急性非静脉曲张性上消化道出血指南.ppt

2009版急性非静脉曲张性上消化道出版急性非静脉曲张性上消化道出血指南血指南 宁夏自治区人民医院消化内科宁夏自治区人民医院消化内科 王铁武王铁武 2012 7 28一、定义一、定义Ø急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率为（50～150）/10万，病死率为6％～10％病因学全身性疾病和其他全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIBEGVB肝硬化肝硬化布加氏综合症布加氏综合症胰源性门脉高压症胰源性门脉高压症11501150例上消化道出血病因分析(中国,中原地区)病因病因例数例数百分比％百分比％消化性溃疡消化性溃疡71271261.9161.91急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害1011018.788.78胃癌胃癌94948.178.17食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂67675.825.82十二指肠炎十二指肠炎32322.782.78残胃炎残胃炎12121.041.04门脉高压性胃病门脉高压性胃病9 90.780.78其他疾病其他疾病28282.432.43高炜等：新乡医学院学报；高炜等：新乡医学院学报；2002003 322472247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区)病因病因例数例数百分比％百分比％十二指肠溃疡十二指肠溃疡61461430.9530.95胃溃疡胃溃疡40740720.5120.51复合性溃疡复合性溃疡94944.744.74肿瘤肿瘤27627613.9113.91急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变26726713.4613.46食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张1801809.079.07十二指肠炎十二指肠炎67673.383.38其他疾病其他疾病79793.983.98张岫兰张岫兰等：甘肃科学学报；等：甘肃科学学报；20012001二二、、ANVUGIB的诊断的诊断 1．症状及体征症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。

2．内镜检查内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立3．鉴别诊断鉴别诊断：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑三、出血严重度与预后的判断三、出血严重度与预后的判断表1 上消化道出血病情严重程度分级分分级失血量失血量（（ml））血血压（（mm Hg））脉搏脉搏（次（次/min））血血红蛋白蛋白（（g/ L））症状症状休克休克指数指数轻度度<500基本正常基本正常正常正常无无变化化头昏昏0.5中度中度500～～1000下降下降>10070～～100晕厥、口渴、厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度>1500收收缩压< 80>120< 70肢冷、少尿、肢冷、少尿、意意识模糊模糊> 1.5发现出血性溃疡应按Forrest分级ForrestForrest分分级级溃疡病变溃疡病变再出血概率（％）再出血概率（％）ⅠaⅠa喷射样出血喷射样出血5555ⅠbⅠb活动性渗血活动性渗血5555ⅠⅠaⅠⅠa血管显露血管显露4343ⅠⅠbⅠⅠb附着血凝块附着血凝块2222ⅠⅠcⅠⅠc黑色基底黑色基底1010ⅠⅠⅠⅠⅠⅠ基底洁净基底洁净5 5Forrest分级分级•目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统•对于治疗选择和判断预后有重要价值 IaIbIIbIIaIIIIIc喷射状出血喷射状出血基底洁净基底洁净黑色基底黑色基底血痂黏附血痂黏附血管裸露血管裸露活动性渗血活动性渗血James Lau, Hongkong四、四、ANVUGIB的治疗的治疗1.出血征象的监测出血征象的监测症状、实验室检查、生命体征、循环状况症状、实验室检查、生命体征、循环状况2.液体复苏液体复苏3.内镜下止血：内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。

推起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选推荐对荐对Forrest分级分级ⅠⅠa~ⅡⅡb的出血病变行内镜的出血病变行内镜下止血治疗下止血治疗4.药物治疗药物治疗内镜检查•时机－出血量相对较少者：择期内镜检查时机－出血量相对较少者：择期内镜检查　　　　大出血者：紧急内镜检查　　　　大出血者：紧急内镜检查•条件－血压和中心静脉压稳定条件－血压和中心静脉压稳定　　　　有条件可气管插管，以防误吸　　　　有条件可气管插管，以防误吸•目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡　　　－判断预后：评估出血、死亡的危险性，　　　　　　　　　　－判断预后：评估出血、死亡的危险性，　　　　　　　 识别出血部位，施行治疗识别出血部位，施行治疗Palmar KR. Guideline Gut 　　2002急诊内镜是上消化道出血诊治的首选方法n早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变n出血后出血后24～～48h内完成内完成n备好止血药物与器械备好止血药物与器械nP＞＞120次次/分；收缩压＜分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜（或较基础压＜30mmHg）；）； Hb＜＜50g/L者不宜检查者不宜检查n术中监护术中监护n仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶是出血灶•李兆申，中国指南李兆申，中国指南. . 中华内科中华内科. 2005. 2005内镜止血•指征指征–食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血–有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者•喷射状喷射状•渗血性活动性出血渗血性活动性出血•有血管裸露有血管裸露•有血凝块附着有血凝块附着•溃疡基底洁净溃疡基底洁净•溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗Palmar KR. Guideline Gut 　　2002贲门粘膜撕裂征贲门粘膜撕裂征注射止血治疗•首选首选1∶100001∶10000肾上腺溶液肾上腺溶液–出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管–注射剂量注射剂量4 4～～16ml16ml–初次止血率初次止血率96%96%–再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）致注射部位组织坏死的危险性）•局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于1∶100001∶10000肾上腺肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性•局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便凝血酶有效，但操作不简便Palmar KR. Guideline Gut 　　2002止血夹（钛夹）•活动性血管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效止血夹止血钛夹止血注射、钛夹止血氩气 射频 微波治疗内镜诊疗后的后续处理•仍需密切监护仍需密切监护BPBP、、P P、尿量、尿量•重点观察有无再出血或继续出血重点观察有无再出血或继续出血•4 4～～6h6h，血液动力学稳定者可饮食或，血液动力学稳定者可饮食或流质流质•无须延长禁食时间无须延长禁食时间Palmar KR. Guideline Gut 　　2002是否需要复查内镜？•指征指征–有活动性再出血的证据有活动性再出血的证据　新鲜的黑便或呕血、　新鲜的黑便或呕血、BP↓BP↓、、P↑P↑、、CVP↓CVP↓–初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切　　1212～～24h24h后可追加治疗后可追加治疗药物治疗药物治疗–抑酸药物：提高胃内抑酸药物：提高胃内pHpH值，既可促值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。

预防再出血，又可治疗消化性溃疡–临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（剂（PPIPPI）和）和H2H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RAH2RA）） 抑制胃酸分泌， 保持胃内pH＞6是止血关键•胃内胃内pHpH值对凝血有影响值对凝血有影响•止血需要最佳的胃内止血需要最佳的胃内pHpH•止血时需要抑酸快速、作用持止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂久、高效的制酸剂对制酸剂的要求•快速升高快速升高pHpH＞＞6.06.0，并能持续维持，并能持续维持•推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H H2 2RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH＞＞6.06.0•多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPIPPI可收到较好的临床效果可收到较好的临床效果–降低再出血率降低再出血率–降低输血量降低输血量–降低住院天数降低住院天数–降低死亡率降低死亡率胃内pH对凝血机制的影响•理论基础理论基础 止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反敏感性反应应•H H+ + 胃蛋白酶原胃蛋白酶原 胃蛋白胃蛋白酶酶 血凝块溶解血凝块溶解 不易止血不易止血或再出血或再出血•H H+ + 血小板聚集率下降（解聚）血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血不易止血或再出血 胃内 pH 对止血过程的影响•酸性环境不利止血酸性环境不利止血–pH 7.0 pH 7.0 止血反止血反应正常应正常 –pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 –pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CTCT延长延长4 4倍倍 以上以上 –pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板不能聚集及发血小板不能聚集及发生凝血生凝血–pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解不同pH对人胃蛋白酶活性的影响= pH 1 pH 1   4 4 之间之间 有两个最适有两个最适pHpH，， 可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓= pH = 4 pH = 4 时时 活性明显降低活性明显降低= pH > 6 pH > 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性% %1234胃液胃液 pHpH沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，19981998不同pH对血小板聚集率的影响抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上•部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能•使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行•使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓•巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效•推荐静脉滴注洛赛克推荐静脉滴注洛赛克4040mg q12hmg q12h或首次静脉注射或首次静脉注射8080mg mg +8mg/h+8mg/h维持。

维持 洛赛克口服对健康人胃内洛赛克口服对健康人胃内pHpH影响影响*与用药后比P<0.05，**与用药后比P<0.01李兆申等， 1999奥美拉唑（洛赛克）静注对健康人胃内pH影响* *与用药前比与用药前比P<0.05P<0.05，，****与用药前比与用药前比P<0.01P<0.01李兆申等，李兆申等， 19991999N=16 N=16 耐信耐信 ，，4040mgmg，， 1 1次次/ /日，口服日，口服 4.30123456胃內胃內pHpH中位值中位值第第1 1天最初天最初4 4hrhr埃索美拉唑纳、抑酸效果 5.6 6.47第第5 5天天2424hrhr第第1 1天天2424hrhr长海医院2003生长抑素生长抑素•大剂量静注对大剂量静注对NVUGIB理论上有效理论上有效•对对EGVB疗效是肯定的思他宁）疗效是肯定的思他宁）首剂量首剂量3000μg 3000μg 静脉静脉滴滴注注，，维持量维持量6000~12000μg6000~12000μg／／d d，，或奥曲肽或奥曲肽0.1 ～～1.2mg/d1.2mg/d连续2424～～72h72h Palmar KR. Guideline Gut 　　2002生长抑素抑制胃酸分泌,减少内脏血流抗纤溶药物•荟萃分析显示止血环酸荟萃分析显示止血环酸–不能降低再出血率不能降低再出血率–可减少手术趋势可减少手术趋势–降低死亡趋势降低死亡趋势Palmar KR. Guideline Gut 　　2002外科手术•指征：内镜治疗不能有效止血指征：内镜治疗不能有效止血•时间：内科治疗及内镜治疗不能有效止时间：内科治疗及内镜治疗不能有效止 血时应尽快安排手术治疗血时应尽快安排手术治疗•术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师医师•术式：胃溃疡－据大小、部位术式：胃溃疡－据大小、部位→→胃大部胃大部切除老年者、身体状况不佳切除老年者、身体状况不佳→→简化手术，简化手术，局部切除，缝合溃疡局部切除，缝合溃疡Palmar KR. Guideline Gut 　　2002随 访•溃疡出血者－标准的溃疡治疗－溃疡出血者－标准的溃疡治疗－HpHp根除治疗根除治疗•NSAIDsNSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者－停用或阿斯匹林相关溃疡者－停用NSAIDsNSAIDs并并用用PPIPPI治疗治疗•胃溃疡出血者－出院后胃溃疡出血者－出院后6 6周连续服用周连续服用PPIPPI，重复，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变•球溃疡出血－球溃疡出血－HpHp根除者不须胃镜复查，但如须根除者不须胃镜复查，但如须继续服用继续服用NSAIDsNSAIDs者，则须复查者，则须复查Palmar KR. Guideline Gut 　　2002上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危诊诊治治流流程程内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访药物治疗药物治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs））液体复苏液体复苏（晶体液、晶体液和血液）（晶体液、晶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术治疗失败失败失败失败成功成功成功成功成功成功更更新新后后的的诊诊治治流流程程急性上消化道出血内镜检查内镜治疗临床评估静脉曲张非静脉曲张相应处理高危患者低危患者重症监护其他综合治疗静脉大剂量PPIs重复内镜治疗放射介入治疗手术治疗原发病治疗及随访成功失败不明原因进一步检查PPIs或H2RA病情严重程度分级液体复苏 PPIs早期应用。