非酒精性脂肪性肝病的临床检验诊断.docx

          非酒精性脂肪性肝病的临床检验诊断                    非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是脂质(尤其是三酰甘油)在肝细胞内蓄积过多的临床病理状态，是一类与酒精性肝病相似的肝组织学改变，但无过量饮酒史的临床病理综合征，主要包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化NAFLD一般在40～49岁之间发病率最高，在不同国家中其患病率为10%～24%，NASH的患病率为2%～5%我国上海及江苏地区应用B超普查相关干部及高校教职工，脂肪肝的检出率为8.8%～12.9%在美国，NAFLD是肝功能异常最常见的原因，其发病率明显高于丙肝病毒感染率新近资料显示男女发病率相差无几1病因和发病机制非酒精性脂肪性肝病主要危险因素有肥胖、2型糖尿病和高脂血症等其病理特点主要为肝细胞大泡性脂肪变性肥胖者的NAFLD的患病率增高4.6倍甚至在体重指数(BMI)正常个体中，躯干肥胖仍是NAFLD的重要危险因素肥胖人群NAFLD的患病率为57.4%～74.0%目前认为NAFLD不但在组织学上与酒精性脂肪性肝病相似，两者的发病机制也有许多相似之处①胰岛素抵抗；②氧应激与脂质过氧化；③库普弗细胞与细胞因子；④脂质代谢紊乱；⑤铁超载。

2临床表现绝大多数脂肪肝患者无任何症状可在体检中偶然发现肝大或ALT、AST、GGT轻度或中度增高或影像学检查提示有脂肪肝乏力可能是常见的症状与酒精肝不同，65%～90%的NAFLD病例AST/ALT＜1，两者的比值>1常表明NAFLD程度严重或已并发肝硬化糖尿病性脂肪肝有时可因糖尿病肾病出现低蛋白血症严重脂肪肝可出现瘙痒、恶心、呕吐等症状，进至失代偿期的肝硬化患者可出现腹水、食管-胃底静脉破裂出血、水肿以及肝性脑病黄疸发生于晚期患者，并提示病情进展30%～100%患者存在肥胖，肝大为NAFLD的常见体征，表面光滑，质地正常或稍硬一小部分患者可有肝掌、血管蛛等慢性肝病的体征进展至肝硬化，出现黄疸、水肿、门脉高压体征，甚至肌肉萎缩3检验诊断由于NAFLD的病理包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化，故其临床检验异常也有很大不同，分别表现为脂肪肝、肝炎和肝硬化的改变，可包括以下几类：①肝细胞损伤时血清酶增高；②肝脏生物代谢能力下降的肝功能指标；③肝纤维化时的检验指标；④肝功能之外的异常指标3.1常用肝功能试验3.1.1血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)视脂肪侵蚀的程度、范围和病因而定，轻度脂肪肝时血清ALT和AST多数正常，中、重度脂肪肝由于脂肪囊肿的破裂及肥大的脂肪细胞压迫胆道，可出现血清氨基转移酶增高，一般不超过参考值上限的2～4倍。

随着脂肪肝的好转，ALT和AST也逐渐降至正常，若持续增高和明显增高提示出现脂肪性肝炎非酒精脂肪性肝炎血清AST/ALT多小于1这是由于肝组织病理学改变以脂肪变和气球样炎症变化为主，使肝细胞膜通透性增加，细胞浆内ALT和AST释放到血液中，而线粒体AST极少释放非酒精性脂肪性肝炎的临床诊断指标包括血清ALT和(或)GGT高于参考值上限的1.5倍，持续时间大于4周3.1.2血清γ-谷氨酰转移酶(γ-GT，GGT)各种脂肪肝患者血清GGT可轻度增高或正常，阳性率约为63%，血清GGT增高可能是脂肪肝惟一的异常检验指标，除外饮酒因素和药物影响之后，血清ALT正常而GGT轻度增高，常要考虑非酒精性单纯性脂肪肝的可能3.1.3其他血清酶随着NAFLD病变的加重，其他血清酶也可出现增高，如血清ALP有时可增高，且随着脂肪肝的好转，ALP也逐渐降至正常；血清LDH、GLDH、ADA等也可能增高3.1.4血清总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL)轻度脂肪肝时血清BIL正常，脂肪性肝炎时可轻至中度增高，其程度与慢性肝炎类似，随着脂肪肝的好转，BIL也逐渐降至正常若出现脂肪性肝硬化，则血清BIL可能更高，其水平可反映肝硬化病情严重程度。

在血清BIL增高同时，血清ALP也可增高3.2其他检验项目3.2.1血清三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和总胆固醇(TC)(1)测定方法：血清TG测定目前国内基本上采用GPOPAP法，利用脂蛋白脂酶(LPL)催化血清中TG使水解成甘油与脂肪酸，甘油激酶(GK)及三磷腺苷(ATP)将甘油磷酸化为3-磷酸甘油(C-3-P)，后者在甘油磷酸氧化酶(GPO)作用下产生过氧化氢，过氧化氢和4-氨基安替比林及4-氯酚反应显色，测定波长500nm处吸光度值与TG浓度成正比2)参考范围和医学决定水平参考范围：TG0.3～1.70mmol/L，TC3.0～5.20mmol/LHDL-C男性1.4±0.33mmol/L、女性1.58±0.32mmol/L我国血脂异常防治建议对血脂水平的划分标准：TG的合适水平为≤1.69mmol/L，>1.69mmol/L为增高；TC和HDL-C的医学决定水平参见本章第三节肝硬化的检验诊断3)临床应用价值：NAFLD通常与单纯性肥胖症、代谢综合征、糖尿病等密切相关，因而多数NAFLD患者血清TG增高，同时可出现HDL-C的相应降低，约有半数患者血清TC也增高。

但若出现脂肪性肝硬化，肝功能严重损害时，则血清TC和HDL-C常可下降，血清TG也可能下降当人体出现肥胖、代谢综合征时，能量主要以脂肪即三酰甘油的形式储存于脂肪组织中，脂肪组织中脂肪合成增加并大于其分解使人体出现肥胖在脂肪组织中脂肪的合成和分解都是不断进行的，脂肪组织中脂肪合成明显增加时，同时也有较多的脂肪分解，其产物非酯化脂肪酸进入血液，再被肝脏摄取肝脏将脂肪酸合成为TG，并与肝脏合成的载脂蛋白B100等成分一起，装载成大分子的极低密度脂蛋白(VLDL)进入血液，为身体其他组织提供能量来源若身体各组织已有足够的能量，血液中的VLDL包括其中的TG便会增高当身体能量来源过多时，血液中的VLDL来源增多、去路相对不足，则作为身体脂肪酸主要转化场所的肝脏，将脂肪酸合成为TG之后，过多的TG只能储藏在自身细胞之中了当脂肪代谢发生紊乱时，肝脏必定要担负其处理脂肪的任务并将其肝细胞也作为储藏脂肪的场所所以在能量来源过多和其他原因造成的脂肪代谢紊乱时，均可造成脂肪肝，此时循环血液中已经有了较多的脂肪即TG，故血清TG增高许多研究还表明，高脂肪饮食尤其是饱和脂肪酸含量高的饮食，也可使血液中胆固醇含量增高，而多不饱和脂肪酸可降低血液胆固醇含量。

近年来，我国代谢综合征的人数增长很快，由此导致的脂肪肝和高TG血症很多，许多人同时伴有高TC血症4)测定方法评价：GPO-PAP法测定血清TG的精密度和准确度均较好，但与胆固醇测定相比稍差，其批内CV≤3%，批间CV≤5%，检测灵敏度可低至0.15mmol/L，检测上限可达11.3mmol/LTG测定也易受一些还原性物质如尿酸、胆红素、维生素C和谷胱甘肽等的负干扰，血清高浓度胆红素常使其测定结果偏低，尤其是在肝功能严重损害时血清TG本身就较低，这时很难区分TG下降是由于肝功能下降引起，还是由于高胆红素负干扰引起某些进口品牌的TG测定试剂中含有分解胆红素的物质，能有效地消除其负干扰5)标本要求：血清TG测定需空腹12小时后采血，最好及时分离血清血清TC和HDDC测定均不需空腹，但因经常与TG同时测定，故也常在空腹12小时采血标本存放中会有少量TG水解，所以在4℃存放不宜超过3天3.2.2血清胆碱酯酶(SChE)脂肪肝时SChE常增高；无论脂肪肝的原因如何，SChE增高均与肝内脂肪化程度相关SChE活性高者多伴有高脂蛋白血症，在反映肝脂类代谢异常及脂肪肝严重程度方面，SChE活性增高可能较其他任何一项生化检验均敏感。

这与肝实质损害时因肝蛋白质合成功能下降，导致的血清SChE活性下降不同，NAFLD时常导致SChE降低3.2.3血清尿酸(1)测定方法：常用尿酸氧化酶一过氧化物酶偶联法2)参考范围：男性149～416μmol/L，女性89～357μmol/L3)临床应用评价：高脂血症主要是高TG血症时可伴有高尿酸血症尿酸浓度>420μmol/L时血浆尿酸已成过饱和状态，当浓度>480μmol/L持久不降，再遇到局部pH降低、局部温度降低等情况时，可使尿酸钠呈微小结晶析出，沉积在关节腔内、软骨和结缔组织等，从而造成关节疼痛等痛风症状4)测定方法评价：胆红素对本法有明显负干扰，在胆红素大于100～200μmol/L时尿酸结果可明显偏低，甚至可低至无法测出Reference[1]武建国.关注自身免疫性肝病和自身免疫性胰腺炎的实验诊断[J].临床检验杂志;2007年05期.[2]非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志;2006年03期.[3]刘泽,蔡少平.自身抗体阴性的自身免疫性肝病重叠综合征1例[J].解放军医学杂志,2006年10期.  -全文完-。