妊娠晚期出血：前置胎盘.ppt

前置胎盘前置胎盘placenta previa 朱小春朱小春定义定义 Definition 孕孕2828周后，胎盘附于子宫下段，甚至胎周后，胎盘附于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为儿先露部，称为前置胎盘前置胎盘 发生率：发生率：0.20-1.57%;85-90%0.20-1.57%;85-90%为经产妇为经产妇.病因病因 EtiologyØ孕妇年龄孕妇年龄Ø多产次多产次MultiparityØ剖宫产史剖宫产史Prior cesarean sectionØ吸烟吸烟 Smoking病因病因 Etiology 可能的有关因素可能的有关因素: :★★子宫内膜病变或损伤　子宫内膜病变或损伤　★★胎盘面积过大胎盘面积过大★★胎盘异常：副胎盘、膜状胎盘胎盘异常：副胎盘、膜状胎盘★★受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓分类分类 Classification•以前置胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘以前置胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类分为三类•完全性前置胎盘完全性前置胎盘（（ complete placenta previa)•部分性前置胎盘部分性前置胎盘（（partial placenta previa)•边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘（（ marginal placenta previa)前置胎盘透视图 完全性完全性 部分性部分性 边缘性边缘性前置胎盘类型判定前置胎盘类型判定Ø根据检查当时，宫口扩张和胎盘位置关根据检查当时，宫口扩张和胎盘位置关系确定如临产前完全性前置胎盘在宫口系确定如临产前完全性前置胎盘在宫口开开2 2厘米时，能变成部分性前置胎盘。

故厘米时，能变成部分性前置胎盘故诊断时期不同，目前均以处理前最后一诊断时期不同，目前均以处理前最后一次检查来确定其分类次检查来确定其分类临床表现临床表现Clinical manifestation•无痛性阴道流血无痛性阴道流血•贫血、休克贫血、休克•胎先露高浮及胎位异常胎先露高浮及胎位异常临床表现临床表现Clinical manifestation无痛性阴道流血无痛性阴道流血 Painless hemorrhage★★流血时间：妊娠晚期（妊娠流血时间：妊娠晚期（妊娠2828周后）或临周后）或临产时偶尔也有发生于妊娠产时偶尔也有发生于妊娠2020周者★★特点：特点：无诱因无诱因的、无痛性、反复的的、无痛性、反复的 ★★出血量及出血发生的早晚与前置胎盘种类出血量及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关有关. .★★贫血程度与出血量有关贫血程度与出血量有关无痛性阴道流血机制无痛性阴道流血机制1.随子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，随子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，造成胎盘附着面血管断裂；造成胎盘附着面血管断裂；2.下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出血持续性加剧血持续性加剧诊断诊断 Diagnosis＊＊病史（主要是症状）病史（主要是症状）＊＊体征反复出血有贫血貌，其次腹部体征，排除宫颈有体征反复出血有贫血貌，其次腹部体征，排除宫颈有无其他的病变。

无其他的病变＊＊超声检查：可以清楚显示子宫壁，宫颈，胎先露，及超声检查：可以清楚显示子宫壁，宫颈，胎先露，及胎盘的关系，为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准胎盘的关系，为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率确率95%95%以上，但是对于后壁胎盘易漏诊以上，但是对于后壁胎盘易漏诊 核磁共振：可以确诊前置胎盘，但是价格昂贵，难以核磁共振：可以确诊前置胎盘，但是价格昂贵，难以普及 注意：妊娠中期不宜过早作出诊断注意：妊娠中期不宜过早作出诊断＊＊产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜体征体征 -signs1.一般情况：失血性贫血及休克的表现一般情况：失血性贫血及休克的表现2.腹部检查腹部检查: :子宫大小与停经周数相符子宫大小与停经周数相符; ; 宫体软，无压痛；宫体软，无压痛； 子宫下段有胎盘占据，胎头浮；子宫下段有胎盘占据，胎头浮； 临产后宫缩有间歇；临产后宫缩有间歇；3.胎儿窘迫：出血量多时出现胎儿窘迫：出血量多时出现B超超 Ultrasonography＊＊ 经腹经腹B B超判断胎盘位置易于操作，费用低超判断胎盘位置易于操作，费用低＊＊ 由于胎盘可能位于子宫后壁，故有时出由于胎盘可能位于子宫后壁，故有时出现假阴性，发生率约现假阴性，发生率约8 8－－1010％％＊＊ 阴式阴式B B超能显著提高前置胎盘正确诊断率超能显著提高前置胎盘正确诊断率＊＊ 如果前置胎盘属于低置型或腹式如果前置胎盘属于低置型或腹式B B超不能超不能明确是否是前置胎盘，可行阴式明确是否是前置胎盘，可行阴式B B超超Ultrasonography鉴别诊断鉴别诊断Differential diagnosisØ胎盘早剥胎盘早剥Ø宫颈出血宫颈出血Ø帆状胎盘前置血管破裂帆状胎盘前置血管破裂前置胎盘和胎盘早剥前置胎盘和胎盘早剥 Placenta previa Placental abruption出血量多少不等 多少不等出血时间 间歇性 常持续腹部不适无 常有胎心率 正常 胎心过快、过慢或消失凝血异常少见 严重出血者－DIC相关病史无特殊 高血压和腹部外伤等对母儿的影响对母儿的影响•产后出血产后出血•植入性胎盘植入性胎盘 Placenta accreta(10%)•产褥感染产褥感染•早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高•胎位异常胎位异常处理 Treatment 原则原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染，：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染，在母亲安全的前提下，尽量延长孕周，避免胎在母亲安全的前提下，尽量延长孕周，避免胎儿早产，以减少其死亡率。

儿早产，以减少其死亡率•方法；方法；1.1.期待疗法期待疗法 2 2. .终止妊娠终止妊娠 3.3.产后处理：产后处理：积极预防感染，继续纠积极预防感染，继续纠 正贫血 期待疗法期待疗法•适应症：适应症：妊娠妊娠3434周前，胎儿体重小于周前，胎儿体重小于2000g2000g，胎儿存活，阴道出血量不多，孕妇全身情，胎儿存活，阴道出血量不多，孕妇全身情况好者况好者1.1.前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周密前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周密切相关切相关2.2.优点优点 : :Ø多大限度保证胎儿成熟多大限度保证胎儿成熟Ø减少孕妇病率减少孕妇病率Ø部分前置胎盘患者胎盘移行，转化为正常位部分前置胎盘患者胎盘移行，转化为正常位置胎盘置胎盘3.3.患者应住院治疗，严密监护患者应住院治疗，严密监护期待疗法期待疗法1.1.卧床休息卧床休息2.2.提高胎儿血氧供应提高胎儿血氧供应 3.3.抑制宫缩抑制宫缩 硫酸舒喘灵硫酸镁硫酸舒喘灵硫酸镁4.4.纠正贫血纠正贫血 5.5.促胎肺成熟促胎肺成熟 6.6.配血、做好输血准备配血、做好输血准备7.7.预防感染，使用广谱抗生素。

预防感染，使用广谱抗生素终止妊娠终止妊娠•指征：指征：•孕妇反复多量出血甚至休克者，不论胎孕妇反复多量出血甚至休克者，不论胎儿成熟与否儿成熟与否•胎龄达胎龄达3636周以上，胎儿成熟度检查提示周以上，胎儿成熟度检查提示胎儿成熟胎儿成熟•胎龄未达胎龄未达3636周出现胎儿窘迫征象时都需周出现胎儿窘迫征象时都需要采取积极措施终止妊娠要采取积极措施终止妊娠终止妊娠终止妊娠1））剖宫产术剖宫产术----处理前置胎盘的主要手段处理前置胎盘的主要手段完全性前置胎盘选择在完全性前置胎盘选择在3030周后，其他类型可选择在孕周后，其他类型可选择在孕3737周后终止妊娠，术中积极抗休克，周后终止妊娠，术中积极抗休克，切口避开胎盘切口避开胎盘   适应症适应症：： ① ①完全性前置胎盘完全性前置胎盘 ② ②部分性前置胎盘阴道出血较多部分性前置胎盘阴道出血较多 ③ ③边缘性前置胎盘，依据产程进边缘性前置胎盘，依据产程进 展及是否有出血，放宽指征。

展及是否有出血，放宽指征 ④ ④合并产科指征合并产科指征 2））阴道分娩，适合边缘性前置胎盘，或者胎先露，阴道流血不多，阴道分娩，适合边缘性前置胎盘，或者胎先露，阴道流血不多，产程进展好，一旦产程停滞或者阴道流血多，应立即剖宫产终止产程进展好，一旦产程停滞或者阴道流血多，应立即剖宫产终止妊娠终止妊娠终止妊娠Ø剖宫产适于所有前置胎盘患者剖宫产适于所有前置胎盘患者 ，特别是，特别是严重大出血患者，是唯一选择严重大出血患者，是唯一选择Ø术中根据胎盘位置灵活选择子宫切口术中根据胎盘位置灵活选择子宫切口剖宫产术中出血时处理剖宫产术中出血时处理Ø常用方法常用方法Ø压迫出血部分，压迫出血部分，10分钟以上分钟以上Ø缝合胎盘部位缝合胎盘部位Ø双侧子宫动脉结扎双侧子宫动脉结扎Ø髂内动脉结扎髂内动脉结扎Ø宫腔添塞宫腔添塞Ø子宫切除子宫切除预防预防•加搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内加搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤感染，减少子宫内膜损伤•强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。