超短程化疗治疗脊柱结核的疗效观察.pdf

第四届中华骨科杂志论坛天津·2 0 1 2超短程化疗治疗脊柱结核的疗效观察王自立施建党耿广起化疗联合手术疗法是目前治疗有手术适应证脊柱结核的主要方法但目前脊柱结核的药物治疗仍然沿袭过去几十年的9 - 1 8 个月的标准化疗方案尽管标准化疗方案在脊柱结核病的治疗中取得了满意的疗效，但其最大的不足是疗程过长6 —9 个月的短程化疗方案对脊柱结核的疗效已经肯定，但化疗期限可否进一步缩短? 在肺结核的化疗中，凡小于6 个月的化疗方案都称为超短程化疗方案，其在肺 结核治疗中已有成功的报道，但在骨关节结核尚未见应用2 0 0 7 年作者报道了4 - 6 个月超短程化疗方案治疗脊柱结核患者获得成功的初步结果，为进一步探讨超短程化疗的效果，本文对随访三年以上的超短程化疗的疗效进行报道资料与方法一、纳入标准1 9 9 8 年6 月“ ' 2 0 0 8 年6 月，在宁夏医科大学总医院脊柱外科住院的脊柱结核患者，根据症状、体征、影 像学、病原学及组织病理学依据诊断的初治和复治脊柱结核病；具有结核病灶清除术适应证者；无手术禁 忌症者二、治疗分组 最初入选2 7 5 例，其中1 6 例失访、1 0 例化疗不依存、3 例在5 年间死亡，共排除2 9 例。

符合研究标准并 获随访2 4 6 例根据化疗方案的不同，分为两个处理组( 表1 ) 超短程化疗组( 超短组) 1 3 2 例，男7 0 例，女6 2 例；年龄4 0 ．1 3 ±1 9 ．5 1 岁；病变累及I - 2 节段9 3 例、3 节段以上3 9 例，平均累及椎体节段数数为1 ．4 9 节 ；最常累及的椎体是腰椎( 3 1 ．1 ％) 标准化疗组( 标准组) 1 1 4 例，男6 2 例，女5 2 例；年龄4 3 ．3 9 ±1 8 ．7 3 岁；病变累及1 - 2 节段8 9 例、3 节段以上2 5 例，平均累及椎体数为I ．3 5 节；最常累及的椎体是腰椎( 3 3 ．3 ％) 三、研究方法 ( 一) 术前化疗两组相同术前化疗2 - 4 周，平均2 ．5 周化疗至病人全身结核中毒症状缓解，一般 情况好转，可以耐受手术时进行手术 ( 二) 手术方法两组全部采用彻底病灶清除、畸形矫正、病椎间支撑植骨、前路或后路器械内 固定手术彻底病灶清除术除将病椎中的死骨、脓肿、肉芽组织、干酪样坏死物质、窦道、坏死的椎 间盘等彻底地清除干净外，还要将空洞、硬化壁、病变性骨桥一并切除前路器械内固定采用Z e p h i r 、Z —p l a t e 、Y e n t r e f i x 系统等；后路内固定器械分别为中华长城、T S R H 、S I N O 等。

( 三) 化疗方案超短组化疗4 —6 月，平均4 ．5 月，化疗方案为2s HR z ／2 —4 H R z 链霉素 ( S ) 2 0 m g ／k g ／d ，最大剂量1 ．0 9 ，肌注，每天1 次；异烟肼( H ) 5 m g ／k g ／d ，最大剂量3 0 0 m g ，顿服；利福平 ( R ) l O m g ／k g ／d ，最大剂量O ．6 9 ，顿服；毗嗪酰胺( Z ) 2 5 m g ／k g ／d ，最大剂量2 ．0 9 ，顿服强化期2 个月， 巩固阶段为2 —4 个月，用药剂最同强化期标准组疗程9 - 1 8 个月，平均1 2 个月，化疗方案为2 S H R Z ／7 —1 6 H R Z ( 四) 直接督导下的短程化疗( D i r e c t l yO b s e r v e dT r e a t m e n tS h o r t c o u r s e ，D O T S ) 策略的改良应 用使用W H O 推荐的直接督导下的化疗策略，改变短程化疗方案为超短程化疗方案：把直接观察变通为： ①专人负责督导②健康教育：教会患者方法，晓之利害③建立随访卡，交给患者，按卡执行服药、随 诊。

④随时、网络联系 ( 五) 观察方法和内容使用脊柱结核统一的病例资料收集系统，建立脊柱结核资料库，专人进 行督导与定期复合登记入院后、术前、术后半月、术后半年内的每月、术后1 0 年内的每一年检查并记 录下述观察项目内容 1 ) 临床表现：结核中毒症状，局部疼痛，生活及工作恢复情况 2 ) 神经功能恢 复采用A S I A ( A m e r i c a ns p i n a li n j u r ya s s o c i a t i o n ) 标准评分 3 ) 影像学观察植骨愈合情况和畸形 矫正情况，包括X 线片、C T 平扫或C T 蕈建、M R I 平扫或增强M R I ，检查时段为术前、术后2 周、术后5 月、 术后1 0 年内每一年一次畸形矫正测最侧位片C o b b 角：植骨愈合按M o o n 标准 4 ) 实验室检查：E S R 、C R P 及药物副作用情况包括肝、肾功能等 5 ) B 超检查寒性脓肿情况在治疗过程中出现异常情况 ，需调整上述枪查时间 四、统计学处理 采用S P S S l1 ．5 进行数据分析两组间计量资料j 士裱示，采用成组资料￡检验，两组间计数资料采用 ／检验，以P 0 ．0 5 ) ；治疗后两组比较，无统计学差异( P > 0 ．0 5 ) ：每组在治疗前后比较，有统计学差异( P 0 ．0 5 ) 。

末次随访时两组运动功能及感觉功能评分均有增加，两组比较亦无统计学差异( P > 0 ．0 5) ；每组在治疗前后比较有统计学差异( P 0 ．0 5 ) ； 表3 ) 表3 两组患者E S R 及C R P 变化情况但两组比较无统计学差异( P > 0 ．0 5 ) ：治疗后两组均 每组在治疗前后比较，有统计学差异( P < 0 ．0 5 ) (附注：E S R 正常值范围：男0 —1 5 m m ／h ；女O 一2 0 m m ／h C R P 正常值范围：0 - 2 ．8 7 m g ／L ( 五) 药物副作用情况存在皮肤过敏反应，胃肠道反应，视物模糊，听力障碍，肝肾功能异常等超短 程化疗组出现11 例( 8 ．3 ％) ，标准组2 0 例( 1 7 ．5 ％) ，标准组药物副作用病例数高于超短程化疗组，两组间比较有统计学差异( 尺O ．0 5 ) 药物副反应均经保守治疗而恢复( 表4 ) 表4 两组患者化疗药物的副作用( 六) 化疗结束时病灶治愈情况两组2 4 6 例患者在各自化疗结束时，无论初治及复治患者2 2 3 例效果优良 只有23 例ESR 、CRP 未达正常，超短组14 例( 占10 ．6 ％) ，标准组9 例( 占7 ．9 ％) ，两周后复杏仍不正常，进一步影像学检查，可显示其原因( 表5 ) 。

经分别采取手术、延长疗程2 2 例治愈， l 例因急性肾功能衰竭终止化疗而病情迁延病灶清除不彻底( 遗留病灶) 9 例，5 例经再次手术、4 例保守 治疗，均经延长化疗时间后治愈合并其它部位结核者，化疗结束时，脊柱结核影像学检查病灶稳定，E S R 、C R P 异常是因其它部位结核未愈之故，但还需延长化疗期限余均经延长或／和调整化疗方案最后治愈( 表5 ) ．1 9 3 ．第四届中华骨科杂志论坛天津·2 0 1 2表5 化疗结束与随访时2 3 例病灶未愈者情况在外院第一次手术后未治愈、复发的2 6 例患者，本院再次手术治疗后，仍然使用超短程化疗治愈 讨论 一、脊柱结核病的标准化疗方案的缺点 最主要的小足是用药时间长，患者常难以坚持其次，用药时间过长使得督导费时费力；长期联合用药 容易导致药物副作用的发生，增加了组织器官副损害的发生率本组中，标准化疗组化疗药物的副作用总体 发生率为2 0 ．2 ％，超短组为8 ．3 ％，标准化疗组发生率明显高于超短程化疗组抗结核药物引起的副作用不仅 给患者带来新的痛苦，而且影响患者化疗的依从性，甚至导致化疗失败面对长程化疗造成的一系列问题， 进一步缩短脊柱结核的化疗时间在临床上十分必要。

二、超短程化疗治疗脊柱结核在理论和实践中的可行性 2 0 世纪7 0 年代，M R C ( M e d i c a lR e s e a r c hC o n c i l ) 协作组的短程化疗方案充分证明，可将肺结核的化疗 期限缩短为6 - 9 个月，短程化疗用于脊柱结核同样获得了成功超短程化疗在肺结核中已探索应用，公认的 超短程化疗方案为4 ．0 - 5 ．5 个月采用以2 S H R Z ／4 H R 为基础的平均4 ．7 个月的超短程化疗方案，肺结核涂阳转 阴率达9 8 ．3 ％、随访2 年细菌学复发率仅为1 ．9 ％；用于初治菌阳的5 个月的超短程化疗方案亦取得转阴率9 7 ．0 9 6 、3 年复发率2 ．2 ％的优良结果由此推论，超短程化疗在脊柱结核的治疗中亦应可行首先，所有肺结核的 化疗方案均适用于肺外结核的化疗；肺外结核的短程化疗效果与肺结核相似；作为肺外结核常见类型的脊柱 结核，超短程化疗理应有同样的效果其次，脊柱结核病灶中的结核杆菌含量比肺结核病灶中的结核杆菌要 少为期4 ．5 个月的化疗应该能够有效地治疗脊柱结核第三，脊柱结核手术加化疗应更优于肺结核的单纯 化疗的疗效。

脊柱结核采用手术治疗最大程度地清除了结核病灶，使病灶转归的病理机制简单化，病变可以 更快地向治愈的方向发展，极大地缩短疗程第四，彻底病灶清除术去除了药物进入病灶的机械屏障，抗痨 药物能够更有效地进入病灶区域杀灭残留的结核杆菌2 0 0 7 年作者报道了超短程化疗治疗脊柱结核的初步观 察l O ，疗效满意本组进一步观察更加明确地显示超短程化疗与标准化疗相比，在畸形矫正、神经功能改善 、植骨愈合、E S R 和C R P 恢复等方面比较没有显著性差异在后凸角度矫正及保持方面与文献对比结果满意 本组资料发现，在两组化疗结束时因病灶清除不彻底与合并其它部位结核引起的E S R 、C R P 异常的病例，在超 短程化疗组比标准化疗组要高，这是由于化疗时间过短之故 三、超短程化疗的适应证 本组研究结果显示，超短程化疗适应于以下情况：①能够达到彻底病灶清除者病灶清除不彻底是 影响超短程化疗的主要原因②不合并其他部位活动性结核者合并其他部位结核势必使化疗疗程延长 ⑨无严重肝、肾功能障碍者此类患者对化疗不依存、不规律④无严重内科疾患者存在严重内科 疾患( 如糖尿病、活动性风湿类疾病) 的患者，超短程化疗效果不佳。

⑤初治与复制的脊柱结核均适用0四、D O T S 策略的应用是保障化疗成功的关键 D O T S 策略是1 l 『H 0 总结的行之有效的、提高结核化疗治愈率的方法，是费用最低、效益最好的策略D O T S 策略在肺结核中已获得高治愈率，在脊柱结核的化疗中尚无报道我们将其策略变通并应用于脊柱结核的超 短程化疗之中，同样获得了很好的效果需要强调的是，在化疗中一定要克服外科医师重手术、轻化疗的观 念，这是保证D O T S 策略能够贯彻执行的重要保证 研究表明，在彻底病灶清除、矫形、植骨、内固定基础上，超短程化疗方案与标准化疗方案在脊柱结 核病的治疗中疗效相似超短程化疗可以缩短疗程，减少药物副作用的发生但超短程化疗方案不适于病 灶清除不彻底者、合并其他部位活动性结核者、严重肝肾功能障碍者以及存在严重内科疾患的患者．1 9 4 -超短程化疗治疗脊柱结核的疗效观察超短程化疗治疗脊柱结核的疗效观察作者：王自立， 施建党， 耿广起 作者单位：本文链接：。