起事故爆炸直接因素的关系链是：氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进入液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮23事故直接原因：1、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因根据重庆大学的技术鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔列管腐蚀穿孔的主要原因是： 241）氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用；2）列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；3）列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀；4）列管和管板焊接处的应力腐蚀；5）使用时间较长，并未进行耐压试验，对腐蚀现象未能在明显腐蚀和穿孔前及时发现251992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏，造成氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大爆炸262、三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。

调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动 了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐（计量槽）及1号、2号、3号气化器进行抽吸处理在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动，首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐，搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮，导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸 27事故间接原因1、该厂压力容器设备管理混乱，技术档案资料不全2台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告发生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才进行首次检验，但未进行耐压试验也无近2年维修、保养和检查记录，致使设备腐蚀现象未能及早发现采取措施282、安全生产责任制落实不到位2004年2月12日，集团公司与该厂签定了安全生产责任书，但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位293、安全生产整改监督检查不力该厂“2.14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府作出了重要批示为此，重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施，但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。

在责任追究上，以经济处罚代替行政处分，有关责任人员未能深刻吸取事故教训另外，整改措施不到位监督检查力度不够，以致存在的事故隐患未能有效的整改30案例8： 中石油川东“12·23”井喷特大事故2003年12月23日21时57分，位于重庆市开县高桥镇，由中国石油天然气集团公司（以下简称中石油集团）四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司（以下简称中石油股份）西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生井喷事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元311、事故单位概况四川石油管理局是隶属于中石油集团的国有特大型企业，独立法人单位川东钻探公司是四川石油管理局下属的专业化钻井公司，现有在册职工5600余人，资产总额7亿余元；下辖钻井二公司、地质服务公司、泥浆公司、钻具公司等单位川钻12队是川东钻探公司钻井二公司下属的钻井队32西南油气田分公司是中石油股份下属的非法人分支机构，主要在四川、重庆等地从事石油天然气的勘探、开发、管道运输、营销、炼化等业务西南油气田分公司与四川石油管理局之间的服务关系为关联交易甲乙方关系，并按相关规定，签订年度工程技术服务合同。

33罗家16H井为罗家寨气田的开发井，地处重庆市开县高桥镇晓阳村境内目的层是三叠系飞仙关段鲕粒溶孔性白云岩，气藏天然气高含硫，中含二氧化碳，其中甲烷82.14%，硫化氢9.02%，二氧化碳6.79%342、事故发生及抢救经过（1）事故发生经过2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻至井深4049.68米时，因为需更换钻具，经过35分钟的泥浆循环后，开始起钻当日12时，起钻至井深1948.84米此时，因顶驱滑轨偏移，致使挂卡困难，于是停止起钻，开始检修顶驱16时20分检修顶驱完毕，继续起钻3521时55分，起钻至井深209.31米，录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导、出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1立方米录井员随即向司钻报告发生了井涌司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲飞，致使钻具无支撑点而无法对接，故停止下放钻具，抢接顶驱关旋塞未成功3621时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火作业人员使用灭火器灭火，但由于粉末喷不到着火部位而失败。

随后关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁的钻杆内喷出的泥浆将顶驱火熄灭此后，作业人员试图上提顶驱拦断钻杆，也未成功于是，开通反循环压井通道，启动泥浆泵，向井筒环空内泵注重泥浆，由于没有关闭与井筒环空连接的放喷管线阀门，重泥浆由放喷管线喷出，内喷仍在继续3722时4分，井喷完全失控，井场硫化氢气味很浓22时30分，井队人员开始撤离现场，疏散井场周边群众，随后拨打110、120、119，并向当地政府通报情况23时20分，钻井队派人返回井场，关闭了泥浆泵、柴油。