风险评估与护理指导.docx

梁山县人民医院住院患者 VTE 风险评估与护理指导意见静脉血栓栓塞症（ VTE ）因其高发病率、高致残率、高漏诊和高病死率，越来越引起临床广泛关注 现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的心血管疾病， 给人类健康带来 了严重的威胁 规范 VTE 的风险评估、 处理流程、 预防及护理措施等标准对VTE 的诊断、防治及转归起着关键的作用 一、定义及相关概念（一）静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病 VTE 包括深静脉血栓形成（ DVT ） 和肺动脉血栓栓塞症（ PTE ），两者相互关联，是VTE 在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式二）深静脉血栓形成（ DVT ） 血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉三）肺动脉血栓栓塞症（ PTE ） 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一 二、评估工具及风险分级Caprini 风险评估量表： 2005 版 Caprini 风险评估量表应用于所有住院患者， 包含一般情况、体质指数、 VTE 病史等 39 个危险因素， 按不同因素对VTE 风险的影响不同， 危险因素分别赋值，每个危险因素的评分1〜5分。

按总得分情况分为4组，低危1分，中危2分，高危3〜4分，极高危A5分其中，如存在 5分项危险因素，直接定为极高危，无 需再进一步评估根据 2005版Caprini风险评估量表，制定了我院VTE风险评估单（见附件一） 三、评估与记录 （一）评估时机 1. 新入院患者2h 内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6 小时内完成记录2. 低风险患者每周评估一次3. 中度风险患者至少每周评估2 次4. 高风险及以上患者原则上每日评估，至少三天评估一次5. 患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估6. 出院时评估 （二）记录 护士进行风险评估后将评估分数记录于评估栏内，填写日期、时间并签名四、 VTE 的护理管理流程完成患者 VTE 风险评估后， 护士依据护理管理流程 （见附件二） 对不同风险等级患者采取 针对性的处理措施 （一）低危患者： 尽早活动，健康宣教，可以进行物理预防 （二）中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者 D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防三）发生血栓： 如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理五、预防护理措施（一） 警示标识： 评估高危或极高危患者在床边或其它醒目位置放置VTE 高风险警示标识。

二）环境： 保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的 精神状态三）基础预防1. 术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；2. 抬高患肢：抬高下肢20〜30° （略高于心脏水平），禁止胭窝及小腿下单独垫枕；3. 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；4. 规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；5. 早期活动，尽早下床；（ 1 ）被动运动对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，10〜30分钟/次，6〜8次/日；足踝关节屈伸运动，10秒*10〜30次/组，至少 8组/日 2 ）主动运动 卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动（用力、最大限度、反复地屈伸踝关节），10秒*10〜30次/组，至少8组/日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时 10〜20次，增加膈肌运动，促进血液回流四）物理预防遵医嘱为患者使用间歇性充气加压装置、 足底静脉泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞从足、小腿、大腿序贯加压，使血流增加200%-240% ,频率为30分钟/次，2〜4次/日。

物理预防的禁忌症：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化、其他缺血性血管病变及下肢严重畸形五）药物预防遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理对有出血风险的患者应评估预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊六、健康宣教（一） 基本宣教： 戒烟戒酒，适当饮茶，保证充足的液体入量；每周泡澡1 次，每次 20分钟，水温以舒适为宜；衣服、鞋袜不要太紧，防止患者血栓凝聚；（二）饮食指导：饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅；（三） 活动指导：加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病人， 被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌， 并做足踝关节屈伸被动运动 手术病人术前充分评估， 做好患者的健康宣教，术后按照基础预防内容指导患者进行预防锻炼四） 用药指导：用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确服药；服用抗血栓药物的患者，指导其刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻，防止跌倒等，以避免出血情况的发生告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，以免形成血栓或继发出血。

五）心理指导：潜在的 VTE 风险使患者焦虑，物理预防、药物预防产生的治疗费用使其急躁， 针对不同患者的心理需求， 采用心理疏导等方法， 消除其不良心理， 详细介绍 DVT病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时组织病友会提供现场交流，减轻患者心理压力六）出院指导：告知患者出院后3〜6个月门诊复查，若出现下肢肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。