临床医学重点总结——高血压.doc

高血压原发性高血压一、血压分类和定义：原发性高血压：又称高血压病，以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征长期高血压成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器，如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官功能衰竭二、诊断标准：1、高血压：收缩压>140mmHg 和/或舒张压>90mmHg 即诊断为高血压2、单纯收缩期高血压：收缩压>140mmHg，而舒张压左侧如果左、右上臂血压相差较大，提示一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变，例如大动脉炎、粥样斑块3、怀疑直立性低血压者：测量平卧位和站立位(1 秒和 5 秒后)血压4、鉴别是原发性还是继发性5、评估靶器官损害和相关危险因素6、危险度分层：结合心血管疾病危险因素、靶器官损害及并发症作出危险分层危险度分层：分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级及低危、中危、高危、极高危一）心血管疾病危险因素1、男性>55 岁，女性>65 岁2、吸烟3、糖尿病4、血 TC>5.72mmol/L，或 LDLC>3.3mmol/L，或 HDLC28kg/m27、高敏 C 反应蛋白(hCRP)≥1mg/dl8、缺乏体力活动（二）用于分层的靶器官损害：1、左心室肥厚(心电图或超声心动图)2、颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度(IMT)≥O．9mm3、血肌酐轻度升高：男性 115-133／umol/L，女性 107～124umol/L4、微量白蛋白尿 30-300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。

三）用于分层的并发症：1、心脏疾病：心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建，心力衰竭2、脑血管疾病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作3、肾脏疾病：糖尿病肾病，血肌酐升高：男性>133umol/L 或女性>124umol/L，临床蛋白尿>300mg/24h4、血管疾病：主动脉夹层，外周血管病)5、高血压性视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿十、治疗：治疗原则：个体化用药，联合用药，按病情选药（一）非药物治疗：1、合理膳食：低盐、低脂、低糖2、适量运动：适当的有氧运动3、戒烟限酒4、情绪调节二）药物治疗：1、利尿剂：氢氧噻嗪 氯噻嗪 小剂量应用注意水、电解质紊乱及对血脂、血糖、血尿酸代谢的影响2、β 受体阻滞剂：适合于心率快、心绞痛、心肌梗死后合并高血压者常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等支气管哮喘、重症心衰、心室率过缓外周血管病等慎用3、钙拮抗剂：二氢吡啶类、维拉帕米、地尔硫卓，用长效制剂4、ACEI：对伴有心衰、心梗、心绞痛、糖尿病、肾脏病等合并症者尤为适宜高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用常引起干咳5、ARB：对 ACEI 不能耐受者，适宜心梗后、并发心衰、肾病、糖尿病者。

6、α-受体阻滞剂：易出现体位性低血压，适宜于其它药物无效者高血压急症的救治一、常见高血压急症1、恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿病情进展迅速，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭2、高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛(椎基动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状3、高血压脑病：由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐4、脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作二、高血压急症的治疗（一）治疗原则：（1）迅速降低血压；选择有效降压药，静脉给药，尽早口服降压药2）开始 24 小时，血压降低 20％～25％，48 小时内血压不低于160／100mmHg。

在随后的 1～2 周内，再将血压逐步降到正常水平 （二）降压药选择与应用1、硝普钠：起始剂量 25ug/min,根据血压调节滴速，停止滴注后，作用仅维持3～5min不良反应：恶心、呕吐、肌肉颤动长期或大剂量使用应注意可能发生硫氰酸中毒，尤其是肾功能损害者2、硝酸甘油：起始剂量 10ug/min，降压起效迅速，停药后数分钟作用消失主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症不良反应有心动过速、面部潮红，头痛和呕吐等常见继发性高血压的诊断要点：一、肾动脉狭窄临床表现特点：1、多见于青年人和老年人，起病急，病情重2、血压异常增高，舒张压多在 120mmHg 以上3、50% 以上患者，上腹部有粗糙的收缩期杂音4、眼底血管病变明显，并伴有心、脑和肾脏并发症5、肾静脉血浆肾素活性测定结果为病测高于分健测 1.5 倍以上6、静脉法数字减影造影和选择性肾动脉造影可确定狭窄部位二、肾实质性高血压：急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎和肾结核等1、患者分别有链球菌感染史、尿路感染史禾结核感染史2、高血压出现之前，已有浮肿和尿液改变（蛋白尿、血尿、管型） 3、辅助检查：慢性肾盂肾炎尿细菌培养阳性和（或）尿中有脓球、管型。

肾结核尿中可查到结核杆菌等三、原发性醒固酮增多症：为肾上腺皮质病变1、高血压一般不呈恶性演进，但对降压药反应差2、低血钾伴有四肢软弱无力，严重都现出现麻痹3、高血钠，代谢性碱中毒4、血浆醛固酮明显增高5、血浆肾素活性明显减低6、腹后壁充气造影、放射性核素肾上腺扫描和 CT 检查，对定位诊断有意义四、嗜铬细胞瘤：主要为肾上腺髓质肿瘤1、多数有阵发性高血压，注射组织胺可诱发2、具有出汗、心率快、低热和烦躁等交感神经表现3、可伴有糖耐量减退，血糖增高4、尿中儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）增高5、酚妥拉明试验阳性6、B 型超声检查和 CT 检查可肿瘤部位五、皮质醇增多症：为肾上腺皮质增生成皮质肿瘤，分泌过量皮质激素所致1、高血压伴有向心性肥胖和皮肤紫纹2、尿中 17 羟皮质类固醇增高，往往伴有低血钾症和类固醇性糖尿病3、地塞米桦抵制试验阳性4、化验皮质醇增加5、核素肾上腺扫描、B 型超声波和 CT 检查可帮助确定病变部位六、大动脉疾病性高血压：常见先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起降主动脉或腹主动脉狭窄1、上肢血压增高，下肢血压正常或降低2、下肢动脉抹去减弱或消失，并有冷感或乏力感3、于体表相当于狭窄部位呼到血管杂音。

4、选择性动脉造影可帮助确定狭窄部位七、妊娠高血压综合征：1、孕前无高血压病史2、妊娠 20 周后出现高血压3、血压并逐渐增高且伴有水肿和蛋白尿4、重度患者有剧烈头痛、嘶鸣和视力模糊，甚至出现抽搐或昏迷。