出院记录和出院指导.doc

出院记录：于患者出院24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱及注意事项出 院 记 录姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院时间： 出院时间： 住院天数： 主诉：入院诊断：入院情况及诊疗经过：（包括病史及症状体征，有诊断意义的化验及器械检查结果；住院期间病情变化及治疗经过等）：出院诊断：出院情况：主要体征、治疗结果（痊愈、好转、无效、恶化、并发症、后遗症 出院医嘱（继续治疗：药物、剂量、用法，工作、休息、复诊）及注意事项： 门诊随访要求： 医师签名： 出院记录姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 （出院康复指导）出院状态：出院去向：出院带药：（包括药物名称、剂量、用法、疗程等）出院指导：生活自理：活动：药物：食物、药物之间相互作用的指导：饮食指导：□无禁忌 □特殊饮食 □半流质饮食 □流质饮食 □管饲 □其他特殊饮食指导□无 □低盐饮食 □低脂饮食 □糖尿病饮食 □低蛋白饮食 □低嘌呤饮食 □其他:其他指导：（拆线、换药、康复等）随访：（复诊安排，包括复诊时间、地点、复诊目的、科室等）患者（代理人）签字： 医师签字： 时间： 年 月 日贴常规检验报告单贴常规检验报告单姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 1、 住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。

2、 须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录3、 手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定）4、 辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记5、 辅助检查有医嘱，有报告单，且病程中有说明6、 住院期间检查高报告单完整无遗漏7、 根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定：病区应当在收到住院患者化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历粘贴线长 期 医 嘱 单姓名 病区 床号 住院号 开 始医嘱内容医师签名执行时间护士签名停 止日期时间日期时间医师签名执行时间护士签名20134、616：30关节科护理常规刘×/王×16：35沈×Ⅱ级护理刘×/王×16：35沈×普食刘×/王×16：35沈×留陪护一人刘×/王×16：35沈×术后医嘱4、710：40关节科术后护理常规刘×/王×10：45沈×Ⅱ级护理刘×/王×10：45沈×禁食水6小时刘×/王×10：45沈×4、716：40刘×/王×16：45沈×留陪护一人刘×/王×10：45沈×0.9%生理盐水250毫升克林霉素针1.2静滴，每日一次刘×/王×10：45沈×0.9%生理盐水250毫升奥美拉唑针40毫克静滴，每日一次刘×/王×10：45沈×4、714：00留置导尿刘×/王×10：45沈×4、98：00刘×/王×8：10董×4、716：40普食刘×/王×10：45沈×医嘱单：1、医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教老师审查后签名于斜线前面（如带教老师签名/实习医生签名）。

医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能再一组医嘱中混用不同文字我院要求，医嘱统一为中文书写）药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化2、医嘱用碳素或蓝黑墨水书写，字迹清楚，准确无误，严禁涂改每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）医嘱内容清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容3、医嘱不得涂改需要取消时，应当使用红色墨水在原医嘱的后面标注“取消”字样，并签全名，注明取消时间凡取消的医嘱，应在病程记录中记录原因医嘱开出后已执行一次及以上的，不得使用“取消”，应按停止医嘱处置3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱因抢救急、危患者需要下达口头医嘱时，护士应当附诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱4、对辅助检查（如心电图、X线摄片、B超检查等）或应由医生执行完成的医嘱内容（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等），临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写，但应在病程录中注明检查的结果及操作完成的情况等5、每项医嘱应有明确的开具或停止时间，开具或停止均有医师手写签名6、重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱，医嘱栏居中书写，上下从左至右划一红线7、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，在日期栏、医嘱栏、签名栏分划斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱。

8、出院带药时，注明总量、单剂、用法诊治合理性准确性：1、 诊疗措施合理、符合医疗原则和规范2、 诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时3、 入院与出院主要诊断符合(诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称；主要诊断的依据充分)书写基本要求：1、 错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹2、 字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确3、 病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾4、 已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后5、 打印病历相应部位须有执业医师手写签名。