鼻咽癌单病种诊疗指南修改稿.docx

鼻咽癌诊疗指南一、诊断1. 初诊病人治疗前常规检查与处理：(1) 鼻咽间接镜/内镜检查、头颈部检查, 鼻咽活检2) 血常规，血型，出、凝血时间3) 尿常规4) 生化常规、肝炎十项、USR和HIV抗体5) EB病毒血清学检查：VCA/IgA、EA/IgA和EBV-DNA拷贝数检测等6) 鼻咽+颈部MRI (平扫+增强)扫描，特殊情况才选择CT扫描7) B超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查(如有腹部CT或全身PET/CT可以替代)8) 胸正侧位片(如有胸部CT或全身PET/CT可以替代) 9 ) 心电图10) 全身骨扫描11) 放疗前口腔处理(如需要放疗) 12) KPS 评分2. 选择性检查项目：(1) 颈部淋巴结穿刺或切取(除)活检：适用于鼻咽多次活检未能获病理确诊者多次未获 得病理诊断而临床可疑鼻咽癌的病例，应组织有关专家会诊2) 可疑远处转移的患者，建议行其它相关的影像学检查如PET-CT等 ( 3) 大便常规4) N3患者做胸部CT扫描二、临床分期 所有在我院治疗的患者(包括初治或复发)均需在门诊/住院病历的诊断中同时注 明我国的 2008 鼻咽癌临床分期和 2009UICC 分期。

一)2008 鼻咽癌临床分期T分期：T1：局限于鼻咽T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙T3 :侵犯颅底、翼内肌T4：侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内(海绵窦、脑膜等N 分期：NO：影像学及体检无淋巴结转移证据N1a :咽后淋巴结转移Nib:单侧I b、II、III、Va区淋巴结转移且直径W3cmN2：双侧I b、II、III、Va区淋巴结转移；或直径〉3cm；或淋巴结包膜外侵 N3：W、Vb区淋巴结转移M分期：M0无远处转移Mi 有远处转移临床分期：I 期：T1N0M0II期：T1N1a-1b MO, T2N0-1b MOIII期：T1-2N2M0,T3N0-2M0Wa 期：Tl-3N3M0,T4N0-3M0Wb期：任何T、N期和Ml(二)国际抗癌联盟(UICC)推荐的临床分期(第7版，2009)T 分期：T1肿瘤局限于鼻咽腔、口咽和鼻腔T2肿瘤侵犯咽旁T 3 肿瘤累及颅底骨质和(或)副鼻窦T 4 肿瘤侵及颅内、颅神经、颞下窝、下咽、眼眶、颞下窝/咀嚼肌间隙N 分期：N1单侧颈部，单侧或双侧咽后淋巴结，锁骨上窝以上淋巴结；最大径＜6 CMN2锁骨上窝以上的双侧颈部淋巴结，最大径＜6 CMN3 (a) 淋巴结＞6 CM(b) 锁骨上窝淋巴结M分期：M0无远处转移Ml有远处转移临床分期：IT1N0M0IIT 2N 0M 0T 1-2N 1 M 0IIIT 1-2N2M0T3N0-2M0WAT4N0-2M0WBT1-4N3M0WCM1三、病理分类常规鼻咽活检组织送病理检查(必要时行免疫组化检测)。

WHO鼻咽癌组织学分类为：角化性鳞 状纟田胞癌(Squamous cell carcinoma, or Keratinizing squamous cell carcinoma)和非角化性 癌(Non-keratinizing carcinoma)两大类，其中后者根据肿瘤细胞的分化程度又分为分化型非角 化癌(Differentiated non-keratinizing carcinoma)和未分化型非角化癌，或鼻咽型未分化癌 (Undifferentiated carcinoma, or undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type) 四、治疗1．无远处转移的初治患者：实施以放射治疗为主的分层综合治疗1) 放射治疗靶区： 靶区：包括原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区 原发灶区：指临床检查及影像学所见的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域 亚临床病灶区：指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性淋巴结引流区等；颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1〜2个颈 区受累淋巴结区：指临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结所在区域。

2)综合治疗原则：(以我国2008分期和/或2009UICC分期为依据)① T1-2N0-1M0：单纯外放射治疗或外照射加鼻咽腔内后装治疗单纯外照射治疗：鼻咽总 剂量66〜70Gy/6.5〜7周颈淋巴结阳性者根治量60〜70Gy/6〜7周；颈淋巴结阴性者预 防剂量50〜56Gy/5〜5.5周外照射+后装:外照射56〜60Gy后，再给予鼻咽腔内照射2〜 3次，每周三次，每次5Gy其中N1患者可酌情考虑配合化疗② T1-2N2-3/T3-4N0-3M0：以外照射治疗为主，配合以同期放、化疗为主的综合治疗化疗首选含顺铂(DDP)或卡铂(Carboplatin)的方案同期化疗推荐DDP 80-100 mg /m2, 每3周一次，诱导和/或辅助化疗推荐顺铂+5氟尿嘧啶方案(PF方案)ODDP 80-100 mg /m2 d1，5-Fu 750mg/m2 (静脉滴注或持续静脉输注)诱导和/或辅助化疗可在PF方案基础上加用紫杉类药物2．远处转移患者(1) 选用以化疗为主的多学科综合治疗推荐有效药物包括：紫杉类、铂类、5-Fu类和吉西 他滨或靶向治疗等 2) 骨转移局部病灶可行局部姑息放疗3) 其他器官单个病灶可配合手术、介入、射频消融、 X 刀、外照射等治疗或其他姑息性治 疗方法。

3．未控或复发患者(1) 根治剂量放疗后的残留病灶，视残留病灶大小和部位选择常规缩野推量、后装、 X 刀、 三维适形放疗、IMRT、手术切除或射频消融治疗并视病情可考虑配合化疗2) 鼻咽局部复发者，可给予二程放疗根据病灶部位及大小选用不同照射技术和方法或手 术治疗等肿瘤范围较大者可配合诱导化疗和/或同时期放化疗3) 根治性放疗后颈部淋巴结残留, 观察3个月仍不消失者，建议手术治疗4) 放疗后颈淋巴结复发者，首选手术治疗，然后视手术情况考虑是否需要术后放疗；不能 手术者酌情放疗或化疗，视治疗效果选择进一步治疗方案5) 化疗推荐有效药物：紫杉类、铂类、5-Fu类和吉西他滨等4. 治疗中和治疗结束时复查项目：(1)常规检查：① 鼻咽、头颈部和颅神经检查② 血常规2)选择性检查：① EBV-DNA 拷贝数检测② 肝肾功能③ 胸正侧位片(如有胸部CT或全身PET/CT可以替代)④ B超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查(如有腹部CT或全身PET/CT可 以替代)五、随访1. 时间安排：临床随访复查根据肿瘤消退情况，要求1〜3个月复查一次；肿瘤全消的病例，每3个月复 查一次，持续 3 年。

以后6 个月复查一次2.随访内容：治疗毒性采用CTC评价标准1) 常规检查：常规鼻咽、头颈部检查；EBV-DNA拷贝数检测、B超、胸片至少1年复查一 次2) 放疗结束后3个月必须复查MRI,以后每年复查一次MRI3) 参考检查：鼻咽内镜检查、EB病毒血清学检测、CT、ECT、听力检查、垂体激素水平检 测等4) 随访记录：① 肿瘤消退情况：消退时间，如有残留，记录部位、有关检查结果、处理方法② 复发情况：复发部位、时间、检查与处理手段、结果③ 远处转移情况：部位、时间、检查与处理手段、结果④ 并发症与后遗症：放射性脑脊髓病、放射性耳损伤、骨坏死、皮肤粘膜损伤、张口困难 继发癌等⑤ 生存时间：每次随访时间，死亡时间，死因⑥ 其它重要的临床表现。