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320排动态容积CT冠脉成像及钙化积分的应用济南军区总医院心内科_|李晓燕 长期以来，经皮冠状动脉造影（CAG）一直被认为是诊断冠心病的“金标准”但它毕竟是一项有创性的检查，且检查费用较高，在一定程度上限制了它的使用寻找一种无创、可靠的评价冠状动脉狭窄程度的方法一直是医学界追求的目标 1 多层螺旋CT冠状动脉成像技术的发展 近年来,医学影像设备飞速发展, 螺旋CT逐渐应用于冠状动脉成像2002 年16 层螺旋CT问世, 2004年, 64层螺旋CT应用于临床，自此开始，冠状动脉CTA技术广泛应用于临床 1.1 64层螺旋CT冠脉成像的临床应用 64层螺旋CT可进行快速的大范围薄层扫描，整个心脏扫描可以控制在5～9 s 内完成，基本解决了临床心脏病患者无法长时间屏气的问题在不使用β-受体阻滞剂控制心率的情况下，对于直径≥1.5mm的冠脉，≥50％的冠脉狭窄的显示，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为：94％、97％、87％和99％由于在空间、时间分辨率上存在的优势，64层螺旋CT在控制心率方面比16层螺旋CT有了很大的进步，在评价冠脉狭窄的指标上都有了提高，可满足绝大多数患者的需要。

但64 层螺旋CT的球管转速为0．33 s，时间分辨率为165 ms，对于心率＞ 90 次／min 的患者，显像效果较差 1.2、320排器官动态容积CT（DVCT）诊断冠状动脉狭窄的临床应用 2007年北美放射学年会上，DVCT首次亮相，2008年11月，被引入我国，即进入我院DVCT仅用0.35秒即可扫描一圈，真正做到了一次心跳采集，即可采集到全心及冠脉影像，并完成心功能分析等各类临床数据的采集，大大减少了心脏运动、冠状动脉自身运动和呼吸运动所造成的伪影另一方面，DVCT扫描1圈便可以完全覆盖心脏，大大降低了扫描时的总曝光时间,也就大大降低了总体曝光剂量李晓燕等人对128名疑诊为冠心病的患者进行了DVCT与CAG对照分析，结果显示：DVCT诊断冠状动脉狭窄的敏感度为91.03％，特异度为99.28％，阳性预测值为94.66％，阴性预测值为98.75％由于阴性预测值高达98.75％， DVCT更适用于冠状动脉疾病的筛查，即如果DVCT显示冠状动脉正常，则基本可以排除冠状动脉狭窄 2 钙化积分对诊断冠心病意义 冠心病的基本病理特点是冠状动脉的钙化及斑块的形成，而钙化经组织学证明为粥样硬化的斑块，冠心病的的重要标志就是冠状动脉钙化。

　Plenge JK.等人发现：冠脉钙化积分随着冠心病病史的延长而增加,这从另一角度说明了冠脉的钙化参与了冠心病形成及发展过程Rumberger等人研究表明：冠状动脉的钙化程度与冠状动脉的狭窄程度、狭窄支数密切相关，人们普遍认为钙化程度越重、钙化分支越多，冠状动脉发生狭窄的概率就越高因此，量化评价冠状动脉的钙化程度对于诊断冠心病非常重要虽然，冠状动脉造影是诊断冠状动脉狭窄的“金标准”，但是显示冠状动脉的管壁情况是其弱项，而多层冠状动脉螺旋CT可以很好的解决这一问题电子束CT(EBCT)被认为是检测冠脉钙化最敏感的工具之一，但是由于其价格高昂，并且性躁比低，图象质量不佳，不宜得到推广Carr等人通过对36例疑似冠心病的患者分别进行电子束CT和多层螺旋CT的冠状动脉钙化积分研究，结果表明：两者的相关性达到0.97-0.98，这就意味着， EBCT与MSCT在冠状动脉的钙化积分上有良好的相关性，既往在EBCT研究上得到的经验也同样适用于MSCT 2.1 钙化积分与冠状动脉狭窄的关系 Wexler L等认为：如果患者冠状动脉钙化未出现，并不表示冠状动脉没有病变，可能是病变没有发展到钙化阶段或者是非钙化易损斑块。

然而一旦检出钙化的存在，即提示有病变存在，并且已经造成血管的狭窄或严重狭窄尸检发现，冠脉狭窄程度75％以上者93％出现动脉钙化，而冠脉狭窄<50％者仅有20％动脉钙化，而狭窄<25％者只有4％动脉钙化国内有文献报道：冠脉管腔狭窄>75％的血管节段的积分均值明显高于狭窄程度<50％的血管节段；但是狭窄程度为50％-75％和狭窄程度>75％的两组血管节段，它们的积分总分的差异没有统计学意义从这些可以看出，冠脉钙化积分总分与冠状动脉管腔狭窄之间，目前两者的关系被定义为一般的相关关系,但是并非是明确的线性正相关 2.2 钙化积分合适切点的选择 目前认为，如果冠状动脉的钙化积分总分<10，那么冠心病的发生率在一个很低的水平；如果积分总分在11-400范围，则代表可能存在着冠状动脉的狭窄，应该重视，加强预防与治疗；而如果积分总分超过了400，则表明：冠心病的存在几乎是100％的，并且是高风险的病变，也就是说：随着冠状动脉积分总分的提高，患者存在冠心病的可能性也是增加的Agaston等人研究表明，当患者年龄在40～59岁之间时，预测冠心病的CACS应选择为50分，而当患者处于60～69岁年龄组时，CACS应选择为300分。

有研究表明：结合ROC曲线，采用固定特异性选择最佳切点的方法,设定最低特异度为95％时获得诊断患者冠状动脉狭窄≥50％和≥70％的钙化积分切点为分别为255、374分,此时阳性预测值分别为96％、93％　Musical J 等人研究发现：在60岁以下人群中，未发现冠脉钙化积分呈现随年龄增加而增加的趋势；但是在60岁以下及60岁以上两组人群中，冠脉钙化积分存在着差异, 增长趋势呈跳跃性李晓燕等研究了131例冠心病患者，发现冠心病组的总钙化积分平均为(521±31.4) 分,对照组钙化积分为(79±31) 分,两者差异具有统计学意义(P < 0. 05)三支病变组钙化积分值高于双支病变组及单支病变组四大分支血管以右冠状动脉钙化积分最高，其次是左前降支，左回旋支次之，左主干钙化积分最少依据ROC曲线分析获得诊断患者冠状动脉狭窄≥50％、≥70％的钙化积分切点为257分、386分(特异度均为95％,敏感度分别为42.2％和39.4％) 综上，多层螺旋CT在冠脉成像技术发展至今已经成为诊断冠心病的有效可靠的方法之一,冠脉CT技术显示冠状动脉管壁情况及对冠状动脉钙化显示上，有着不可替代的优势，特别是冠脉CT的钙化分析，可以将冠状动脉的钙化程度进行量化，从而为冠心病的诊断提供了更多的线索。