三级医院评审标准.doc

安徽省三级综合医院评审原则（试行)评 审内容分值操作措施检查状况一、医院管理118（一)依法执业１51、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循有关的法律、法规、核心制度和诊断护理常规2、按照核准的诊断科目执业,三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目医院及科室命名规范　3、无非卫生技术人员从事诊断活动４、所有专业技术人员应具有法定上岗资格５、按规定申请医疗机构校验6、无虚假、违法医疗广告４４2 2 211、(1）查培训筹划、人员、实行等原始资料，医院未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分;按培训人员名单和培训内容随机抽查10人,２人以上不及格的扣1分2）查新进人员名单和培训筹划等资料,未开展培训的不得分;培训覆盖面低于95%的扣 1分２、超诊断科目执业的,扣１5分1个科室命名不规范或1个未注册到二科目和三级技术科目的扣1分３、有非卫生技术人员从事诊断活动扣１5分４、发既有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范畴执业以及违规独立执业的扣1５分５、不按规定申请医疗机构校验不得申报6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录(一年内)和本地近期报纸电视,发布虚假、违法医疗广告的,扣15分。

二)组织机构和管理1０1．管理机构设立合理,符合《医疗机构基本原则(试行)》规定，各部门职责明确,互相协调２.按照卫生部医院工作制度结合实际,建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善;职工熟悉并能严格执行本岗位职责及有关规章制度 3．建立有各项会议制度,“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批院领导分工明确、任务具体，重要精力用于医院管理工作4． （1)各职能部门之间建立良好协调机制,有贯彻任务分解、检查、改善的记录,贯彻上级和医院部署应及时到位2)院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训，掌握有关的管理知识和法律、法规及卫生政策5.有3—5年发展规划和年度工作筹划，并有效组织实行222　2２1.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分;2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合规定扣０.5分；抽查职能科室10名工作人员,１人不熟悉或执行有缺陷扣０.5分3.无会议议事制度扣1分;调阅6项波及“三重一大” (　重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项,未经集体讨论并按程序报批的一项扣0.５分无分工文献及任务分解扣1分,调查及评议院领导,一位领导不把重要精力用于医院管理上扣0．5分。

4．(１)查阅收、发文登记等资料,对上级部署贯彻贯彻不及时、不到位的扣 1　分2)查原始记录,无培训经历每人扣０.５分；书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知识和有关卫生政策，１人不合格扣0.５分5.无中、长期发展规划扣1分,院、科(处)发现1处无年度工作筹划和总结的扣1分三）人力资源管理１51． 有人才引进、使用、培养等管理制度,人力资源配备应符合《医疗机构基本原则（试行》规定和临床需要　卫技人员数与床位数比:为1.03：１;药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称2． 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系,贯彻医师、护士定期考核措施,建立专业技术档案３.建立并贯彻新职工岗前培训制度;规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度 ４． 建立重点学科建设和人才培养方案,完善学科带头人选拔机制，有两个以上市级重点学科,学科带头人应享有政府津贴或系，省级专业委员会常委以上的正高专业技术职称人员，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称 ５． 建立奖金分派综合目的考核机制,实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分派机制　　 　　 　 　 　 　 　 　　 　　 433３21．无制度扣１分,专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣１分；人员缺编每不小于１0%扣１分，不小于20%扣1分;学历、资格和职称与其专业技术岗位规定不符1人扣1分。

2．查阅有关原始资料，无准入、考核、评价体系，医师、护士考核各扣1分;无专业技术档案的扣1分 3.1项不符合规定扣1分;4. 无相应的方案和机制扣1分,查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人的条件,１科不达标扣１分;5.无综合目的考核机制，未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分派的扣1分,有与收入直接挂钩的不得分四)应急管理1０1.⑴有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训,工作人员熟悉应急知识和有关工作程序,每年组织至少1次应急演习2.按照卫生行政部门的规定，组建应急救援队伍,接受卫生行政部门的调遣，100％完毕政府指令性任务３.及时、妥善解决医院突发事件,如医院内突发火灾、停电、停水、停气、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运营的事件4. 医院必须建立医疗、行政总值班制度432１1. 无预案扣５分;应急预案内容一处不完善扣１分;无培训记录扣1分，随机抽查有关部门工作人员掌握应急预案的重要内容,1人不能基本精确(精确率<６0%)回答扣1分，查原始记录,未开展应急演习扣2分２．查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分;查完毕指令性任务有关资料，１项未完毕扣１分。

3.实地查医院应对突发事件的物资储藏和设施配备,一处不完善的扣１，查医院突发事件的解决记录，未能达到及时妥善解决的扣1分4.　检查总值班值班记录,理解总值班对临床问题的解决能力五）　信息系统管理１0 1.有信息化建设领导小组及管理职能部门,健全规章制度及操作规程;制定信息化建设年度预算２.按照《医院信息系统基本功能规范》，信息系统应覆盖临床诊断、药物管理、经济管理、综合管理与记录分析、外部接口等部分，以满足医院管理和临床工作需要３．建立核心设备,如HＩＳ服务器、存储、核心互换机等冗余备份机制；建立中心机房的防雷、消防、监控等安全措施;建立容灾机房制定医院信息系统应急预案实行医院信息系统操作权限分级管理4.能实时提供各级卫生行政管理部门和其他政府部门需要的法定记录信息5.具有长期运营的技术保障体系或措施,技术人员具有计算机技术有关专业学历或国家权威部门承认的技术证书等6.严格执行国家和医院的保密制度，保护患者的隐私,信息发布与运用规范有效１２22２11. 无领导小组、专门管理职能部门各扣1分,无制度及操作规程各扣0.5分,2.信息系统落后,不能满足管理、临床工作需不得分,不健全缺一项扣０．5分。

３.不符合（HIS）规定,缺一项扣０.５分 ;，信息系统运营有安全隐患扣1分信息发布和运用不全扣1分;4．不符合规定的扣2分 ;5.无保障措施扣1分,随机抽查操作人员,无培训、无上岗证每人扣1分6.无保密制度扣０.５分,信息发布与运用不规范扣0.5分六)　财务与价格管理281．按照有关法律、法规和规定，建立相应的医院财务管理制度并贯彻到位医院只设立一种财务管理部门，一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理按规定开设和使用银行账户，只开设一种基本账户有帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施设立独立的审计科，并配有专职的审计人员,制定相应的审计管理制度，按规定开展内部审计2．完善医院重大经济活动和事项的民主决策和审批等程序及规定，有明确的院领导负责计财处工作,建立责任追究制度3．实行成本核算，有专门机构或专人负责医院国有资产安全,建立国有资产管理制度４. 检查奖金分派方案和有关单项提成的规定,无科室承包,医务人员收入分派不与医疗服务收入直接挂钩　5.严格按照收费原则执行收费，无自立项目、分解项目、比照项目、反复收费及多收费现象６.严格执行国家药物网上集中招标采购政策,集中招标采购金额占总采购金额比例高于80%;高值耗材采购在国家规定目录中执行采购；7.实行医疗服务价格公示制度,明显位置应设立触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运营。

住院病人实行费用日清制,出院时提供费用总清单分类具体到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、解决成果及整治状况,并进行回访抽查8.现场查看门诊病人挂号、缴费、取药等费用结算方式，病人结算时间10分钟以内9．建立医院财务会计管理信息系统在岗财务会计人员要有会计从业资格证书按照《预算法》建立科学合理的财务收支预算管理制度检查医院预算编制根据,执行效果,医院的二级预算贯彻状况、执行状况的分析与评估６３３333３2２ 1．缺一项制度的扣1分;随机抽检20份会计凭证,查看有关制度贯彻状况,贯彻不到位的扣1分;财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理的扣3分；检查医院银行开户许可证，未按规定开设和使用银行账户的扣2分;无帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施的扣2分;发既有账外账及“小金库”的扣5分无审计科或审计不独立的扣1分；不按规定开展内部审计的扣1分2．无有关规定的扣１分；查阅有关凭证，未履行审批手续者每例次扣1分未实行责任追究扣1分3.无成本核算方案扣1分;抽查有关凭证查看执行状况,未按规定程序处置医院国有资产的扣１分无每年资产盘点记录扣１分　4. 查阅评审周期内奖金发放清单,发现提成与医疗服务收入直接挂钩的不得分。

5．无物价管理制度的扣1分;查出院或在院病人清单１0-２0份,收费管理混乱的不得分;有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、反复收费或多收费现象的各扣 1 分6.药物集中招标采购量占总采购量≦8０％的扣2分;高值耗材采购不在国家规定目录的扣2分；药物及高值耗材的加成率不按规定执行的不得分7．未执行价格公示制度的不得分;在医院明显位置未设立触摸屏或滚动屏、公示栏的或设立不能正常运营的不得分未实行住院病人费用日清制的扣1分;出院不能提供费用明细清单扣2分；清单项目分类不具体的扣1分投诉不能及时接待解决的扣1分；解决后仍不整治的扣1分8.结算时间〉１0分钟扣1分9.未建立财务会计管理信息系统的扣１分财务会计人员无从业资格的每例次扣１分无预算管理制度和执行状况的分析与评估各扣１ 分七) 后勤保障管理151.后勤管理组织齐全,有明确的规章制度、岗位职责。