中医筋伤病历书写.ppt

1国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材全国中医药高职高专院校教材中医筋伤供中医骨伤专业用*《中医筋伤》第六章 中医筋伤病历书写重庆三峡医药高等专科学校 周雪峰 第六章 中医筋伤病历书写………………………………………一、中医筋伤病历的含义和基本要求…………………………二、中医筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式………………三、中医筋伤住院病历书写要求及格式………………………四、中医筋伤门诊及住院病历示例……………………………【【重点、难点重点、难点】】v1．重点：中医筋伤门（急）诊病历和住院病历的格 式和书写要求 v2．难点：中医筋伤住院病历的格式和书写要求一、中医筋伤病历的含义和基本要求（一）含义及基本内容病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历《中医筋伤学》病历书写是指骨伤医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录 的行为二）基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求3、病历书写应规范使用中医术语4、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺 ，标点正确5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得 采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的笔迹6、病历应当按照规定的内容书写，应在24小时之内完成，并 由相应具有执业医师资格的医务人员签名7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录8、病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和西医诊断9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本 人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及 时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书10、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 。

二、中医筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式（一）门（急）诊病历书写要求1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录 、检验报告、医学影像检查资料等2、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录3、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完 成；急诊病历书写应当具体到分钟4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 ，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要 抢救危重患者时，应当书写抢救记录实施中医治疗的，应 记录中医四诊、辨证施治情况等6、主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在 病历上注明外，必须按规定报告药物过敏史必须填写在病 历封面知识链接抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应 当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录 应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间 、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有 无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签 名。

（二）门（急）诊病历格式1.门（急）诊病历首页（门诊手册）门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目2.初诊病历就诊时间： 年 月 日 科别: 问诊：主诉：患者就诊时最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过等 既往史：重要的既往病史、个人史和过敏史等体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意 义的阴性体征特别要注意舌象、脉象 辅助检查：记录已获得的各种检查结果 诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病，可写疑拟诊断治疗处理意见：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等 （2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等 （3）进一步的检查项目 （4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项 医师签全名： 3.门（急）诊复诊病历 时间：_ 年_ 月_ 日（急诊病历具体到分钟） 科别: 主诉：记录患者本次就诊的主要症状或体征及其持续时间 。

病史：记录前次诊疗后病情变化情况 必要的体格检查结果： 必要的辅助检查结果： 诊断：记录格式和内容同初诊病例中的“诊断” 治疗处理意见：记录格式和内容同初诊病例中的“治疗处理 意见” 4.门（急）诊抢救记录 记录格式和内容同病程记录中的“抢救记录” 5、急诊留观记录书写格式及要求记录格式和内容同门（急）诊初诊病历三、中医筋伤住院病历书写要求及格式住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（ 特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报 告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等 （一）住院病历书写要求 1. 入院记录的要求 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过 望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资 料归纳分析书写而成的记录可分为入院记录、再次或多次入 院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 （1）一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生 地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者 （2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情 况。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴 随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变 化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 （4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一 般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输血史、食物或药物过敏史等 （5）个人史，婚育史、月经史，家族史 （6）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌 象、脉象等 （7）体格检查应当按照系统循序进行书写内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结， 头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹 部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系 统等8）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况如臂从牵 拉试验、直腿抬高及加强试验、麦氏征等中医筋伤特殊检查 （9）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其 结果应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机 构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 （10）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所 作出的诊断如初步诊断为多项时，应当主次分明对待查病例 应列出可能性较大的诊断。

（11）书写入院记录的医师签全名 2. 病程记录的要求 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情 和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化情况 及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查 房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效 果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等1）首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次 病程记录应当在患者入院8小时内完成首次病程记录的内容包括病例 特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等2）日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应 有经治医师签名书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记 录具体内容对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1次，记录时间应当具体到分钟对病重患者，至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录日常病程记录应反映 四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等3）再次或多次住院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次入住本院时 书写的记录。

要求及内容基本同住院记录，其特点有：主诉是记录患者本 次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前 历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史4）上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意 见等的记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体 征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等上级医师日常查 房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一 次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等5）疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困 难或疗效不确切病例讨论的记录内容包括讨论日期、主持人及 参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等6）转科记录 是指住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊 并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录包 括转出记录和转入记录转出记录由转出科室医师在患者转出科 室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者 转入后24小时内完成。

转入记录应另立专页转入科如修正原诊 断或增加新诊断，不需要在入院记录上修改，只在转入记录、出 院记录、病案首页上书写即可7）阶段小结 是指患者入院时间较长，由经治医师每月所作病 情及诊疗情况的总结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期 、患者姓名、性别、年龄、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、诊疗计划、医师签名等交(接)记录、转科记录可代替 阶段小结8）会诊记录 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构 协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录内容包括申请 会诊记录和会诊记录申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情 况、申请他科会诊的理由和目的，申请医师签名会诊记录应当有会 诊意见、会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名 （9）特殊检查、治疗同意书 是指在进行有创性或较大风险的特殊检 查、特殊治疗前，经治医师向患者或其法定代理人告知此项检查、治 疗的相关情况，并由患者或其法定代理人签署同意检查、治疗的医学 文书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并 发症及风险、患者签名、医师签名等 （10）病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值 班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患 者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、 医师签名并填写日期一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中 保存11）抢救记录 具体内容包括病情变化情况、抢救时间及采取 的措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等记录抢 救时间应当具体到分钟抢救记录应当在抢救结束后6。