对育龄妇女IUD的使用及并发症的研究.doc

1对育龄妇女 IUD 的使用及并发症的研究摘　要：IUD (子宫内节育器) ，是一种安全、有效、简便、副作用小的避孕措施，是目前国内外使用较普遍的一种可逆性长效避孕方法IUD 避孕效果取决于子宫内膜的炎性反应，IUD 所带的铜能够杀伤精子或受精卵，铜离子和 IUD 的异物作用还能影响宫腔的内环境从而干扰精子功能，达到避孕效果IUD 的使用有着严格的适应证和禁忌证，凡已婚育龄妇女自愿采取宫内节育器避孕而无禁忌证者均可放置尽管 IUD 避孕的并发症发生率不高，但也不容忽视常见的并发症有出血、疼痛、子宫穿孔、节育器异位及带器妊娠、脱落等等关键词：IUD 适应证 禁忌证 并发症 放置子宫内节育器(IUD) ，是一种安全、有效、简便、副作用小的避孕措施，是目前国内外使用较普遍的一种可逆性长效避孕方法，在各个国家的使用率分布在 2%～80% 不等1 IUD 的使用宫内节育器的种类和型号繁多，目前国内外使用的节育环不下 40 余种按性能分为两大类，一类是惰性环，一类是活性环早期使用的惰性宫内节育器由惰性材料制成，如不锈钢、塑料、尼龙和硅橡胶等，其理化性能稳定，本身不释放任何活性物质活性2宫内节育器，是指利用节育器为载体，带有铜或锌等金属、孕激素、止血药物及磁性材料，置入宫腔后在体内能缓慢释放活性物质，从而增加避孕效果，降低副作用。

目前临床上常用的有 T 型环、母体乐、爱母环、金属圆形环、宫型环、曼月乐，其中 T 型环、母体乐、曼月乐均带尾丝，为以后取环带来方便曼月乐环上还带孕激素左旋-18-甲基炔诺孕酮，特别适合有痛经的女性，同时可以减轻放环术后出血较多、时间较长的副作用吉尼环是一种固定式 IUD，因为它经过特殊的装置将环的一端植入子宫内膜肌层，子宫收缩时环不易移位，从而防止放环术后的环移位所至的带环受孕，该环有尾丝以便绝经以后取出，吉尼环有带药和不带药的，带药的跟曼月乐作用一样新式节育器的使用，极大地提高了有效率IUD 避孕效果取决于子宫内膜的炎性反应，IUD 所带的铜能够杀伤精子或受精卵，铜离子和 IUD 的异物作用还能影响宫腔的内环境从而干扰精子功能，达到避孕效果;IUD 还可能干扰受精卵的植入，但是这种作用的具体机制尚不明了左旋-18-甲基炔诺孕酮宫内系统(LNG-IUS)能够减少出血和痛经，可能源于孕激素对子宫收缩的抑制作用，其通过抑制排卵使宫颈黏液变稠及抑制子宫内膜，加强 IUD 的避孕效果2 IUD 在特殊人群中的使用IUD 的使用有着严格的适应证和禁忌证，凡已婚育龄妇女自愿采取宫内节育器避孕而无禁忌证者均可放置，特别适用于不能或不愿用口服避孕药的妇女，以及产后哺乳期或准备哺乳的妇女。

3生殖器炎症、生殖器肿瘤、各种严重的全身急慢性疾患，如心功能不全、血液疾患及各种疾病的急性期等等均为 IUD 使用的禁忌证以往认为，子宫肌瘤患者使用 IUD 可能会引起异常出血及环的取出，大部分子宫肌瘤患者在使用 LNG-IUD 时，不仅没有出现出月经血量增加，反而能够减少出血，增加患者血色素含量只有少量报道显示可能有不规则流血另外，放置 IUD 曾被认为是子宫动脉栓塞的危险因素，对 20 例子宫动脉栓塞患者放环后进行了回顾性研究，在放环后的20.5 个月里，没有发现患者出现相关并发症，1 例患者因持续疼痛要求行子宫切除，病理检查证实只是缺血，并没有炎症的迹象，这表明子宫动脉栓塞并不是使用 IUD 的并发症虽然 IUD 的使用有着严格的禁忌证，但是随着新型节育器的研制发明，在某些特殊病人的使用中并不是绝对无益的因此，适应证与禁忌证的范围有可能发生改变3 IUD 并发症尽管 IUD 避孕的并发症发生率不高，但也不容忽视常见的并发症有出血、疼痛、子宫穿孔、节育器异位及带器妊娠、脱落等等因发生 IUD 并发症而手术的情况亦有发生研究显示：2000～2007 年观察的 276 例妇女中，有 95 例因穿孔行手术取出(包括 60 例 LNG-IUS)，157 例因常规取环困难而手术，42 例因妊娠相关并发症而手术，异位妊娠占 54.8%(23/42)。

3.1 出血和疼痛4放置 IUD 后出血的诊断为放置术时及术后 24h 出血量超过 100ml，或者放置术后流血 7～14 天，出血量超过 100ml 者前者多系术中组织损伤所致，如子宫穿孔、宫颈管损伤，子宫内膜损伤或局部子宫内膜受压坏死、感染引起后者机制尚未完全阐明，可能与子宫内膜纤溶酶活性和前列腺素增加有关[1]疼痛一般系子宫强烈收缩所致，宫内放置 IUD 经常刺激子宫的排异性收缩，IUD 过大者，症状更严重，也有个别放置 IUD 时，宫颈内口过紧，不能准确放置到宫底部而嵌在子宫峡部，术者却误认为放到了宫底部以上一旦明确诊断后宜取出 IUD 或换置略小的或重新放置故节育器的大小和支撑力与子宫腔形态和收缩之间的关系达到相对平衡时，则无疼痛感觉或节育器被排出现象，可以发挥良好的避孕作用在 IUD 放置人群中，出血与疼痛引起的最直接的结果就是节育器的取出因此，取器率成为间接反映出血与疼痛的指标我国“十五 IUD 课题”中的前瞻性临床观察显示 [2]：通过对TCu220C、TCu380A、宫铜 300、宫铜 200、元宫药铜 220、活性γ 型 IUD 和母体乐铜共计 7 种 IUD 在 4 种不同时期放置的效果进行观察，发现因疼痛或出血的取出率以宫铜 300 最高，宫铜 200 次之，TCu220C 最低，分别为每百妇女年 3.9、3.7 和 1.1，但差异无统计学意义(P<0.05)。

国外的相关研究[3]显示，取器率第一年占 10%，5 年内最高达 50%妇女在 5 年内终止使用 IUD，主要就是由于不可接受的5阴道出血和腹痛因出血问题而取器的发生率在含铜 IUD 和 LNG-IUS 是一致的，使用 36 个月后取出率：含铜 IUD 为14%，LNG-IUS 为 11%;但是对月经的影响两者是不同的，含铜IUD 引起月经量增多和痛经，而 LNG-IUS 是减少月经量，减少痛经，不规则出血或淋漓出血发生于 LNG-IUS 者常常局限于最初使用的几个月，一旦内膜反应建立，LNG-IUS 引起的常是经量减少或闭经，按照闭经的严格标准(连续 90 天无出血)，LNG-IUS 使用 1 年后有 20%出现闭经因此，与 IUD 相比， LNG-IUS 更适用于经血多和痛经者另有少数研究机构坚持将 IUD 用于未产妇，尽管未产妇与经产妇的避孕效果相同，但是未产妇放置节余器更加困难，脱落异位多发，因出血和疼痛而取出的几率高于经产妇根据放置对象的情况，正确选择 IUD 的类型及大小，熟练掌握放置技巧，成为避免或减少出血和疼痛的关键3.2 子宫穿孔放置 IUD 的操作简单，但因手术操作在非直视下进行，而子宫的大小、位置、结构又有不同，造成了放环手术导致子宫穿孔、IUD 移位的风险，应该引起临床医生的高度重视。

常见的节育器移位的原因有：(1)子宫穿孔，操作不当将 IUD 放到宫腔外2)节育器过大过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成节育器逐渐移位达宫腔外[4]山东省计划生育科研所近日发现 1 例子宫内放置 2 枚6IUD， 1 枚位于宫内， 1 枚移位至盆腔患者 36 岁，于 1999 年 1月 18 日足月顺产后 40 天在当地计划生育服务站放置宫内节育器，术中、术后均无异常放环后 2 个月因早孕在当地乡卫生院行人工流产，未见 IUD术后 3 个月再次妊娠，行人工流产同时放 T 型IUD, 术后月经基本正常，至今未再出现意外妊娠2 个月前查体发现宫内 T 型 IUD 下移，另见金属单环异位于子宫浆膜外，诊断为IUD 异位于 2010 年 11 月 24 日来我所就诊，行宫腔镜检查，见宫内一 T 型 IUD，位置大致正常，尾丝纳入宫腔，取出宫内 T 型IUD，未见金属单环后行 X 线检查确定金属单环的存在，腹部超检查提示：节育器位于子宫前壁肌层外缘，确诊 IUD 异位于2010 年 11 月 26 日行腹腔镜探查术，术中见子宫左前壁与膀胱间有粘连带，经分离发现金属单环被包裹其中，在腹腔镜下取出该患者在 6 个月内放了 2 次环，怀孕 2 次，11 年后查体发现一个异位盆腔，一个于宫腔内，第二次放环前医生没有对患者进行全面的检查，以致未发现节育器异位盆腔，又给患者放了第二个环，导致2 个节育器在患者体内放置 l1 年，给患者造成了很大的痛苦。

预防 IUD 穿孔移位的方法：放置时应严格遵守操作规程，查明子宫位置大小，选择合适的 IUD 类型、大小，掌握适应证和禁忌证，熟练掌握放置技巧，哺乳期子宫肌壁软且薄，放置更应小心谨慎，操作轻柔;放置节育器后应高度重视随访工作，按照常规要求，在放环术后 1 个月、3 个月、6 个月各随访 1 次，以后每年随访 1次，随访时主要检查宫内节育器的位置是否正常，询问患者有无不7适感，有无异常阴道流血，经期及大便后有无节育器脱落常规检查方法为 B 超检查，如宫腔内未探及节育器，应及时做 X 线盆腔检查，必要时应进行宫腔镜、腹腔镜的检查，以明确是否有节育器异位的发生当确诊 IUD 已到子宫外，需在腹腔镜下取出 IUD，同时修补穿孔部位，若合并脏器损伤或内出血应立即剖腹探查，针对损伤情况进行相应处理3.3 脱落IUD 脱落的发生多与 IUD 选择不当有关，如型号过小、IUD 支撑力和子宫收缩力的关系不平衡等IUD 脱落多在置环后第1 年，放环后前 3 个月常见周洁等对我国农村地区 18922 名放置 IUD 的妇女进行横断面调查和历史前瞻性随访，结果显示：IUD 使用失败率居于前三位的是完全脱落、下移取器和带器妊娠,其中完全脱落累计失败率(每百名妇女)分别为 :使用 1 个月为 0.33%,3 个月为 1.13%,6 个月为2.21%,12 个月为 4.30%。

吉妮环的使用在预防脱落方面优于其他节育器近年来，IUD 的不断研制改进，已使脱落率明显下降在放置前仔细查明子宫的位置、大小，选择合适的 IUD 型号，才能有效预防 IUD 的脱落3.4 带器妊娠IUD 未放置到宫底部或型号偏小，或下移均易导致带器妊娠周洁等[21] 调查显示：带器妊娠率，使用 IUD 1 个月为80.03%,3 个月为 0.14%,6 个月为 0.41%,12 个月为 1.14%研究发现使用 LNG-IUS 1 年的妊娠率为 0.1%国内外大量研究表明[3] ，在环的位置正常者中，1/20 妊娠系异位妊娠，IUD 并不增加异位妊娠的发生率，但随着带器时间的延长，尤其超过 4 年者，发生异位妊娠机会将会增大，估计与 IUD 产生的异物反应，随时间延长，影响也趋于稳定有关带器妊娠可致胎儿损伤和畸形，故一旦发生带器妊娠，原则上应终止妊娠，同时取环带器妊娠的发生，提示放环术后的定期随访意义重大，应该引起高度注意IUD 用于人类已有 100 年的历史，人们不断进行研究改进，以提高避孕效果，减少不良反应，同时其作用也从单纯用于避孕发展到用于多种妇科疾病的治疗，其并发症的预防也被提高到一个新的重视高度，有待于最大限度避免其发生。

IUD 提供了与绝育手术有相同效果的避孕方法，而且比后者更有安全性有效使用 10 年 IUD 的妊娠率与输卵管结扎相同无论是在发达国家还是发展中国家，低成本的 IUD 或 LNG-IUS 能够提供有效的避孕方法，减少了对输卵管结扎和子宫切除的依赖性因此，IUD 有可能成为女性绝育手术的替代，尤其是那些在绝育后感到后悔的年轻女性[3]参考文献：1 张惜阴. 实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004，986.2 吴尚纯，李丽，邹燕，等.月经期间放置 7 种宫内节育器的临床效果比较.中国计划生育学杂志，2008，16(9) ：552-556.93.The ESHRE Capri Workshop Gr。