妇科病历书写及体格检查课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,-,#,妇科病历书写及体格检查,-,-,主要内容,一,妇科病史的采集,二,体 格 检 查,-,-,一、妇科病史的采集,-,-,采集方法,态度,和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致,目的,明确，避免漏诊或误诊，暗示和 主观臆测,外院转诊者,索阅病情介绍,危重患者,初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友,保护隐私,必要时可检查后补充询问,-,-,病,史内容,一般项目,(general data),主诉,(chief complaints),现病史,(history of present,illness),既往史,(past history),月,经,史,(,menstrual history),婚育史,(marital and,childbearing history),个人史,(personal history),家,族史,(family history),-,-,一般项目,(general data),包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民,族、住址、入院日期,、病,史记录日期、病史陈述者、可靠程度,主诉,(chief complaints),促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,简明扼要，不超过,20,字,通,过主诉要能初步估计疾病范围,多个主要症状，按照时间顺序写,，,如“停,经,42,日后，阴道流血,2,日，腹痛,6,小,时”,病,史内容,-,-,3.,现,病史,(history of present illness),本次疾病发生、演变、诊疗全过程,应以主诉为核心，按时间顺序书写,包括,起病时间,、诱因、主,要症,状、,伴随症状,、有鉴别诊断的阴性症状、诊疗,经过,、发展及演变，一,般情况,与,本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录,病,史内容,4,.,既,往史,(past history),包括以往健康状况、疾病史、传染病,史、接种史、手,术,外伤史、输血史及药,敏史等,-,-,病,史内容,5.,月,经史,(menstrual history),初潮年龄,月经周期,经期持续时间,经量,经期伴随症状痛经、经前或经后不适,末次月经日期,(last menstrual period,，,LMP),前次月经,(previous menstrual period,PMP,）,绝经年龄,阴道分泌物情况,月经的表示方法：如,14,岁初潮，月经周期,28,30,日，经期持续,5,日，末次月经,2015,年,8,月,5,日可表示为,14,天,2015-08-05,-,-,病,史内容,6.,婚,育史,(marital and childbearing history),婚姻史,婚次、结婚年龄,男方健康状况及双方同居情况,生育史,妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。

如足月产,3,次,1,3,或用孕,4,产,3(G4P3),表,，无早产，流产,1,次，现存子女,3,人，可写成,3,0,示,分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染,流产情况,末次流产或分娩日期,避,孕方式及效果,-,-,病,史内容,7.,个人史,(personal history),生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等,8.,家族史,(family history,),父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病,;,如已死亡，应记录死亡原因及年龄,家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病,有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、高血压等,-,-,二、体格检查,-,-,体,格检查,全身检查,1,腹部检查,2,盆腔检查,3,-,-,体,格检查,一、全身检查,一般情况：生命体征,头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等,二、腹部检查,视诊,腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等,触诊,压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等,叩诊,移动性浊音等,听诊,肠鸣音等,若妊娠,宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等,-,-,体,格检查,三、盆腔检查,又名妇科检查,外阴,阴道,宫颈,宫体,双侧附件,-,-,体,格检查,（一）基本要求,尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔,男医师需有其他医护人员在场,尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴,检查前应排空膀胱，必要时导尿,臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染,检查时取膀胱截石位,无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠腹部诊,疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行,B,超检查，必要时麻醉下检查,-,-,体,格检查,（二）方,法,及,步骤,外阴部检查,阴道窥器的使用,双合诊,三合诊,直肠腹部诊,-,-,体,格检查,1.,外阴部检,查,外,阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜,尿道口有无赘生物、有无尿失禁,阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴,道前,后壁脱垂、有无子宫脱垂,等,-,-,体,格检查,2.,阴,道窥器检,查,1,),放置和取出,无性生活者禁用！,放,置前应先将前后叶前端合拢,表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑,剂,一手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道,口,另一手手持预先备好的阴道窥器，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止,。

取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出,-,-,体,格检查,窥器放置后正面观,窥器放置后侧面观,-,-,体,格检查,2),视诊,检查阴道,观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少,有无阴道横隔、双阴道等畸形,有无溃疡、赘生物、囊肿等,取阴,道分泌,物,标,本查有,无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等,检查宫颈,观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等,可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查,-,-,体,格检查,3.,双合,诊,（,bimanual examination,）,检查者用一手的两指放入阴道，另一手在,腹 部,配合检查,目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常,是盆腔检查最重要的项目,-,-,体,格检查,4.,三合诊,(rectovaginal examination),经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合,诊,是对双合诊的重要弥,补,在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的检查时尤为重要,-,-,体,格检查,4.,直肠,-,腹部诊,(rectoabdominal examination),检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部配合检查称为直肠腹部,诊,适,用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能或不宜行双合诊的患,者,-,-,体,格检查,双合诊或三合诊检查的内容,阴道：,了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛,宫颈：,了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛,子宫：,扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛,附件：,查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。

以及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和子宫的关系,-,-,体,格检查,记录格式,1,.,外,阴,：,发育情况及婚产式,2,.,阴道：,是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性状、量及有无异味,3,.,宫,颈：,大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触血、举痛及摇摆痛,4,.,宫体：,位置、大小、活动度、硬度及有无压痛,5,.,附件：,有无包块、增厚及压痛，包块的位置、大小、活动度、有 无压痛及与子宫及盆壁关系，,两 侧,分别记录,-,-,谢谢,-,-,。