[医药卫生]脑静脉系统血栓形成.ppt

脑静脉系统血栓形成(Cerebral Venous Thrombosis，CVT),,脑静脉系统血栓形成(CVT),● 脑静脉、动脉血栓的区别● 脑静脉系统组成● CVT 的病理生理特点● CVT的病因● CVT的临床表现● 各种脑静脉血栓的临床特点● CVT的辅助检查● CVT的诊断● CVT的治疗,,脑静脉、动脉血栓的区别,●动静脉血管壁结构差异,●脑静脉吻合支较动脉丰富得多,●血栓成份差异,●起病形式不同●临床症状差异,,脑静脉系统组成,,脑静脉窦（硬脑膜窦) 脑静脉 （深静脉、浅静脉）,,● 脑静脉窦 （Cerebral Venous Sinuses）◆组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、横窦、乙状窦、窦 汇脑静脉系统组成,◆ 脑静脉窦内血流方向 脑静脉 上矢状窦下矢状窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 颈内静脉 眼静脉 海绵窦 岩上窦岩下窦,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脑静脉系统组成,,,,脑静脉系统组成,●脑静脉(cerebral veins) ◆浅静脉组 大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉 ◆深静脉组 大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、 大脑大静脉 (Galen vein)。

脑静脉系 血栓形成 病理生理,●脑静脉血回流受阻●脑脊液吸收障碍,,●病因基础 ◆静脉内壁炎症反应或渗出：炎症等◆静脉血流动力学异常：心衰等◆静脉血液流变学、血液成份改变：分娩、手 术等引起高凝状态脑静脉系 血栓形成 病因,,●病因分类◆非感染性原因◆感染性原因,脑静脉系 血栓形成 病因,,●起病形式◆急性起病： 48小时内，28%◆亚急性起病：48小时--30天，较常见，42%◆慢性起病： 病情进展超过30天，30%脑静脉系 血栓形成 临床表现,,●临床症状和体征主要有颅内压增高、大脑半球受损、意识及精神障碍三个方面个别伴有全身症状◆颅内压增高CVT颅内压增高机制,脑静脉系 血栓形成 临床表现,,●头痛,脑静脉系 血栓形成 临床表现,80%CVT存在头痛 CVT头痛机制头痛起病形式根据国际头痛协会分类标准，与CVT有关的头 痛应伴有以下临床表现之一：颅内压增高；抽搐发作；局灶性神经功能缺损●视乳头水肿CVT 视乳头水肿不同年龄出现率差异较大,脑静脉血栓形 成的临床表现 颅内压增高,,,,,,,,●癫痫◆CVT发病初期的癫痫发生率◆最常见病灶部位◆发作类型,脑静脉血栓形 成的临床表现 大脑半球受损,,●局灶性神经功能缺损◆发病初期发生率 ◆以运动障碍和感觉障碍为主 ◆可伴颅神经麻痹 ◆其它：失语、视觉障碍、小脑体征等。

脑静脉血栓形 成的临床表现 大脑半球受损,,●发病初期少见，发病中期有近一半患者有不同程度的醒觉水平下降● 具有可逆性脑静脉血栓形 成的临床表现 意识及精神障碍,,多见于炎性CVT表现为不规则发热、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和败血症征象脑静脉血栓形 成的临床表现 全身症状,,,按部位CVT可分为：●静脉窦血栓●大脑浅静脉(皮层静脉)血栓●大脑深静脉血栓●小脑静脉血栓●颈静脉血栓,各种脑静脉血栓的临床特点,,●上矢状窦血栓●侧窦(横窦 及乙状窦)血栓●岩上窦及岩下窦血栓●直窦血栓●海绵窦血栓,脑静脉窦血栓,,●其解剖特点决定了血栓易在此部位形成 ●此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路●多种病因可引起SSST●临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、 癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍脑静脉窦血栓 上矢状窦血栓 （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,,,●血栓的部位、累及范围和梗阻程度决定了损害情况●起病形式,脑静脉窦血栓 上矢状窦血栓 （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,脑静脉窦血栓 上矢状窦血栓 （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,,,,脑静脉窦血栓 上矢状窦血栓 （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,,,●预后：单纯上矢状窦血栓在数周或数月后可再通，颅内压恢复正常，预后良好。

如果累及到其他脑静脉窦或脑静脉，而未能得到及时有效的治疗，其颅压高将持久存在，严重者可造成死亡脑静脉窦血栓 上矢状窦血栓 （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,●横窦和乙状窦统称为侧窦●病因以耳或乳突的急慢性感染最为常见其感染途径为：直接途径间接途径,横窦和乙状窦血栓(transverse and sigmoid sinus thrombosis),脑静脉 窦血栓,,●临床表现◆ 一侧橫窦闭塞时可无症状◆ 当对侧橫窦或窦 汇先天异常，颅内静脉仅依赖一侧橫窦 回流易导致颅内压增高◆不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构,横窦和乙状窦血栓(transverse and sigmoid sinus thrombosis),脑静脉 窦血栓,,横窦和乙状窦血栓(transverse and sigmoid sinus thrombosis),脑静脉 窦血栓,,横窦和乙状窦血栓(transverse and sigmoid sinus thrombosis),脑静脉 窦血栓,,脑静脉 岩上窦及岩下窦血栓 窦血栓 (superior and inferior petrosal sinus thrombosis),,●岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。

此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支血栓波及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退 ●岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部此窦血栓可侵及外展神经，同时可影响半月神经 节而产生颞骨岩尖综合征直窦 血栓(straight sinus thrombosis),脑静脉 窦血栓,,◆起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合处，直行向后与上矢状 窦相连◆如累及到大脑大静脉时，导致急骤 颅压增高，昏迷●病因◆炎性原因：■病原菌■分类■感染源◆非炎性原因：手术、头部外伤、慢性消耗性疾病、高凝状态等海绵窦血栓(cavernous sinuses ),脑静脉 窦血栓,●临床表现主要是III、IV、V1、V2、VI颅神经受损征象以及眼睑、结合膜水肿及眼球突出●皮层静脉(浅静脉)血栓 ◆特征 ◆分类大脑上静脉血栓大脑中浅静脉血栓大脑下静脉血栓,脑浅深静脉血栓,,●大脑深静脉血栓 ◆特征 ◆分类大脑大静脉血栓大脑内静脉血栓基底静脉血栓,脑浅深静脉血栓,,,,,,,,,●小脑静脉血栓：岩静脉、岩下静脉●颈静脉血栓,脑浅深静脉血栓,,●脑脊液检查 ◆脑脊液初压可正常或增高；外观清亮或微黄色，合并蛛网膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性，以后可产生黄变。

◆非感染性CVT，常有少量白细胞数，脑脊液蛋白可增高◆有感染原因存在时，脑脊液中性白细胞数增多，做脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌脑静脉系 血栓形成 辅助检查,,◆一般不做压颈试验，以免引起脑疝 ◆仅当考虑侧窦血栓时，做以下两种压迫试验， 结果可 呈阳性1)压迫颈静脉，如果病变侧脑脊液压力不升 高，而对侧迅速升高，则为Tobey-Ayer征阳 性2)压迫病变对侧颈静脉时，可出现面部和头 皮静脉扩张，即为Crowe征阳性不全阻塞时，上述两征可阴性脑静脉系 血栓形成 脑脊液检查,,●影像学检查◆方法X线平片、CT扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影 (MRV)、DSA、脑CT静脉血管造影(CTV)、经颅 多普勒超声(TCD)及核医学方法◆ TCD●脑电图检查：缺乏特异性 ●血液检查：主要用于病因寻找脑静脉系 血栓形成 辅助检查,,,● 分型 CVT的五种类型：1、突然出现的头痛，类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发作，此型较少见 2、进行性颅内压增高 3、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中，常无 癫痫发作 4、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病情常在数日内进展。

5、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病情常在数周或数月内进展脑静脉系 血栓形成 诊断,,●鉴别诊断 ◆良性颅内压增高 ◆颅内炎症性病变 ◆颅内占位性病变 ◆动脉性脑梗塞 ◆引起眼部症状的病症 ◆其他脑血管病 ◆其他疾病,脑静脉系 血栓形成 诊断,,●治疗原则：对症治疗、病因治疗、抗栓治疗、介入治疗以及手 术治疗 ◆对症治疗 ■癫痫的治疗 ■颅内压增高的处理(1)一般治疗(2)药物治疗(3)手术治疗脑室引流、血肿清除减压术、去骨片减压术脑静脉系 血栓形成 治疗,,●病因治疗,脑静脉系 血栓形成 治疗,◆对严重脱水及长期进食不好者，补足入量，维持水电解质平衡，注意给 予全面的营养 ◆对于心功能不全者，及时改善心功能 ◆对伴有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、结节性红斑、 白塞氏病等者可给予激素治疗 ◆对血液系统疾病应予相应的治疗，如对真性红细胞增多症可进行放血疗法、 放射性核素治疗及烷化剂治疗 ◆对于诸多病因如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白C和蛋白S缺乏症、口服避孕药、手术等导致的高凝状态，应进行抗凝疗法。

◆对于血小板增多症，需使用抗血小板治疗 ◆对于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循环的药物 ◆对感染性病因，应积极进行抗感染治疗● 抗栓治疗 ◆溶栓治疗◆抗凝治疗◆抗血小板治疗,脑静脉系 血栓形成 治疗,,● 治疗效果脑动脉血栓的溶栓治疗已被 广泛接受脑静脉系 血栓治疗 溶栓治疗,infarction,ischemic penumbra,CVT的溶栓如何？,,●,脑静脉系 血栓治疗 溶栓治疗,CVT溶栓效果？ Vines 在1971年首先报道报道有效 Niwa--- rt-PA Real --- UK(左额叶血肿),,●溶栓药物剂量尿激酶每小时用量可从数万至数十万单位，总量从数十万至上千 万单位rt-PA用量为20~100mg● 治疗时间窗无严格的时间窗但应遵循愈早愈好的原则 ● 伴有出血的CVT是否能溶栓？● 溶栓的危险性？,脑静脉系 血栓治疗 溶栓治疗,,治疗效果有分歧bienfait(62例)—不肯定Diaz(203) —治 疗组：91%非治疗组：36%Einhaupl —肯定,脑静脉系 血栓治疗 抗凝治疗,,抗凝,,●抗血小板治疗效果不肯定。

脑静脉系 血栓形成 治疗,,● 介入治疗◆经皮股静脉穿刺溶栓法◆经颈静脉穿刺溶栓法◆经颅骨静脉窦插管溶栓法◆经前囟穿刺溶栓法◆微套圈辅助的直接溶栓法◆颈动脉穿刺溶栓法◆微球囊经皮腔内血管成形术,脑静脉系 血栓形成 治疗,,● 外科手术 ◆静脉窦切开血栓清除术 ◆静脉窦内插管溶栓术 ◆ Sindou横窦搭桥术 ◆Donaphy静脉窦修补术,脑静脉系 血栓形成 治疗,,◆ CVT预后差异较大，可预测性差，部分预后较好，癫 痫发作及病情复发率均较低 ◆近期Bruijn在对59例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研 究后提出如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良脑静脉系 血栓形成 预后,谢谢,。