耳鼻咽喉-头颈外科学：咽科学.ppt

咽科学咽的应用解剖学及生理学 咽的应用解剖学 咽是呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形 上起颅底，下至第6颈椎，全长约12CM前面与鼻腔、口腔和喉相通；后壁与椎前筋膜相邻；两侧与大血管和神经毗邻咽的分部以软腭和会厌上缘为界分为鼻咽部、口咽部及喉咽部 一、鼻咽（上咽） 位于蝶骨体和枕骨基底部下方，前方正中为鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，后面平对第1、2颈椎；顶部由蝶骨体、枕骨底部构成，后壁呈穹隆状腺样体（咽扁桃体） 咽鼓管咽口 咽隐窝咽鼓管圆枕 咽鼓管扁桃体正常鼻咽部所见正常鼻咽部所见鼻咽部恶性肿瘤鼻咽部恶性肿瘤鼻咽癌鼻咽癌 二、口咽（中咽） 是口腔向后方的延续部，介于软腭与会厌上缘平面之间后壁平对第2、3颈椎体，粘膜下有散在的淋巴滤泡向前经咽峡与口腔相通腭舌弓腭咽弓悬雍垂咽峡腭扁桃体咽侧索腭（硬腭、软腭）舌扁桃体口 咽 侧 面 观口咽横断面三、喉咽（下咽）位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘平面之间，后壁平对第36颈椎；前面为由会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的喉口，与喉腔相通其下方为食道入口会厌舌会厌外侧襞舌会厌正中襞会厌谷梨状窝环后隙喉咽结构会厌谷(vallecula epiglottica)，在会厌前方，舌会厌外侧襞(lateral glossoepiglottic fold)和舌会厌正中襞(median glossoepiglottic fold)之间，左右各有两个浅凹陷称异物易嵌顿停留于此处。

梨状窝(pyriform sinus)，在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝，下端为食管入口喉上神经内支经此窝入喉并分布于其粘膜之下环后隙(postericoid space) 两侧梨状窝之间，环状软骨板之后的间隙咽壁的构造一、咽壁的分层咽壁从内至外有层，即粘膜层、纤维层、肌肉层和外膜层特点是无明显粘膜下组织层，纤维层与粘膜紧密附着粘膜层与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的粘膜连续鼻咽部的粘膜主要为假复层纤毛柱状上皮，固有层中含混合腺口咽和喉咽的粘膜均为复层鳞状上皮，粘膜下含丰富的粘液腺、浆液腺和大量的淋巴组织纤维层又称腱膜层，主要由咽颅筋膜构成，介于粘膜和肌层之间，上厚下薄，两侧的纤维组织在后壁正中线上形成咽缝，为咽缩肌附着处肌肉层按其功能的不同分组：（）咽缩肌组：包括咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌共同收缩时可使咽腔缩小咽缩肌组咽缩肌组 上上 中中咽缩肌组咽缩肌组 下下（）咽提肌组：包括茎突咽肌、咽腭肌和咽鼓管咽肌收缩时可使咽、喉上举，咽部松弛，封闭喉口，开放梨状窝，食物越过会厌进入食管，以协调吞咽动作咽腭肌咽腭肌（）腭帆肌组：包括腭帆提肌、腭帆张肌、舌腭肌、咽腭肌和悬雍垂肌上提软腭、控制鼻咽峡启闭、分隔鼻咽和口咽的同时，也可使咽鼓管咽口开放。

外膜层 又称筋膜层，系颊咽筋膜的延续 二、筋膜间隙是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙,较重要的有咽后隙、咽旁隙由于这些间隙的存在，有利咽腔在吞咽时的运动和协调头颈部的自由活动，获得正常的生理功能因间隙的存在既可将病变局限于一定范围之内，又为病变的扩散提供了途径 1、咽后隙（retropharyngeal space） 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第1、2胸椎平面，两侧仅以薄层筋膜与咽旁间隙相隔，咽缝将其分为左右2部分每侧咽后间隙中有疏松结缔组织和淋巴组织扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此2、咽旁隙（parapharyngeal space） 又称咽侧间隙位于咽后隙的两侧，左右各一，形如锥体前隙内有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体毗邻，扁桃体炎症可扩散到此；后隙内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经、交感神经干等通过，另有颈深淋巴结上群位于此隙，咽部感染可向此隙蔓延咽 旁 间隙咽旁间隙咽的淋巴组织 咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环 内环：由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成。

外环：内环淋巴流向颈部淋巴结，后者有互相交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成 咽部淋巴均流入颈深淋巴结咽淋巴环示意图腺样体 又称咽扁桃体，位于鼻咽顶与后壁交界处，形似半个剥了皮的桔子，表面不平，有56条纵行沟隙，居中的最深，在其下端有时可见胚胎期残余的凹陷，称咽囊 腺样体出生后即存在，67岁是最显著，一般10岁以后逐渐退化萎缩腺样体肥大腺样体肥大腭扁桃体习称扁桃体，位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者可分为内侧面（游离面）、外侧面（深面）、上极和下极结构扁桃体周围隙扁桃体隐窝扁桃体上隐窝半月襞三角襞舌扁桃体位于舌根部，呈颗粒状，大小因人而异，含有丰富的粘液腺咽鼓管扁桃体为咽鼓管咽口后缘的淋巴组织，炎症肥大时可阻塞咽鼓管口而致听力减退或中耳感染咽侧索为咽部两侧壁的淋巴组织，位于腭咽弓后方，呈垂直带状，有口咽上延至鼻咽，与咽隐窝淋巴组织相连咽的血管和神经动脉来自颈外动脉的分支，有咽升动脉、甲状腺上动脉、腭升动脉、腭降动脉、舌背动脉等静脉咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉，汇入颈内静脉动脉有支，均来自颈外动脉：（）腭降动脉（）腭升动脉（）面动脉扁桃体支（）咽升动脉扁桃体支（）舌背动脉静脉血扁桃体周围静脉丛咽静脉丛颈内静脉舌静脉神经主要由舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经结所构成的咽丛，司咽的感觉与有关肌肉的运动。

腭帆张肌受下颌神经支配鼻咽上部粘膜有上颌神经分布咽的生理学咽为呼吸与消化的共同通道，具有下列生理功能呼吸功能、言语形成、吞咽功能、防御保护功能、调节中耳气压功能、扁桃体的免疫功能呼吸功能 v咽部是呼吸的通道v咽部亦有调温、湿润及清洁功能，但弱于鼻腔吞咽功能 吞咽分为三期，即口腔期、咽腔期和食管期食物进入咽部前，在口腔期是能自行控制的，一旦食物进入咽部的咽腔期则为反射活动阶段，不受意志控制吞咽过程示意图软腭上提关软腭上提关闭鼻咽闭鼻咽肌肉收缩会肌肉收缩会厌盖喉厌盖喉声门紧闭食声门紧闭食团下送团下送言语形成功能v发音时，咽腔和口腔可改变形状，产生共鸣，使声音清晰，和谐悦耳v参与构音：由唇、齿、舌、腭协同完成，构成各种言语调节中耳气压功能头颈侧面示意图头颈侧面示意图咽鼓管软骨咽鼓管软骨腭帆张肌收缩腭帆张肌收缩咽咽鼓鼓管管腭帆张肌收缩咽鼓管开大腭帆张肌收缩咽鼓管开大咽淋巴组织的免疫功能腺样体腺样体咽鼓管周扁桃体咽鼓管周扁桃体咽后淋巴结咽后淋巴结腭扁桃体腭扁桃体舌根淋巴组织舌根淋巴组织急性咽炎急性咽炎n n定义定义n n是指咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织是指咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症的急性炎症 病因病因n n病毒感染病毒感染n n飞沫和密切接触。

柯萨奇病毒、腺病毒、飞沫和密切接触柯萨奇病毒、腺病毒、 副流感病毒等副流感病毒等n n细菌感染细菌感染n n链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等 急性脓毒性咽炎急性脓毒性咽炎n n物理化学因素物理化学因素n n高温、粉尘、烟雾、刺激性气体高温、粉尘、烟雾、刺激性气体临床表现（一）临床表现（一）n n症状症状n n急，咽干、灼热、急，咽干、灼热、 疼痛（疼痛（空咽痛空咽痛明显）；明显）； 全身症状轻全身症状轻n n 脓毒咽炎局部和全身症状重脓毒咽炎局部和全身症状重 咳嗽和声嘶咳嗽和声嘶 临床表现（二）临床表现（二）n n检查检查n n口咽及鼻咽粘膜鲜红色、腭弓、口咽及鼻咽粘膜鲜红色、腭弓、悬雍垂水肿、悬雍垂水肿、 咽后壁淋巴滤泡及咽后壁淋巴滤泡及咽侧索红肿咽侧索红肿n n黄白色点状渗出物颌下淋巴结黄白色点状渗出物颌下淋巴结肿大、压痛肿大、压痛n n会厌及会厌襞水肿会厌及会厌襞水肿诊断和并发症诊断和并发症n n病史、症状和体征病史、症状和体征n n中耳炎、鼻窦炎、喉炎、中耳炎、鼻窦炎、喉炎、 气管炎及肺炎、急性肾炎、气管炎及肺炎、急性肾炎、 风湿热及败血症风湿热及败血症治疗治疗n n抗病毒、抗生素抗病毒、抗生素n n中医中药中医中药n n疏风解表、清热解毒疏风解表、清热解毒n n局部用药局部用药 n n喷喉、含漱、含片喷喉、含漱、含片慢性咽炎慢性咽炎n n病因病因n n局部因素：局部因素：n n1. 1.急性咽炎反复发作。

急性咽炎反复发作n n2. 2.周围组织病变引起周围组织病变引起n n3. 3.烟酒过度、粉尘，有害气体刺激，辛辣食烟酒过度、粉尘，有害气体刺激，辛辣食物n n全身因素全身因素 慢性咽炎慢性咽炎n n慢性单纯性咽炎慢性单纯性咽炎n n慢性肥厚性咽炎慢性肥厚性咽炎n n萎缩性咽炎萎缩性咽炎急性扁桃体炎急性扁桃体炎n n指指腭腭扁桃体的急性非特异性炎症扁桃体的急性非特异性炎症病因病因n n病菌：病菌：乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌-主要致病菌主要致病菌 葡萄球菌、肺炎双球菌；葡萄球菌、肺炎双球菌； 腺病毒；腺病毒； 混合感染混合感染n n感染途径：内生性；外源性感染途径：内生性；外源性n n诱因：诱因： 受凉、潮湿、劳累、受凉、潮湿、劳累、 烟酒过度烟酒过度临床表现临床表现n n急性卡他性扁桃体炎急性卡他性扁桃体炎n n急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎急性卡他性扁桃体炎急性卡他性扁桃体炎n n病理：炎症仅限于粘膜表面病理：炎症仅限于粘膜表面n n症状：咽痛、低热、全身症状轻症状：咽痛、低热、全身症状轻n n检查：扁桃体及腭舌弓表面充血、检查：扁桃体及腭舌弓表面充血、 肿胀、实质无显著肿大、无肿胀、实质无显著肿大、无 渗出物。

渗出物急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎n n病理病理：炎症起于隐窝、进入实质炎症起于隐窝、进入实质n n症状：症状：咽痛剧烈、放射耳部、吞咽困难、咽痛剧烈、放射耳部、吞咽困难、 颌下淋巴肿大、全身症状明显颌下淋巴肿大、全身症状明显n n检查检查：扁桃体肿大、充血、隐窝口有脓：扁桃体肿大、充血、隐窝口有脓 点、伪膜形成易试去、点、伪膜形成易试去、 扁桃体实扁桃体实 质有脓点质有脓点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n典型的典型的 临床表现临床表现n n注意鉴别诊断：注意鉴别诊断： 咽白喉、咽白喉、 溃疡性咽峡炎、溃疡性咽峡炎、 血液病性咽峡炎血液病性咽峡炎并发症并发症n n局部：局部：扁桃体周围脓肿扁桃体周围脓肿-最常见；最常见； 急性中耳炎；急性中耳炎； 急性淋巴结炎；急性淋巴结炎； 咽旁脓肿咽旁脓肿n n全身：全身： 风湿热、急性关节炎、风湿热、急性关节炎、 心肌炎、心肌炎、 急性肾炎急性肾炎治疗治疗n n治疗原则：抗菌消炎治疗原则：抗菌消炎 n n 1 1、一般治疗：、一般治疗：适当隔离，注意休息，多饮水，通适当隔离，注意休息，多饮水，通大便，进流质大便，进流质；n n 2 2、抗生素及抗病毒药物：、抗生素及抗病毒药物： 青霉素青霉素-首选；首选；n n 3 3、中医中药：、中医中药：疏风清热、消肿解毒疏风清热、消肿解毒； n n 4 4、局部用药：、局部用药：复方硼砂溶液、复方硼砂溶液、1 1：50005000呋喃西林、呋喃西林、口泰等漱口口泰等漱口 ；n n 5 5、扁桃体手术、扁桃体手术: :反复发作，有并发症者，应待急性反复发作，有并发症者，应待急性炎症消退后行扁桃体切除术炎症消退后行扁桃体切除术。

慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎n n病因病因 1 1、反复急性发作；、反复急性发作； 2 2、出现自身变态反应、出现自身变态反应病理病理n n增生型：多见于儿童增生型：多见于儿童n n纤维型：多见于成人纤维型：多见于成人n n主要病变在隐窝隐窝口干酪样物隐窝粘膜主要病变在隐窝隐窝口干酪样物隐窝粘膜受损、上皮增生、形成小溃疡小囊肿或受损、上皮增生、形成小溃疡小囊肿或小脓肿形成：溃疡愈合、形成疤痕、开口小脓肿形成：溃疡愈合、形成。