外科学课件：麻醉.ppt

第七章 麻 醉(anesthesia)第一节 绪 论•利用药物或其他方法，使病人中枢神经利用药物或其他方法，使病人中枢神经系统或神经系统中某些部位暂时、完全系统或神经系统中某些部位暂时、完全可逆受抑制，病人无痛，为手术提供良可逆受抑制，病人无痛，为手术提供良好条件麻醉定义麻醉定义第一节第一节1846年年10月月16日日Boston牙医牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚，在麻省总医院成功地实施了乙醚，是外科历史上的里程碑，标志着是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学现代麻醉学的诞生 作者：作者：Robert Hinckley，，1882年年William T. G. Morton (1819-1868)第一节第一节临床麻醉 Clinical Anesthesia危重病医学First-aid and Resuscitation & Intensive Care疼痛治疗Pain management现代麻醉学Anesthesiology第一节第一节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药二、麻醉前准备事项l纠正或改善病理生理状态：纠正或改善病理生理状态：Ø 改善营养，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调改善营养，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调Ø 血压血压<180/100mmHg；停止吸烟至少；停止吸烟至少2周周Ø 血糖血糖<8.3mmol/L、尿糖、尿糖<(++)、尿酮体（、尿酮体（-））l精神状态的准备精神状态的准备Ø 心理准备，取得病人理解、信任和合作心理准备，取得病人理解、信任和合作l胃肠道的准备胃肠道的准备Ø 成人择期手术前应禁食成人择期手术前应禁食8-12小时，禁饮小时，禁饮4小时小时Ø 小儿术前应禁食小儿术前应禁食(奶奶)4-8小时，禁饮小时，禁饮2-3小时小时Ø 饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管l麻醉设备、用具及药品的准备：麻醉设备、用具及药品的准备：l麻醉选择：麻醉选择：自己最熟悉的方法和药物自己最熟悉的方法和药物第二节第二节( (一一) )麻醉前用药目的：麻醉前用药目的：l消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情、镇静消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情、镇静( (sedation)、催眠、催眠(hypnosis)l提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛；疼痛；l抑制呼吸道腺体的分泌功能；抑制呼吸道腺体的分泌功能；l消除不良反射，特别是迷走神经反射。

消除不良反射，特别是迷走神经反射三、麻醉前用药第二节第二节( (二二) )药物选择：药物选择：l全麻：镇静药＋抗胆碱药全麻：镇静药＋抗胆碱药l一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者，一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者，用药量应减少；用药量应减少；l年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增l麻醉前用一般在麻醉前麻醉前用一般在麻醉前30-60分钟肌肉注射分钟肌肉注射l特殊情况特殊情况: 心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或炎热地心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或炎热地区，不用或少用抗胆碱药，用东莨菪碱；区，不用或少用抗胆碱药，用东莨菪碱；三、麻醉前用药第二节第二节三、麻醉前用药( (三三) )常用药物：常用药物：药物类型药物类型药名药名作用作用用法和用量（成人）用法和用量（成人）安定镇静药地西泮（diazepam）咪达唑仑（midazolam）安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥肌注5~10mg肌注0.04~0.08mg/kg催眠药苯巴比妥(phenobarbital) 镇静、催眠、抗惊厥肌注0.1~0.2mg镇痛药吗啡(morphine) 哌替啶(pethidine) 镇痛、镇静肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品(atropine) 东莨菪碱(scopolamine)抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg第二节第二节第三节全身麻醉全身麻醉定义 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生生中枢神经系统中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。

肉松弛，这种方法称为全身麻醉第三节第三节第三节主要内容一、全身麻醉药：一、全身麻醉药：u吸入麻醉药吸入麻醉药u静脉麻醉药静脉麻醉药u肌肉松弛药肌肉松弛药u麻醉辅助用药麻醉辅助用药二、麻醉机的基本结构和应用二、麻醉机的基本结构和应用三、气管内插管术三、气管内插管术四、全身麻醉的实施四、全身麻醉的实施五、全身麻醉的并发症及其处理五、全身麻醉的并发症及其处理第三节第三节（一）吸入麻醉药（inhalational anesthetics)1 1、理化性质与药理性能、理化性质与药理性能2 2、影响肺泡药物浓度的因素、影响肺泡药物浓度的因素3 3、代谢与毒性、代谢与毒性4 4、常用吸入麻醉药、常用吸入麻醉药第三节第三节常用吸入麻醉药分类气体吸入麻醉药：在室温和一个大气压下为气在室温和一个大气压下为气态一般在高压下以液态形式贮存（态一般在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮氧化亚氮的钢的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用氧化亚氮）醉用氧化亚氮）挥发性吸入麻醉药：在室温和一个大气压下在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。

麻醉用蒸发罐第一节第三节第三节1、吸入麻醉的理化性质与药理性能、吸入麻醉的理化性质与药理性能l血血/气气分分配配系系数数：：吸吸入入麻麻醉醉药药在在血血液液中中的的溶溶解解度度，，反反映映药药物可控性，低者诱导及恢复快物可控性，低者诱导及恢复快l油油/气气分分配配系系数数：：吸吸入入麻麻醉醉药药在在橄橄榄榄油油中中的的溶溶解解度度，，反反映映药物脂溶性，与麻醉强度成正比药物脂溶性，与麻醉强度成正比l最最低低肺肺泡泡有有效效浓浓度度（（MAC））：：吸吸入入麻麻醉醉药药的的强强度度MAC是是指指某某种种吸吸入入麻麻醉醉药药在在一一个个大大气气压压下下与与纯纯氧氧同同时时吸吸入入时时,能能使使50%病病人人在在切切皮皮时时不不发发生生摇摇头头、、四四肢肢运运动动等等反反应应时时的的最最低肺泡浓度低肺泡浓度 第三节第三节吸入麻醉药的理化性质药药 物物分子量分子量油油/气气血血/气气代谢率（代谢率（%））MAC（（%））乙 醚7465122.1~3.61.9笑 气441.40.470.004105氟 烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0第三节第三节吸入麻醉药在机体内外间的转运气源（氧气）蒸发罐麻醉药呼吸回路吸气枝气管导管呼吸回路呼气枝吸收回路呼吸机肺泡血液中枢神经系统第三节第三节2、影响肺泡药物浓度的因素、影响肺泡药物浓度的因素肺泡浓度肺泡浓度（（FA）与吸入药物浓度（）与吸入药物浓度（FI）的比值（）的比值（FA/FI ）代表肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺）代表肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。

影响因素有：循环摄取的速度影响因素有：u通气效应通气效应u浓度效应浓度效应u心排出量（心排出量（CO））u血血/气分配系数气分配系数u麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V）：）：第三节第三节3、代谢与毒性、代谢与毒性吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大部分由部分由呼吸道排出呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出仅小部分在体内代谢后随尿排出主要代谢场所是肝，细胞色素主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程谢酶，能加速药物的氧化代谢过程一般来说代谢率越低，其毒性越低一般来说代谢率越低，其毒性越低对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入麻醉药入麻醉药第三节第三节4、常用吸入麻醉药药药 物物分子量分子量油油/气气血血/气气MAC（（%））笑笑 气气Nitrous oxide1.40.47105恩氟烷恩氟烷Enflurane981.91.7异氟烷异氟烷Isoflurane981.41.15七氟烷七氟烷Sevoflurane53.40.652.0地氟烷地氟烷Desflurane18.70.426.0氟氟 烷烷Halothane2242.40.75乙乙 醚醚ether65121.9第三节第三节第三节第三节氧化亚氮氧化亚氮第三节第三节l麻醉性能较弱，麻醉性能较弱，MAC为为105%l对心血管系统和呼吸抑制较轻对心血管系统和呼吸抑制较轻l对呼吸道无刺激对呼吸道无刺激l基本以原型经呼吸道排出，对肝肾功能无影响基本以原型经呼吸道排出，对肝肾功能无影响l可使体内闭合腔内压升高，可使体内闭合腔内压升高，肠梗阻、张力性气胸者不肠梗阻、张力性气胸者不宜应用宜应用l临床应用：性能弱，多与其它药物合用临床应用：性能弱，多与其它药物合用l吸入浓度吸入浓度50%-70%，氧浓度不能低于，氧浓度不能低于30%，以免发生，以免发生低氧血症，麻醉恢复期有发生低氧血症，麻醉恢复期有发生弥散性缺氧弥散性缺氧的可能的可能恩氟烷lMAC为为1.70%，常用浓度，常用浓度0.5%-2%l约约2%-5%在体内代谢，主要代谢产物在体内代谢，主要代谢产物F-有肾毒性有肾毒性l深麻醉深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用有癫痫病史者慎用l临床应用：诱导和维持；降低眼压，对眼内手术有利临床应用：诱导和维持；降低眼压，对眼内手术有利第三节第三节异氟烷lMAC为为1.15%l对脑血流影响小，且能为适当过度通气所对抗对脑血流影响小，且能为适当过度通气所对抗l对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能l对心肌抑制作用较轻，对外周血管扩张明显，因而对心肌抑制作用较轻，对外周血管扩张明显，因而可用于可用于控制性降压控制性降压l对支气管平滑肌有舒张作用对支气管平滑肌有舒张作用l对呼吸道有刺激，麻醉诱导易引起屏气和呛咳对呼吸道有刺激，麻醉诱导易引起屏气和呛咳l代谢率很低，对肝肾功能无明显影响代谢率很低，对肝肾功能无明显影响l临床应用：诱导维持，苏醒快临床应用：诱导维持，苏醒快第三节第三节七氟烷lMAC为为2%l肺泡浓度上升快，肺泡浓度上升快，FA/FI达达0.5时所需时间为时所需时间为32秒秒l对呼吸道无刺激，不增加呼吸道分泌物，对呼吸道无刺激，不增加呼吸道分泌物，有芬香气味有芬香气味l临床应用：维持和诱导。

用面罩诱导时，呛咳和屏气的发临床应用：维持和诱导用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低；生率很低；麻醉后清醒迅速；麻醉后清醒迅速；苏醒过程平稳，恶心和呕吐苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低但在钠石灰中和温度升高时可发生分解的发生率低但在钠石灰中和温度升高时可发生分解第三节第三节地氟烷l麻醉性能较弱麻醉性能较弱MAC为为6.0%-7.25%lFA/FI也容易达到平衡，诱导和苏醒都非常迅速也容易达到平衡，诱导和苏醒都非常迅速l几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低肾毒性很低l临床应用：诱导和维持临床应用：诱导和维持l循环影响轻循环影响轻，心脏手术或心脏病人非心脏手术心脏手术或心脏病人非心脏手术l恢复快恢复快，门诊手术门诊手术第三节第三节（二）静脉麻醉药（intravenous anesthetics) 静静脉脉注注射射进进入入体体内内，，通通过过血血液液循循环环作作用用于于中中枢枢神神经经系系统统而而产产生生全全身身麻麻醉醉作作用用的的药药物物，，称称为为静静脉脉麻麻醉醉药药（（intravenous anesthetics））。

其其优优点点为为诱诱导导快，对呼吸道无刺激，无环境污染快，对呼吸道无刺激，无环境污染第三节第三节硫喷妥钠（（thiopental sodium））l特点：特点：Ø超短效超短效，，强碱性强碱性（（pH值值10-11），脂溶性高，易透过血脑屏障；），脂溶性高，易透过血脑屏障；20秒起效，作用时间秒起效，作用时间15-20分钟，常用浓度分钟，常用浓度2.5%Ø可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压血流和颅内压Ø直接抑制心肌，扩展血管，直接抑制心肌，扩展血管，低血容量或心功能不全者慎用低血容量或心功能不全者慎用Ø较强的呼吸中枢抑制作用较强的呼吸中枢抑制作用Ø可抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用，可抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用，可激发喉痉挛或支气可激发喉痉挛或支气管痉挛；管痉挛；Ø肝脏代谢肝脏代谢Ø皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死远端肢体坏死禁皮下、动脉内注射禁皮下、动脉内注射第三节第三节l临床应用：临床应用：Ø全麻诱导：全麻诱导：4-6mg/kg，辅以肌松药完成气管插管，，辅以肌松药完成气管插管，不宜单独不宜单独用于气管插管用于气管插管，易引起严重喉痉挛，易引起严重喉痉挛Ø短小手术麻醉：脓肿切开、血管造影等，短小手术麻醉：脓肿切开、血管造影等，3-5mg/kgØ控制惊厥：控制惊厥：1-2mg/kgØ小儿基础麻醉：深部肌肉注射小儿基础麻醉：深部肌肉注射1.5%-2%溶液溶液15-20mg/kg硫喷妥钠（（thiopental sodium））第三节第三节氯胺酮（（ketamine)l特点：特点：Ø意识与感觉的分离现象，称为意识与感觉的分离现象，称为分离麻醉分离麻醉(dissociative anesthesia)Ø镇痛作用显著镇痛作用显著，，iv.30-60iv.30-60秒起效，维持秒起效，维持15-2015-20分钟；分钟；im.5im.5分钟起效，分钟起效，1515分钟作分钟作用最强用最强Ø增加增加脑血流、颅内压及脑代谢率脑血流、颅内压及脑代谢率Ø兴奋兴奋交感神经，心率增快、血压及肺动脉压升高交感神经，心率增快、血压及肺动脉压升高Ø对呼吸影响较轻，但与其他麻醉性镇痛药合用时，可引起显著呼吸抑制对呼吸影响较轻，但与其他麻醉性镇痛药合用时，可引起显著呼吸抑制Ø唾液和支气管分泌物增加，对支气管平滑肌有松弛作用唾液和支气管分泌物增加，对支气管平滑肌有松弛作用Ø眼外肌张力增加，眼内压增加；眼外肌张力增加，眼内压增加；Ø高血压、心功能不全、低血容量休克、肺动脉高压病人以及颅内压、眼内压增高血压、心功能不全、低血容量休克、肺动脉高压病人以及颅内压、眼内压增高的病人禁用；高的病人禁用；Ø常用于小儿基础麻醉常用于小儿基础麻醉第三节第三节l临床应用：临床应用：Ø全麻诱导：全麻诱导：1-2mg/kg iv.Ø麻醉维持：麻醉维持：15-45μg/（（kg.min））Ø小儿基础麻醉：小儿基础麻醉：5-10mg/kg im.l可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视第三节第三节氯胺酮（（ketamine)依托咪酯（（etomidate)l特点：特点：Ø起效快（起效快（30秒），秒），1分钟达峰分钟达峰Ø降低脑血流量、颅内压及代谢率降低脑血流量、颅内压及代谢率Ø对循环系统影响小对循环系统影响小Ø常用于年老体弱、有心脏疾病及为重病人的麻醉诱导。

常用于年老体弱、有心脏疾病及为重病人的麻醉诱导l副作用：副作用：Ø肌阵挛肌阵挛和局部注射处静脉疼痛；恶心呕吐；反复用药可和局部注射处静脉疼痛；恶心呕吐；反复用药可抑制肾上腺抑制肾上腺皮质功能皮质功能l临床应用：临床应用：Ø全麻诱导全麻诱导:0.15-0.3mg/kg第三节第三节l特点：特点：Ø镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用Ø顺行性遗忘作用顺行性遗忘作用Ø呼吸抑制与剂量及注射速度有关呼吸抑制与剂量及注射速度有关l临床应用：临床应用：Ø麻醉前用药麻醉前用药Ø麻醉辅助用药麻醉辅助用药Ø全麻诱导：全麻诱导：0.15-0.2mg/kgØ抗惊厥作用：用于预防和治疗轻度局麻药毒性反应抗惊厥作用：用于预防和治疗轻度局麻药毒性反应第三节第三节咪达唑仑咪达唑仑（（midazolam））丙泊酚（（propofol））l特点：特点：Ø镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用Ø起效快，起效快，30-40秒；维持时间短，秒；维持时间短， 3-10分钟；苏醒快而完全分钟；苏醒快而完全Ø降低脑血流量、颅内压和脑代谢率降低脑血流量、颅内压和脑代谢率Ø对心血管系统有明显抑制作用对心血管系统有明显抑制作用，直接抑制心肌，扩张外周血管；，直接抑制心肌，扩张外周血管；大剂量、快速注射，或用于低血容量及老人时，有引起严重低血大剂量、快速注射，或用于低血容量及老人时，有引起严重低血压的危险（减量）压的危险（减量）Ø对呼吸有明显抑制作用对呼吸有明显抑制作用第三节第三节l临床应用：临床应用：Ø麻醉诱导：麻醉诱导：1.5-2.5mg/kgØ麻醉维持：麻醉维持：6-10mg/(kg.h)，，TCIØ用于门诊手术的麻醉具有较大优越性用于门诊手术的麻醉具有较大优越性Ø阻滞麻醉的辅助药：阻滞麻醉的辅助药：1-2mg/(kg.h)Ø副作用：注射痛；注意副作用：注射痛；注意呼吸抑制呼吸抑制发生，必要时需人工辅助呼发生，必要时需人工辅助呼吸吸第三节第三节丙泊酚（（propofol））第三节第三节（三）肌肉松弛药（muscle relaxants) 肌肌松松药药只只能能使使骨骨骼骼肌肌麻麻痹痹，，而而不不产产生生麻麻醉醉作作用用，，不不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。

能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用　　　　肌肌松松药药不不仅仅便便于于手手术术操操作作，，也也有有助助于于避避免免深深麻麻醉醉带带来的危害来的危害第三节第三节第三节第三节作用机制作用机制l使突触后膜呈持续去极化状使突触后膜呈持续去极化状态l首次注药在肌松出现前，有首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩肌纤维成串收缩l胆碱酯酶抑制药不仅不能拮胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗，反而有增强效应抗，反而有增强效应去极化肌松药去极化肌松药l神经兴奋时突触前膜释放神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，乙酰胆碱的量并未减少，l没有肌纤维成束收缩没有肌纤维成束收缩l能被胆碱酯酶抑制药所拮能被胆碱酯酶抑制药所拮抗非去极化肌松药非去极化肌松药与乙酰胆碱作用相似但其持续时间却较久和乙酰胆碱与受体竞争性结合具有明显的剂量依赖性第三节第三节1、肌松药分类、肌松药分类2、常用肌松药、常用肌松药l琥珀胆碱（司可林）琥珀胆碱（司可林）去极化肌松药去极化肌松药l筒箭毒碱（管箭毒）筒箭毒碱（管箭毒）l泮库溴铵（潘可罗宁）泮库溴铵（潘可罗宁）l维库溴铵（万可罗宁）维库溴铵（万可罗宁）l阿曲库铵（卡肌宁）阿曲库铵（卡肌宁）l罗库溴铵罗库溴铵l顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵非去极化肌松药非去极化肌松药第三节第三节琥珀胆碱（（suxemethonium,succinylcholine,scolinesuxemethonium,succinylcholine,scoline））l起效快，持续时间短起效快，持续时间短（（4-5min））l在肌开始松弛前，常有肌震颤，术后肌痛在肌开始松弛前，常有肌震颤，术后肌痛l可引起可引起血钾一过性升高血钾一过性升高。

大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心跳骤停常，甚至导致心跳骤停l被胆碱酯酶水解，新斯的明不能产生拮抗作用被胆碱酯酶水解，新斯的明不能产生拮抗作用l眼内压、颅内压及胃内压升高，青光眼禁用眼内压、颅内压及胃内压升高，青光眼禁用l临床应用：气管插管，临床应用：气管插管，1-2mg/kg第三节第三节泮库溴铵（（pancuronium））l肌松作用强、作用时间也较长肌松作用强、作用时间也较长(100-120min)l肝内代谢，肝内代谢，40%40%以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道排泄肝肾功能障碍者慎用反复用药术后残余由胆道排泄肝肾功能障碍者慎用反复用药术后残余, ,应以胆碱酯酶抑制剂拮抗应以胆碱酯酶抑制剂拮抗l重症肌无力患者禁用重症肌无力患者禁用l临床应用：临床应用：插管（插管（0.1-0.15mg/kg）和术中维持）和术中维持(2-4mg)第三节第三节维库溴铵（（vecuronium））l肌松作用强肌松作用强l作用时间作用时间25-30分钟分钟l不释放组胺，适用于缺血性心脏病病人不释放组胺，适用于缺血性心脏病病人l主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用l临床应用：临床应用：插管（插管（0.07-0.15mg/kg）和术中维持）和术中维持(0.02-0.03mg/kg)第三节第三节阿曲库铵（（atracurium））l可引起可引起组胺释放组胺释放并与用量有关，表现为皮疹、心动过并与用量有关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严重者可发生支气管痉挛，过敏体质及速及低血压，严重者可发生支气管痉挛，过敏体质及哮喘病人禁用哮喘病人禁用l主要通过霍夫曼主要通过霍夫曼（（Hofmann））降解和血浆酯酶水解。

降解和血浆酯酶水解代谢产物由肾和胆道排泄，代谢产物由肾和胆道排泄，无明显蓄积作用无明显蓄积作用，，可用于可用于严重肝功能障碍者严重肝功能障碍者l临床应用：临床应用：插管（插管（0.5-0.6mg/kg）和术中维持）和术中维持(0.1-0.2mg/kg)第三节第三节3、应用肌松药的注意事项、应用肌松药的注意事项①①气管插管，辅助或控制呼吸；气管插管，辅助或控制呼吸；②②不能单独应用；不能单独应用；③③严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱；严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱；④④体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用增非去极化松药的作用⑤⑤合并有神经－肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌合并有神经－肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药⑥⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用第三节第三节（四）麻醉性镇痛药l吗啡吗啡l哌替啶哌替啶l芬太尼芬太尼l瑞芬太尼瑞芬太尼l l阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼l l舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼第三节第三节l吗啡吗啡Ø作用于大脑边缘系统，镇静、镇痛，消除紧张和焦虑，引起作用于大脑边缘系统，镇静、镇痛，消除紧张和焦虑，引起欣快感、有成瘾性欣快感、有成瘾性Ø中枢性呼吸抑制中枢性呼吸抑制Ø有组胺释放作用而引起支气管痉挛有组胺释放作用而引起支气管痉挛Ø对心肌无明显抑制作用；扩张小动静脉对心肌无明显抑制作用；扩张小动静脉Ø麻醉前用药，麻醉辅助药，麻醉前用药，麻醉辅助药，术后镇痛术后镇痛，，治疗急性左心衰治疗急性左心衰l哌替啶哌替啶Ø镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用Ø对心肌有明显抑制作用对心肌有明显抑制作用Ø麻醉前用药，麻醉辅助用药，麻醉前用药，麻醉辅助用药，杜氟合剂杜氟合剂麻醉镇痛药麻醉镇痛药第三节第三节l芬太尼芬太尼Ø作镇痛作用为吗啡的作镇痛作用为吗啡的75-12575-125倍，持续倍，持续3030分钟分钟Ø对呼吸有抑制作用，与咪达唑仑合用更甚；呼吸抑制可达对呼吸有抑制作用，与咪达唑仑合用更甚；呼吸抑制可达1 1小时小时Ø循环抑制小循环抑制小Ø临床最为常用临床最为常用，镇痛，镇痛2-102-10μμg/kgg/kg，，心血管手术麻醉心血管手术麻醉30-10030-100μμg/kgg/kgl瑞芬太尼瑞芬太尼Ø超短效，反复用药超短效，反复用药无蓄积无蓄积Ø心率减慢明显心率减慢明显Ø呼吸抑制呈剂量依赖性，胸壁肌僵直发生率高呼吸抑制呈剂量依赖性，胸壁肌僵直发生率高Ø麻醉诱导麻醉诱导0.5-10.5-1μμg/kgg/kg，维持，维持0.025-0.10.025-0.1μμg/kg/ming/kg/min，，TCI 4-TCI 4-8ng/ml8ng/mlØ停药痛觉反跳停药痛觉反跳，超前镇痛，超前镇痛麻醉镇痛药麻醉镇痛药第三节第三节二、麻醉机的基本结构和应用（（一）气源一）气源（二）蒸发器（二）蒸发器（三）呼吸环路系统（三）呼吸环路系统（四）麻醉呼吸器（四）麻醉呼吸器第三节第三节呼吸机蒸发罐呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表第三节第三节气管内插管的并发症l牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、下颌关节脱位牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、下颌关节脱位l浅麻醉剧烈咳嗽、憋气、喉支气管痉挛；心率增快、血压升浅麻醉剧烈咳嗽、憋气、喉支气管痉挛；心率增快、血压升高；严重迷走反射，心律失常、心跳骤停高；严重迷走反射，心律失常、心跳骤停l导管过细呼吸阻力增加；过大或过硬，损伤呼吸道粘膜；过导管过细呼吸阻力增加；过大或过硬，损伤呼吸道粘膜；过软、压迫、扭折，呼吸道梗阻软、压迫、扭折，呼吸道梗阻l插管过深误入支气管内，可引起缺氧或一侧肺不张；过浅，插管过深误入支气管内，可引起缺氧或一侧肺不张；过浅，易脱出易脱出第三节第三节四、全身麻醉的实施l全全身身麻麻醉醉的的诱诱导导（（induction of anesthesia)是是指指病病人人接接受受全全麻麻药药后后，，由由清清醒醒状状态态到到神神志志消消失失，，并并进进入入全全麻麻状状态态后后进进行行气气管管内插管。

内插管l吸入诱导法（开放点滴法、面罩吸入法）吸入诱导法（开放点滴法、面罩吸入法）l静脉诱导法静脉诱导法l全身麻醉的维持全身麻醉的维持　　　　　　吸入麻醉、静脉麻醉、复合全身麻醉复合全身麻醉第三节第三节概念：概念：两种或两种以上全麻药或/和方法复合应用目的：目的：u在保证病人安全的前提下，为病人提供最舒适的手术环境，为外科手术提供最佳条件u合理地衔接麻醉诱导、维持和苏醒u节约麻醉费用复合全身麻醉的方式：复合全身麻醉的方式：u全静脉麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）u静吸复合麻醉复合全身麻醉复合全身麻醉第三节第三节四、全身麻醉的实施l全身麻醉深度的判断全身麻醉深度的判断　　　　　　乙乙醚醚麻麻醉醉深深度度的的分分期期标标准准是是以以对对意意识识、、痛痛觉觉、、反反射射活活动动、、肌肌肉肉松松弛弛、、呼呼吸吸及及循循环环抑抑制制的的程程度度为为标标准准，，描描述述了了典典型型的的全全身身麻麻醉醉过过程程，，即即全全麻麻药药对对中中枢神经系统的抑制过程枢神经系统的抑制过程u第第I I期期（（镇镇痛痛期期））：：从从麻麻醉醉诱诱导导开开始始到到病病人人意意识识消消失失。

随随着着大大脑脑皮皮层层逐逐渐渐抑抑制制，，意意识识逐逐渐渐消消失失，，痛痛觉觉减减退退，，呼呼吸吸和和心心率率稍稍快快，，其其他他反反射射仍仍存存在在此此期期一般不宜手术一般不宜手术u第第IIII期期（（兴兴奋奋期期））：：大大脑脑皮皮层层受受抑抑制制，，而而皮皮下下中中枢枢失失去去控控制制，，临临床床表表现现为为兴兴奋奋状状态态，，如如呼呼吸吸紊紊乱乱、、血血压压和和心心率率波波动动最最后后出出现现深深而而有有节节律律的的呼呼吸吸此期禁忌任何手术此期禁忌任何手术u第第IIIIII期期（（手手术术麻麻醉醉期期））：：皮皮下下中中枢枢被被抑抑制制，，兴兴奋奋状状态态消消失失，，痛痛觉觉消消失失根根据反射、呼吸循环抑制及肌松的程度，又分为四级据反射、呼吸循环抑制及肌松的程度，又分为四级u第第IVIV期期（（延延髓髓麻麻醉醉期期））：：呼呼吸吸停停止止，，血血压压测测不不到到，，瞳瞳孔孔完完全全散散大大如如不不及及时抢救可导致心脏停搏时抢救可导致心脏停搏第三节第三节Ø第一级：呼吸规律，频率稍快；眼睑反射消失，眼球活动减弱；第一级：呼吸规律，频率稍快；眼睑反射消失，眼球活动减弱；但肌肉不松。

可施行一般手术但肌肉不松可施行一般手术Ø第二级：眼球固定中央，瞳孔不大；呼吸频率稍慢，而幅度无明第二级：眼球固定中央，瞳孔不大；呼吸频率稍慢，而幅度无明显改变；肌张力逐渐减弱，可施行腹部手术显改变；肌张力逐渐减弱，可施行腹部手术Ø第三级：瞳孔开始散大，因肋间肌麻痹而胸式呼吸受抑制，腹式第三级：瞳孔开始散大，因肋间肌麻痹而胸式呼吸受抑制，腹式呼吸代偿性增强血压下降，机松弛可施行刺激强度大的手术呼吸代偿性增强血压下降，机松弛可施行刺激强度大的手术及操作Ø第四级：肌完全松弛，呼吸逐渐停止，循环显著抑制应立即行第四级：肌完全松弛，呼吸逐渐停止，循环显著抑制应立即行人工呼吸，减浅麻醉人工呼吸，减浅麻醉第三节第三节四、全身麻醉的实施l呼吸、循环、眼征呼吸、循环、眼征l循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志l“术中知晓术中知晓”四、全身麻醉的实施第三节第三节表7-5五、全身麻醉的并发症及其处理l反流与误吸反流与误吸l呼吸道梗阻呼吸道梗阻l通气量不足（通气量不足（hypoventilationhypoventilation））l低氧血症低氧血症l低血压低血压l高血压高血压l心律失常心律失常l高热、抽搐和惊厥高热、抽搐和惊厥第三节第三节反流与误吸反流与误吸l原因：原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射消失。

l时机：时机：u麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生u小儿、产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生l临床表现：临床表现：u急性呼吸道梗阻，窒息、缺氧u胃液引起肺损伤、肺不张、吸入性肺炎肺损伤的程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重u误吸入大量胃内容物的死亡率可高达误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%70%第三节第三节反流与误吸反流与误吸l预防：预防：u择期手术术前必须严格禁食禁饮减少胃内容物的滞留，促进胃排空u提高胃液pH，降低胃内压u加强对呼吸道的保护u饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒气管插管或拔管l处理：处理：u发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔，清除口、鼻腔内呕吐物u氨茶碱、抗生素u必要时行气管内灌洗；大剂量糖皮质激素第三节第三节呼吸道梗阻呼吸道梗阻l分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻l上呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻：u最常见原因：舌后坠、口腔内分泌物及异物Ø临床表现：不全梗阻（打鼾）；完全梗阻（吸气性呼吸困难，鼻翼扇动、三凹征）Ø处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物u最惊险：喉水肿、喉痉挛Ø处理：除去诱因（浅麻醉、缺氧或局部刺激）、加压给氧、糖皮质激素Ø紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺置管或气管切开。

l下呼吸道梗阻：下呼吸道梗阻：u原因：导管原因；气管、支气管内有分泌物；支气管痉挛u临床表现：呼气性呼吸困难u处理：调整导管、吸净分泌物、解痉第三节第三节鼻咽通气道鼻咽通气道口咽通气道口咽通气道面罩面罩第三节第三节口咽通气道口咽通气道舌后坠舌后坠第三节第三节通气量不足通气量不足（（hypoventilation））l主要是呼吸抑制，通气不足，麻醉期间、全麻后主要是呼吸抑制，通气不足，麻醉期间、全麻后l主要表现为主要表现为COCO2 2潴留或潴留或( (和和) )低氧血症低氧血症第三节第三节中枢性呼吸抑制外周性呼吸抑制机 制呼吸中枢抑制或损伤呼吸肌和（或）相应运动神经功能抑制或受损常见致病药物阿片类或苯二氮卓类肌肉松驰药拮抗药物纳洛酮或氟吗泽尼新斯的明治疗原则辅助或控制呼吸解除病因辅助或控制呼吸解除病因第六节低氧血症低氧血症l吸空气时，吸空气时，SpO2<90%，，PaO2<60mmHg或吸纯氧时或吸纯氧时PaO2<90mmHg即可诊断为低氧血症即可诊断为低氧血症l临床表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、血压高临床表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、血压高l常见原因：常见原因：　　①①麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低；气麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低；气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻　　②②弥散性缺氧：弥散性缺氧：N2O吸入麻醉吸入麻醉　　③③肺不张肺不张　　④④误吸误吸　　⑤⑤肺水肿肺水肿第三节第三节低血压低血压(hypotension)l麻醉期间收缩压下降超过麻醉期间收缩压下降超过基础值的基础值的30%或绝对值低于或绝对值低于80mmHg者应及时处理。

者应及时处理l临床表现：少尿或代谢性酸中毒临床表现：少尿或代谢性酸中毒l最常见原因：最常见原因：u麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射u过敏反应、心肌收缩功能障碍过敏反应、心肌收缩功能障碍l处理：处理：u病因治疗、减浅麻醉、补充血容量、维持循环功能正常病因治疗、减浅麻醉、补充血容量、维持循环功能正常u加强监测：尿量、加强监测：尿量、HCT、、CVPu必要时使用必要时使用阿托品阿托品、、麻黄素麻黄素或其他血管活性药或其他血管活性药第三节第三节高血压高血压(hypertension)l舒张压舒张压高于高于100mmHg或收缩压高于基础值的或收缩压高于基础值的30%l常见原因：常见原因：l与并存疾病有关：原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内压增与并存疾病有关：原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内压增高高l与手术、麻醉操作有关：手术探查、麻醉过浅、气管插管与手术、麻醉操作有关：手术探查、麻醉过浅、气管插管l通气不足引起通气不足引起CO2蓄积蓄积l药物所致血压升高，如氯胺酮药物所致血压升高，如氯胺酮第三节第三节心律失常心律失常(arrhythmia)l心动过速：心动过速：麻麻醉过浅、低血容量、贫血及缺氧醉过浅、低血容量、贫血及缺氧l心动过缓：手术牵拉内脏（如胆囊）或眼心反射心动过缓：手术牵拉内脏（如胆囊）或眼心反射l偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不明显，无需偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不明显，无需特殊处理特殊处理l室性早搏为多源性、频发戒伴有室性早搏为多源性、频发戒伴有R-on-T现象，应积极治现象，应积极治疗疗第三节第三节高热高热(hyperthemia) 、、抽搐和惊厥抽搐和惊厥l机体中心体温高于机体中心体温高于38℃l常见于小儿，特别是婴幼儿。

可引起抽搐和惊厥常见于小儿，特别是婴幼儿可引起抽搐和惊厥l处理：物理降温（重点头部）处理：物理降温（重点头部）l警惕警惕恶性高热恶性高热恶性高热表现为持续肌肉收缩，恶性高热表现为持续肌肉收缩，PaCO2迅迅速升高，体温急剧上升速升高，体温急剧上升(每每5分钟升分钟升1℃)，可超过，可超过42℃，死，死亡率很高最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟亡率很高最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟烷，欧美国家的发病率稍高，而国人极其罕见烷，欧美国家的发病率稍高，而国人极其罕见第三节第三节低低 温温(hypothemia)l机体中心体温高于机体中心体温高于36℃，临床常见临床常见l原因：原因：体温调节中枢抑制、体表、体腔、手术野和呼吸道散热、输入大量库血和液体l影响：影响：u凝血功能障碍、药物代谢缓慢、苏醒延迟u麻醉苏醒期寒战、增加机体耗氧量和心肌负荷u低于32℃常见心律失常、心肌收缩力抑制、血压下降u低于28℃极易发生心室纤颤l预防：保（变）温毯、液体加温、吸入气加温保温预防：保（变）温毯、液体加温、吸入气加温保温第三节第三节第四节　局部麻醉(local ansthesia，regional anesthesia)局部麻醉局部麻醉(Local Anesthesia)(Local Anesthesia) 用局部麻醉药暂时地阻断某些外周神经的冲用局部麻醉药暂时地阻断某些外周神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。

作用 　　要点：要点：☆ ☆ 局麻药局麻药 ☆ ☆ 区域性区域性 ☆ ☆ 暂时性暂时性 ☆ ☆ 麻醉作用：感觉、运动阻滞麻醉作用：感觉、运动阻滞概念第四节第四节局部麻醉的优点•简便易行简便易行•安全性大安全性大•并发症少并发症少•对病人生理功能影响较小对病人生理功能影响较小第四节第四节 表面麻醉表面麻醉 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉 习习惯惯上上所所称称的的局局部部麻麻醉醉不不包包括括椎椎管管内内麻麻醉醉( (硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞) ) 局部麻醉局部麻醉神经干阻滞神经干阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞常用方法常用方法第四节第四节适应证&.禁忌证适应证适应证•较表浅和局限中小型手术较表浅和局限中小型手术•作为其他麻醉方法的辅助手段作为其他麻醉方法的辅助手段禁忌证禁忌证•对于小儿、精神病或神志不清病人对于小儿、精神病或神志不清病人•对局麻药过敏病人对局麻药过敏病人第四节第四节 一、局麻药的药理第四节第四节 局麻药分子在体液中存在两种形式：局麻药分子在体液中存在两种形式：未解离的碱基和阳离子未解离的碱基和阳离子, ,阳离子与带负阳离子与带负电的膜内受体结合关闭钠通道阻止钠电的膜内受体结合关闭钠通道阻止钠离子内流从而阻止神经传导功能离子内流从而阻止神经传导功能RHRHRHRNH+RHRHRNH+RNH+RNH+RNH+RNH+PH=7.08碱基具有脂溶性Ph=7.4第四节第四节酯键酯键—酯类酯类酰胺键酰胺键—酰胺类酰胺类亲水疏脂亲水疏脂R支链不同，产生支链不同，产生一系列不同药物一系列不同药物亲脂疏水亲脂疏水基本结构第四节第四节•局局麻麻药药按按化化学学结结构构不不同同可可分分为为酯酯类类和和酰胺类两大类。

酰胺类两大类酯类局麻药：酯类局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因酰胺类局麻药：酰胺类局麻药：利多卡因、布比卡因、罗派卡因利多卡因、布比卡因、罗派卡因 分类分类化学结构化学结构 分类分类麻药作用时效麻药作用时效•短效局麻药短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因普鲁卡因和氯普鲁卡因•中效局麻药中效局麻药:利多卡因利多卡因•长效局麻药长效局麻药:布比卡因、丁卡因、罗派卡因布比卡因、丁卡因、罗派卡因分类第四节第四节 1）离解常数（）离解常数（pKa）） pKa越大，弥散差，起效慢越大，弥散差，起效慢 lidocaine(7.9)-最快最快；；procaine (9.0)-最慢最慢 2）麻醉效能）麻醉效能 ( 脂溶性脂溶性) 布比卡因＞罗哌卡因＞丁卡因＞利多卡因＞普鲁卡因布比卡因＞罗哌卡因＞丁卡因＞利多卡因＞普鲁卡因 强强 弱弱 3）作用时间）作用时间 ( 蛋白结合率蛋白结合率) 布比卡因＞罗哌卡因＞丁卡因＞利多卡因＞普鲁卡因布比卡因＞罗哌卡因＞丁卡因＞利多卡因＞普鲁卡因 长效长效 中效中效 短效短效理化特性与效能第四节第四节n毒性反应毒性反应n过敏反应过敏反应局麻药的不良反应第四节第四节局麻药的毒性反应n定义：局麻药吸收入血后，定义：局麻药吸收入血后，当浓度超过一定阈值，就发当浓度超过一定阈值，就发生药物毒性反应。

生药物毒性反应 n常见原因常见原因 　　①①一次用量超过病人耐受量；一次用量超过病人耐受量； ② ②误注入血管；误注入血管； ③ ③血液供应丰富部位注射而又未加用缩血管药物；血液供应丰富部位注射而又未加用缩血管药物； ④ ④对局麻药耐受差如高热、恶病质、休克、老年对局麻药耐受差如高热、恶病质、休克、老年 第四节第四节n临床表现：以中枢神经系统和心血管系统毒性最为严重临床表现：以中枢神经系统和心血管系统毒性最为严重u中枢神经系统：口舌发麻、嗜睡、眩晕、多语、寒战、耳鸣、中枢神经系统：口舌发麻、嗜睡、眩晕、多语、寒战、耳鸣、视力模糊视力模糊→→眼球震颤、肌颤、惊恐不安眼球震颤、肌颤、惊恐不安→→语无伦次、面部、四语无伦次、面部、四肢震颤肢震颤→→抽搐、惊厥抽搐、惊厥u心血管系统：轻度心血管系统：轻度 血压血压↑↑，心率，心率↓ →↓ →中度中度 心肌收缩力减弱，心肌收缩力减弱，COCO减少，血压减少，血压↓ →↓ →重度重度 房室传导阻滞，心率房室传导阻滞，心率↓ ↓ ，心跳骤停，心跳骤停局麻药的毒性反应第四节第四节n预防预防Ø一次性用药量不超过限量一次性用药量不超过限量Ø注药前必须抽吸注药前必须抽吸Ø根据情况适宜减量根据情况适宜减量Ø加入适量肾上腺素加入适量肾上腺素Ø麻醉前给予适量镇静药，如咪达唑仑　麻醉前给予适量镇静药，如咪达唑仑　n处理：处理：Ø停药、吸氧停药、吸氧Ø镇静，控制抽搐或惊厥，气管插管、人工呼吸镇静，控制抽搐或惊厥，气管插管、人工呼吸Ø维持血流动力学稳定，呼吸心跳停止心肺复苏维持血流动力学稳定，呼吸心跳停止心肺复苏局麻药的毒性反应第四节第四节局麻药的过敏反应n定义：使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、喉头水肿、定义：使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛和血管神经性水肿，甚至危及生命。

支气管痉挛和血管神经性水肿，甚至危及生命n酯类略多，酰胺类罕见酯类略多，酰胺类罕见n临床常将局麻药毒性反应和肾上腺素反应误认为变态反临床常将局麻药毒性反应和肾上腺素反应误认为变态反应n处理处理: :Ø停药停药Ø保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧Ø维持循环稳定，补充容量，血管加压药维持循环稳定，补充容量，血管加压药Ø激素，抗过敏药物激素，抗过敏药物第四节第四节常用局麻药n酯类酯类u普鲁卡因普鲁卡因(procaine,novocaine,plancocaine)：弱效、短效：弱效、短效Ø脂溶性低，穿透力和弥散力较差，不用于表面麻醉和椎管内麻醉脂溶性低，穿透力和弥散力较差，不用于表面麻醉和椎管内麻醉Ø毒性小，常用于局部浸润麻醉毒性小，常用于局部浸润麻醉Ø一次限量一次限量1gu丁卡因丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)：强效、长效：强效、长效Ø麻醉效能是普鲁卡因的麻醉效能是普鲁卡因的10倍倍Ø穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉Ø毒性较大，不用于局部浸润麻醉毒性较大，不用于局部浸润麻醉Ø一次限量表面麻醉一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞，神经阻滞80mg第四节第四节常用局麻药n酰胺类酰胺类u利多卡因利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)：中效：中效Ø起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用Ø可用于各种局麻方法可用于各种局麻方法Ø一次限量表面麻醉一次限量表面麻醉100mg，局部浸润麻醉和神经阻滞，局部浸润麻醉和神经阻滞400mgu布比卡因布比卡因(bupivacaine)：强效、长效：强效、长效Ø透过胎盘量少，对产妇和新生儿影响小，适用于分娩镇痛透过胎盘量少，对产妇和新生儿影响小，适用于分娩镇痛Ø用于神经阻滞、椎管内麻醉，不用于表面麻醉，极少用于局部浸润麻用于神经阻滞、椎管内麻醉，不用于表面麻醉，极少用于局部浸润麻醉醉Ø心脏毒性，一次限量心脏毒性，一次限量150mgu罗哌卡因罗哌卡因(ropivacaine)：强效、长效：强效、长效Ø 脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因Ø低浓度时：运动神经和感觉神经阻滞相分离明显。

术后及分娩镇痛低浓度时：运动神经和感觉神经阻滞相分离明显术后及分娩镇痛Ø心脏毒性比布比卡因小心脏毒性比布比卡因小Ø一次限量一次限量150mg第四节第四节常用局麻醉药比较常用局麻醉药比较普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因理化性质 pKa8.98.57.88.18.1 脂溶性低高中等高高 血浆蛋白结合率（%） 5.876649594麻醉性能 效能 弱弱中等强强 弥散性能弱弱强中等中等 毒性弱强中等中等中等起效时间 表面麻醉—慢中等—— 局部浸润快—快快快 神经阻滞慢慢快中等中等作用时间（小时 ）0.75~12~31~25~64~6一次限量*（mg）100040(表面麻醉)100(表面麻醉)15015080（神经阻滞）400（神经阻滞）*此系列成人剂量，使用时还应根据具体病人、具体部位决定第四节第四节二、局麻方法n表面麻醉（表面麻醉（topical anesthesia)n局部浸润麻醉局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia)n区域阻滞区域阻滞n神经阻滞神经阻滞 　颈丛、臂丛、肋间神经阻滞　颈丛、臂丛、肋间神经阻滞第四节第四节表面麻醉表面麻醉（（topical anesthesia））Ø概念：概念：将将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜作用于粘膜下穿透粘膜作用于粘膜下神经末梢神经末梢产生麻醉作用产生麻醉作用Ø适应证：适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的适应证：适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查。

浅表手术或内镜检查Ø常用药：常用药：1%~2%丁卡因，丁卡因，2%~4%利多卡因利多卡因 第四节第四节局部浸润麻醉局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia)Ø概概念念：：沿沿手手术术切切口口分分层层注注射射局局麻麻药药，，分分层层阻阻滞滞组组织织中中的的神神经末梢经末梢Ø适应证：体表短小手术、有创性的检查和治疗适应证：体表短小手术、有创性的检查和治疗 Ø常用药常用药: 0.25%~0.5% 利多卡因利多卡因 第四节第四节Ø注意事项：注意事项：u逐层浸润，腹膜、肌膜和骨膜等处神经末梢丰富，用药大逐层浸润，腹膜、肌膜和骨膜等处神经末梢丰富，用药大肌肉组织中痛觉神经末梢少，用药少肌肉组织中痛觉神经末梢少，用药少u改变穿刺针方向，应退针至皮下改变穿刺针方向，应退针至皮下u每次注药前常规回抽每次注药前常规回抽u手术部位有感染或癌肿不宜采用手术部位有感染或癌肿不宜采用局部浸润麻醉局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia)第四节第四节区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉（（field block））Ø 概念：围绕手术区四周和底部概念：围绕手术区四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的注射局麻药，阻滞进入手术区的神经纤维的传导，使该手术区产神经纤维的传导，使该手术区产生麻醉作用生麻醉作用Ø适应证：短小手术适应证：短小手术第四节第四节神经阻滞（nerve block）Ø概概念念:是是将将局局麻麻药药注注射射至至神神经经干干(丛丛)旁旁，，暂暂时时地地阻阻滞滞神神经的传导功能，使该神经支配区域产生麻醉作用。

经的传导功能，使该神经支配区域产生麻醉作用Ø适应证与禁忌证适应证与禁忌证u适适应应证证：：手手术术部部位位局局限限于于某某一一或或某某些些神神经经干干(丛丛)所所支支配配范范围，并且阻滞时间能满足手术需要者均可围，并且阻滞时间能满足手术需要者均可u禁禁忌忌证证：：穿穿刺刺部部位位有有感感染染、、肿肿瘤瘤、、严严重重畸畸形形、、有有严严重重凝凝血血功能障碍者以及对局麻药过敏者应作为神经阻滞的禁忌证功能障碍者以及对局麻药过敏者应作为神经阻滞的禁忌证第四节第四节临床常用阻滞：临床常用阻滞：Ø臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞Ø颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞Ø肋间神经阻滞肋间神经阻滞Ø指（趾）神经阻滞指（趾）神经阻滞Ø坐骨神经、眶下神经坐骨神经、眶下神经Ø星状神经节，交感神经节等星状神经节，交感神经节等第四节第四节神经及神经丛阻滞1. 1. 臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞–臂丛支配上肢臂丛支配上肢–由由C5-8C5-8和和T1T1脊神经前支组成脊神经前支组成第四节第四节锁骨上径路锁骨上径路腋径路腋径路臂丛阻滞径路臂丛阻滞径路第四节第四节肌间沟臂丛麻醉操作肌间沟臂丛麻醉操作体位体位: 去枕仰卧位,头偏向对侧,手臂紧贴身体。

定位：定位： 前、中斜角肌间隙中部进针，向内下进针：进针： 神经异感优点：优点： 操作简单，效果好，不易发生气胸缺点：缺点： 尺神经阻滞差尺神经阻滞差并发症易发生并发症易发生第四节第四节1体位体位: 去枕仰卧位，头偏向对侧，患肢外展90 ° 屈肘90°定位：定位： 腋动脉搏动最高点进针进针：进针： 与动脉呈20 ° 夹角，出现落空感，注药后呈梭形扩散优点：优点： 操作容易，并发少缺点：缺点：不适合肩关节及肱骨部位手术腋路臂丛阻滞操作腋路臂丛阻滞操作肌皮神经肌皮神经第四节第四节•臂丛阻滞并发症臂丛阻滞并发症–局麻药毒性反应局麻药毒性反应–膈神经麻痹、喉返神经麻痹膈神经麻痹、喉返神经麻痹–误入硬膜外、珠网膜下腔误入硬膜外、珠网膜下腔–气胸、血胸气胸、血胸–血肿血肿第四节第四节•由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 ～ C4神经后根均为感觉神经纤维•浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：–枕小N–耳大N–颈横N –锁骨上N•颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中2.2.颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞第四节第四节（（1 1）深丛阻滞）深丛阻滞•体位：体位： 病人仰卧，头偏向对侧病人仰卧，头偏向对侧•定位：定位： 第第4颈椎横突：乳突尖至锁骨中点作颈椎横突：乳突尖至锁骨中点作连线中点连线中点 第第2颈椎横突颈椎横突:乳突尖下方乳突尖下方1~1.5cm处处 第第3颈椎横突颈椎横突:2、、4横突之间横突之间•进针：进针： 与颈侧皮肤垂直进针与颈侧皮肤垂直进针，寻找颈椎横，寻找颈椎横突，进针深度达突，进针深度达2~3cm，常有酸胀，常有酸胀感感•回抽无血及脑脊液，注射局麻药回抽无血及脑脊液，注射局麻药3~5ml第四节第四节(2)(2)浅丛阻滞浅丛阻滞Ø体位体位: 去枕仰卧去枕仰卧,头偏对侧头偏对侧Ø定位定位: 胸锁乳突肌后缘中点胸锁乳突肌后缘中点Ø进针进针: 作扇形阻滞作扇形阻滞第四节第四节颈丛神经阻滞并发症颈丛神经阻滞并发症–局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉–误入蛛网膜下腔或硬膜外腔误入蛛网膜下腔或硬膜外腔–膈神经麻痹膈神经麻痹–喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞–霍纳综合征霍纳综合征第四节第四节3.3.肋间神经阻滞肋间神经阻滞–组成：组成：T T1-121-12脊神经前脊神经前支绕躯干环行支绕躯干环行–支配肋间肌、腹壁肌支配肋间肌、腹壁肌肉及相应皮肤肉及相应皮肤–走行：在肋骨角处位走行：在肋骨角处位于肋骨下缘肋沟内于肋骨下缘肋沟内–在腋前线处分出外侧在腋前线处分出外侧皮神经皮神经。

•肋间神经阻滞要点：肋间神经阻滞要点：–阻滞在肋骨角处阻滞在肋骨角处–或腋后线处进行或腋后线处进行–肋角距脊柱中线肋角距脊柱中线6-86-8cmcm–皮肤上推皮肤上推–直刺达肋骨下缘直刺达肋骨下缘–针头下移达肋下缘针头下移达肋下缘–深入深入0.2-0.30.2-0.3cmcm止止第四节第四节4.4.指（趾）神经阻滞：指（趾）神经阻滞：–指根部阻滞指根部阻滞•不加副肾不加副肾•剂量要小剂量要小–掌骨间阻滞掌骨间阻滞•背部入针背部入针•掌面皮下掌面皮下第四节第四节n定义：定义：u 蛛网膜下阻滞蛛网膜下阻滞（（spinal anesthesia））u 硬膜外阻滞（硬膜外阻滞（epidural block anesthesia））u 脊麻脊麻-硬膜外联合（硬膜外联合（combined spinal-epidural anesthesia ，，CSEA））第五节　椎管内麻醉(intrathecal anesthesia)（一）脊柱和椎管：（一）脊柱和椎管：•上起枕骨大孔，下止骶裂孔上起枕骨大孔，下止骶裂孔•4个生理弯曲个生理弯曲C、、T、、L、、S•仰卧仰卧C3、、L3最高，最高，T5、、S4最低最低一、椎管内解剖与生理第五节第五节n棘上韧带棘上韧带n棘间韧带棘间韧带n黄韧带黄韧带（二）韧带（二）韧带第五节第五节n脊髓成人终止脊髓成人终止L L1 1-L-L2 2之间之间n三膜：三膜：n软膜、软膜、n蛛网膜、蛛网膜、n硬膜硬膜（三）脊髓、脊膜、腔隙（三）脊髓、脊膜、腔隙n三腔：三腔：n蛛网膜下腔、蛛网膜下腔、n硬膜下腔、硬膜下腔、n硬膜外腔硬膜外腔脊髓脊髓硬脊膜硬脊膜蛛网膜蛛网膜软脊膜软脊膜硬脊膜下腔硬脊膜下腔蛛网膜外腔蛛网膜外腔硬脊膜外腔硬脊膜外腔第五节第五节（四）骶管、脊神经（四）骶管、脊神经–骶管：骶管：Ø骶管位于骶骨内，骶管位于骶骨内，Ø是硬膜外腔的末端。

是硬膜外腔的末端Ø容量：容量：25-3025-30mlml–脊神经：脊神经：–3131对，对，C8C8、、T12T12、、L5L5、、S5S5、、Co1.Co1.–包括：运动神经、感包括：运动神经、感觉神经、交感神经觉神经、交感神经第五节第五节二、椎管内麻醉的机制及生理n脑脊液脑脊液n药物作用部位药物作用部位n麻醉平面与阻滞作用麻醉平面与阻滞作用n椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响第五节第五节( (一）脑脊液：一）脑脊液：–成人总量成人总量120-150ml，，–蛛网膜下腔占蛛网膜下腔占25-30ml–pH7.35、、比重：比重：1.003-1.009–压力侧卧压力侧卧70-170，坐位，坐位200-300mmH2O二、椎管内麻醉的机制及生理第五节第五节( (二）麻药作用部位：二）麻药作用部位：n直接作用脊神经根和脊髓表面（腰麻）直接作用脊神经根和脊髓表面（腰麻）Ø浓度高，剂量小浓度高，剂量小n通过蛛网膜绒毛进入下腔作用脊神经根；通过蛛网膜绒毛进入下腔作用脊神经根；n出椎间孔局部作用椎旁脊神经；出椎间孔局部作用椎旁脊神经；n透入到蛛网膜下腔作用脊髓和脊神经透入到蛛网膜下腔作用脊髓和脊神经第五节第五节二、椎管内麻醉的机制及生理（三）麻醉平面与阻滞作用：（三）麻醉平面与阻滞作用：–麻醉平面是感觉神经阻滞范围麻醉平面是感觉神经阻滞范围–麻醉平面选择，如图麻醉平面选择，如图7-14–按需要平面决定穿刺点按需要平面决定穿刺点n运动神经阻滞：粗、阻滞晚、肌肉松弛运动神经阻滞：粗、阻滞晚、肌肉松弛n感觉神经阻滞：中、阻滞中、疼痛消失感觉神经阻滞：中、阻滞中、疼痛消失n交感神经阻滞：细、阻滞早、迷走亢进交感神经阻滞：细、阻滞早、迷走亢进n脊神经阻滞顺序脊神经阻滞顺序 交感神经交感神经- -冷觉冷觉- -温觉温觉- -温度识别觉温度识别觉- -钝痛觉钝痛觉- -锐锐痛觉痛觉- -触觉触觉- -运动神经运动神经- -压力压力- -本体感觉本体感觉第五节第五节二、椎管内麻醉的机制及生理图7-14（四）椎管内麻醉对生理的影响（四）椎管内麻醉对生理的影响–呼吸：取决于运动阻滞平面、肋间神经呼吸：取决于运动阻滞平面、肋间神经–循环：交感神经阻滞、迷走亢进；循环：交感神经阻滞、迷走亢进； 血管扩张、血压下降；心率减慢血管扩张、血压下降；心率减慢–其他：骶神经阻滞，术后尿潴留。

其他：骶神经阻滞，术后尿潴留第五节第五节二、椎管内麻醉的机制及生理三、蛛网膜下腔阻滞n分类　　分类　　n腰麻穿刺术腰麻穿刺术n常用局麻药常用局麻药n麻醉平面的调节麻醉平面的调节n并发症并发症第五节第五节（一）分类：（一）分类：–比重：重比重；等比重；轻比重比重：重比重；等比重；轻比重–平面：高平面：高T4以上；中以上；中T4-T10；；低低T10以下以下–方式：连续；单次方式：连续；单次第五节第五节三、蛛网膜下腔阻滞（二）腰椎穿刺术（二）腰椎穿刺术–穿刺：穿刺：L3-4 ，，或或L2-3，，L4-5 –体位：胸膝屈曲体位：胸膝屈曲–层次：韧带、脊膜层次：韧带、脊膜–指征：脑脊液指征：脑脊液–老年：可侧入穿刺老年：可侧入穿刺L3-4第五节第五节三、蛛网膜下腔阻滞B. 穿刺间隙穿刺间隙 :Ø选择腰椎间隙腰选择腰椎间隙腰2以下 (脊髓终脊髓终止于止于 L1-2)Ø选择选择 L2-3，，L3-4，，L4-5 间隙间隙Ø经过层次：经过层次：皮肤皮肤-皮下组织皮下组织-棘上韧带棘上韧带-棘棘间韧带间韧带-黄韧带黄韧带-硬脊膜硬脊膜-蛛网膜蛛网膜L1L5L2L3L4T12T7T8T9T10sketch mapT11脊 髓第五节第五节三、蛛网膜下腔阻滞C. 蛛网膜下腔穿刺指征蛛网膜下腔穿刺指征第五节第五节三、蛛网膜下腔阻滞D. 连续腰麻置入导管连续腰麻置入导管: 第五节第五节三、蛛网膜下腔阻滞（三）常用局麻药：（三）常用局麻药：–普鲁卡因普鲁卡因100-150mg–丁卡因丁卡因10mg–布比卡因布比卡因8-15mg（（0.5%布比卡因布比卡因2ml+10%糖糖0.5ml））第五节第五节三、蛛网膜下腔阻滞( (四）腰麻平面调节四）腰麻平面调节–穿刺间隙穿刺间隙–病人体位病人体位–注射速度注射速度–针口方向针口方向water第五节第五节三、蛛网膜下腔阻滞并发症n术中并发症术中并发症u血压下降、心率减慢血压下降、心率减慢u呼吸抑制呼吸抑制u恶心呕吐恶心呕吐n术后并发症术后并发症u腰麻后头痛：腰麻后头痛：3%-30%，与穿刺针粗细和穿刺技术有明显关系。

与穿刺针粗细和穿刺技术有明显关系主要原因：低压性头痛；颅内血管扩张主要原因：低压性头痛；颅内血管扩张u尿潴留尿潴留u化脓性脑脊膜炎化脓性脑脊膜炎u腰麻后神经并发症　腰麻后神经并发症　①①脑神经麻痹；脑神经麻痹；②②粘连性蛛网膜炎；粘连性蛛网膜炎；③③马马尾丛综合征尾丛综合征 第五节第五节n适应证：适应证：Ø2-3hr，下腹部、盆腔、下肢、肛门会阴部手术，下腹部、盆腔、下肢、肛门会阴部手术n禁忌证：禁忌证：Ø中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病Ø休克休克Ø穿刺部位有皮肤感染穿刺部位有皮肤感染Ø脓毒血症脓毒血症Ø脊柱外伤或结核脊柱外伤或结核Ø急性心衰急性心衰Ø不合作者不合作者第五节第五节适应证和禁忌证四、硬膜外阻滞n硬膜外穿刺术硬膜外穿刺术n常用局麻药和注药方法常用局麻药和注药方法n麻醉平面的调节麻醉平面的调节n并发症并发症u特点：节段性、连续性特点：节段性、连续性u关键是不能刺破硬脊膜关键是不能刺破硬脊膜 第五节第五节（一）硬膜外穿刺术（一）硬膜外穿刺术四、硬膜外阻滞第五节第五节A. A. 病人体位病人体位 第五节第五节B. 穿刺径路穿刺径路: Ø皮肤皮肤, 皮下组织皮下组织, Ø棘上韧带棘上韧带 , Ø棘间韧带棘间韧带 ,Ø黄韧带黄韧带midline approachslateral approachs第五节第五节C. 确定硬膜外技术确定硬膜外技术:Ø阻力消失法阻力消失法 Ø负压吸入法负压吸入法第五节第五节Ø阻力消失技术阻力消失技术第五节第五节硬膜外负压技术硬膜外负压技术第五节第五节D. 导管置入硬膜外腔导管置入硬膜外腔: Ø连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉Ø置入导管：置入导管：3-4cm，，退针留退针留置、固定置、固定第五节第五节n常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因n注药方法：试验剂量注药方法：试验剂量3-5ml，，观察观察5-10分钟；无分钟；无全脊麻现象，追加剂量全脊麻现象，追加剂量5ml/次，达需要平面。

总次，达需要平面总和量为初量和量为初量二）常用局麻药和注药方法（二）常用局麻药和注药方法第五节第五节n药物容量：大、小药物容量：大、小n穿刺间隙：高、低穿刺间隙：高、低n导管方向：头、尾导管方向：头、尾n注药方式：集中、分次注药方式：集中、分次n病人情况：老年、妊娠、脱水、恶液质病人情况：老年、妊娠、脱水、恶液质（三）麻醉平面的调节（三）麻醉平面的调节第五节第五节•术中并发症：术中并发症：–全脊髓麻醉全脊髓麻醉–局麻毒性反应局麻毒性反应–血压下降血压下降–呼吸抑制呼吸抑制–恶心呕吐恶心呕吐（四）并发症（四）并发症（四）并发症（四）并发症§术后并发症：术后并发症：§神经损伤神经损伤§硬膜外血肿硬膜外血肿§硬膜外脓肿硬膜外脓肿§椎前动脉综合征椎前动脉综合征§拔管困难、折断拔管困难、折断第五节第五节n适应证：适应证：n禁忌证：同腰麻禁忌证：同腰麻（五）适应证与禁忌证（五）适应证与禁忌证第五节第五节–穿刺术：尾骨尖上穿刺术：尾骨尖上3-4cm,骶角骶角–局麻药：容量局麻药：容量20ml，，加副肾加副肾–并发症：毒性反应、全脊麻并发症：毒性反应、全脊麻–适应症：直肠、肛门、会阴适应症：直肠、肛门、会阴。

第五节第五节五、骶管阻滞蛛网膜下隙与硬膜外隙联合阻滞第五节第五节一、麻醉期间监测和管理一、麻醉期间监测和管理§呼吸呼吸：：PaO2、、PaCO2、、PH，呼吸，呼吸通畅，防缺氧及通畅，防缺氧及CO2蓄积蓄积§循环：循环：Bp、、HR、尿量、、尿量、CVP、、PCWP§体温、酸碱、电解质体温、酸碱、电解质第六节 麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理二、麻醉恢复期监测和管理二、麻醉恢复期监测和管理•监测：监测：ECG、、SpO2、、RR、、HR•全麻苏醒延迟全麻苏醒延迟•保持呼吸通畅保持呼吸通畅•维持循环稳定维持循环稳定•处理恶心、呕吐处理恶心、呕吐 一、控制性降压一、控制性降压一、控制性降压一、控制性降压利用药物或利用药物或/ /和麻醉技术使动脉血压降低并控制和麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利手术操作、减少出血、改善在一定水平，以利手术操作、减少出血、改善血流动力的方法血流动力的方法第七节 控制性降压和全身低温1、保证组织灌注：维持正常血管容量下降压、保证组织灌注：维持正常血管容量下降压2、控制标准：收缩压不低于、控制标准：收缩压不低于80mmHg，平均动脉压不低，平均动脉压不低于于60mmHg，或降低基础血压，或降低基础血压30%3、、体位调节，下肢降低体位调节，下肢降低15度血压可降度血压可降10-20mmHg4、连续监测、有创动脉压、连续监测、有创动脉压（一）基本原则（一）基本原则（二）降压方法（二）降压方法1 1、、吸入麻药吸入麻药氟烷、安氟醚、异氟醚氟烷、安氟醚、异氟醚2 2、扩血管药、扩血管药•硝普钠：硝普钠：0.5-5.0g/kg/min，最大，最大10 g/kg/min•硝酸甘油：括容量血管为主，硝酸甘油：括容量血管为主，1-5 g/kg/min•三磷酸腺苷三磷酸腺苷ATP：：1 1、、适应证：适应证：便于手术（便于手术（PDA，颅内动脉瘤等）；减少渗血（显微外科，，颅内动脉瘤等）；减少渗血（显微外科，脊柱手术）；麻醉期间降压（嗜铬细胞，急肺水肿等）脊柱手术）；麻醉期间降压（嗜铬细胞，急肺水肿等）2、禁忌证：、禁忌证：严重器官疾病、酸碱失调、休克、严重贫血，心脑血管病，严重器官疾病、酸碱失调、休克、严重贫血，心脑血管病，肝肾功能障碍。

肝肾功能障碍3、并发症：苏醒延迟，反应性出血，急性肾衰，血栓形成、并发症：苏醒延迟，反应性出血，急性肾衰，血栓形成（三）降压适应证、禁忌证和并发症（三）降压适应证、禁忌证和并发症二、全身低温二、全身低温二、全身低温二、全身低温•亦称低温麻醉是将机体亦称低温麻醉是将机体体温降低到一定程度，以体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，持或延缓机体细胞活动，适应治疗和手术需要适应治疗和手术需要•浅低温浅低温35-3235-32、中低温、中低温31-2631-26、深低温、深低温<25<25度度（一）对生理影响（一）对生理影响• 降低代谢、减少氧耗、延长存活降低代谢、减少氧耗、延长存活（二）适应证（二）适应证 §体外循环体外循环§大血管手术大血管手术§脑复苏脑复苏§神经外科神经外科（三）降温方法（三）降温方法 §体表降温体表降温§冰袋降温冰袋降温§变温毯降温变温毯降温§体外循环降温体外循环降温一、基本装置与功能一、基本装置与功能1 1、血泵、血泵2 2、氧合器、氧合器3 3、微栓过滤器、微栓过滤器4 4、变温器、变温器5 5、附属装置、附属装置第八节 体外循环二、体外循环的实施二、体外循环的实施（一）体外循环准备：管路、预充液、血液稀释（一）体外循环准备：管路、预充液、血液稀释（二）体外循环实施：建立体外、低温、转流、监测（二）体外循环实施：建立体外、低温、转流、监测（三）心肌保护：停跳液、顺灌、逆罐、顺逆联合（三）心肌保护：停跳液、顺灌、逆罐、顺逆联合 Thank you for your attention。