医疗质控细则附件224院前急救病历质量考评标准.doc

附件2-2-4）院前急救病历质量考评标准一、检查内容1、除急救病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性2、抽查5份院前急救病历，100分—实扣分数=每份得分二、基本要求项目内容扣分标准分值基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职业等可根据需要添加）单位或住址、、药物过敏史要填写齐全缺一项2分急救时间包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间应记录具体到分钟缺一项或一项不具体2分病情记录包括主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象等记录客观、真实、准确、重点突出一项不准确2分记录详细记录救治时间、生命体征和病情变化详细具体，符合实际一项不具体2分救治措施详细具体，急救措施符合病情，药物使用有适应症一项不对症2分出诊结果包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗等，选择准确一项不准确2分急救效果根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中），选择客观准确一项不准确2分病情告知将危重患者病情及时告知家属或陪同人员，并签字一次未告知或未签字2分死亡患者急诊死亡患者应及时进行心电图检查确认，并将结果保存于急救病历中一例未保存5分签名出诊执业医护人员及时签名不及时5分三、书写要求1、有明显的刮、粘、除等涂改痕迹 —2分2、字迹潦草难认或有3处以上错别字 —2分3、修改处未在错别字上划双线，缺修改日期或修改人签名 —1分／处4、语言或标点不符合中文书写习惯的 —1分／处5、病历眉栏填写不完整 —1分／项36。