医学专题—症状10-13.ppt

恶心恶心(ě xīn)(ě xīn)与呕吐与呕吐 musea and vomiting musea and vomiting 1第一页，共一百零四页一、概念一、概念(gàiniàn)n 恶心恶心(nausea)、呕吐、呕吐(vomiting)是临床常见的症状恶心恶心为上腹部(fù bù)不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心呕吐呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起2第二页，共一百零四页发生(fāshēng)机制：n呕吐中枢：1.神经反射(fǎnshè)中枢：延髓外侧网状结构背部 感受作用于舌根、咽、胃肠、胆道、泌尿生殖器的理化刺激 2.化学感受器触发带：延髓第四脑室底部 接受吗啡、洋地黄、吐根素、CuSO4 及代谢产物的刺激 3第三页，共一百零四页n呕吐中枢与呼吸、心血管中枢： 位置相近 、 联系密切 伴恶心呕吐常出现：出汗、流涎 皮肤苍白、血压降低(jiàngdī) 、心动过缓4第四页，共一百零四页。

n呕吐反射： 中枢→迷走、交感、膈、脊神经→胃、小肠、膈、腹肌→产生呕吐动作n呕吐动作： 幽门关闭 胃逆蠕动 胃底充盈 贲门开放 膈肌下降 腹肌收缩 腹压增高 恶心呕吐n干呕：胃窦部短暂(duǎnzàn)收缩n反食：无呕吐动作，仅有胃内容物反流5第五页，共一百零四页二、病因二、病因(bìngyīn)1 引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：n 1．胃、肠源性呕吐．胃、肠源性呕吐n (1)胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张（是指短期内由于大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段的高度扩张而致的一种综合征主要症状有腹胀、上腹或脐周隐痛，恶心和持续性呕吐 ）或幽门梗阻、十二指肠雍滞（指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致(yǐzhì)十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征）等n (2)肠道疾病：肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等6第六页，共一百零四页二、病因二、病因(bìngyīn)2 2．反射性呕吐．反射性呕吐 n 胃、肠源性呕吐实际上也是一种反射性动作，因其病因明确、表现典型(diǎnxíng)而单独列出。

n (1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等n (2)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等n (3)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎n (4)其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等心肌梗塞、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐7第七页，共一百零四页二、病因(bìngyīn)2n 3．中枢性呕吐．中枢性呕吐(ǒu tù)n (1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎n (2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等n (3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿n (4)癫痫，特别是持续状态n (5)其他疾病，如可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐n (6)药物，如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐8第八页，共一百零四页三、发生(fāshēng)机制 n 呕吐中枢位于延髓，它有两个(liǎnɡ ɡè)功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕呕吐吐中中枢枢，位于延髓外侧网状结构的背部；接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化化学学感感受受器器触触发发带带，位于延髓第四脑室的底面。

不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)与内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐9第九页，共一百零四页四、临床表现1n1．呕吐的时间．呕吐的时间(shíjiān) 育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻n2．呕吐与进食的关系．呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或进餐后呕吐，见于幽门梗阻 10第十页，共一百零四页四、临床表现2n3．呕吐的特点．呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点n4．呕吐物的性质．呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体(yètǐ)者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。

11第十一页，共一百零四页五、伴随(bàn suí)症状n①伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒n②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症n③伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼n④伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病n⑤应用某些(mǒu xiē)药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关n⑥已婚育龄妇女，且呕吐在早晨者应注意早孕12第十二页，共一百零四页六、问诊要点(yàodiǎn)1n①①呕吐的起病呕吐的起病(qǐ bìnɡ)，，如有无确定的病因或诱因，急起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的、月经史等；呕吐的时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征，呕吐物性状及臭味等，由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量13第十三页，共一百零四页问诊要点(yàodiǎn)2n②②发作的诱因，发作的诱因，如体位、进食、咽部刺激等诱因。

n③伴随的症状，已如前述n④诊治情况，如是否(shì fǒu)作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查 14第十四页，共一百零四页腹腹 泻泻n n正常人每24小时有9L 水分和电解质进入十二指肠，其中(qízhōng)(qízhōng)2L 来自饮食，7L 来自分泌的消化液小肠吸收了90%的水分，最终仅有100-200ML 水分随 粪便排出如果小肠或结肠的吸收减少或分泌增加，粪便中水分增加，即可造成腹泻15第十五页，共一百零四页腹泻腹泻(fùxiè)(fùxiè)n n定义(diarrhea) ：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物如果解液体状便，每日3次以上，或者每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量超过80%，则为腹泻n n腹泻可分为急性(jíxìng)(jíxìng)与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻，或间歇期在2-4周的复发性腹泻16第十六页，共一百零四页急急 性性 腹腹 泻泻 病病 因因(1)肠道疾病:包括由病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染    抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎，又称伪膜性肠炎（艰难梭状芽孢杆菌感染造成，主要发生于结肠(jiécháng)(jiécháng)的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜为医源性并发症。

腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，脱落的伪膜）17第十七页，共一百零四页    (2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、鱼胆及化学药物(yàowù)(yàowù)如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻   (3)全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等   (4)其他:如变态反应性肠炎、过敏性紫癜18第十八页，共一百零四页慢慢 性性 腹腹 泻泻 病病 因因1 、消化系统疾病:n n胃部疾病:如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除(qiēchú)(qiēchú)后胃酸缺乏等n n肠道感染:如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴性痢疾（无里急后重，大便有血和黏液，呈紫红色果酱样，新鲜大便黏液镜检可以找到阿米巴滋养体n n 肠道非感染性病变：如Crohn病、溃疡性结肠炎（炎症性肠病（IBD））、结肠多发性息肉等19第十九页，共一百零四页20第二十页，共一百零四页n n肠道肿瘤: 结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤等n n胰腺疾病: 慢性胰腺炎、胰腺癌等n n肝胆疾病: 肝硬化、胆汁(dǎnzhī)(dǎnzhī)淤积性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症等21第二十一页，共一百零四页   2    2 、、   全身性疾病全身性疾病n n内分泌及代谢障碍疾病，如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽(VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。

类癌综合征及糖尿病性肠病n n其他系统疾病: 系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等n n药物: 如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用(shǐyòng)(shǐyòng)亦可致腹泻n n神经功能紊乱神经功能紊乱:  : 如肠易激综合征如肠易激综合征（这种病又称胃肠神经官能症，肠易激综合征是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常的症状群诊断IBS主要根据患者的慢性病史，最近3个月内每个月至少有3天出现腹痛或腹部不适，且这种不适多可在排便后症状缓解）22第二十二页，共一百零四页发病发病(fā bìng)(fā bìng)机制机制23第二十三页，共一百零四页分泌分泌(fēnmì)(fēnmì)性腹泻性腹泻   胃肠粘膜分泌过多液体超过 吸收能力霍乱弧菌外毒素胰型霍乱综合征：又称水泻低血钾胃酸缺乏(quēfá)(quēfá)综合征因肿瘤分泌多种 多肽（VIP 、胰高糖素、 降钙素等）介质，刺激小肠分泌大量液体和电解质，常使病人脱水甲状腺髓样瘤：释放降钙素导致腹泻胃泌素瘤：分泌大量胃液而导致腹泻24第二十四页，共一百零四页类癌综合征：（好发于胃肠道的类癌（嗜银细胞瘤）引起的（好发于胃肠道的类癌（嗜银细胞瘤）引起的以发作性皮肤潮红和腹泻为主要临床表现的综合征。

这种肿瘤以发作性皮肤潮红和腹泻为主要临床表现的综合征这种肿瘤以往误认为是良性肿瘤，现已确认是恶性肿瘤，但生长缓慢，以往误认为是良性肿瘤，现已确认是恶性肿瘤，但生长缓慢，病程一般为病程一般为1010～～1515年，即使已有转移，病人仍能存活较长时间，年，即使已有转移，病人仍能存活较长时间，故沿用类癌这一名词）故沿用类癌这一名词）分泌大量血管活性物质导致水泻、皮肤潮红、哮喘(xiàochuǎn)(xiàochuǎn)以及腹部绞痛约1/3患者以腹泻为首发症状糖尿病：与胰腺外分泌功能不全有关，糖尿病性肠病是糖尿病晚期并发症之一，通常发生在夜间，也可在白天，发作时每天腹泻可多达20余次，呈水样便，无腹痛25第二十五页，共一百零四页n n特点：肠粘膜组织学基本正常               肠液(chángyè)(chángyè)与血浆的渗透压相同               粪呈水样、量大、无脓血                 禁食不减轻或加重腹泻26第二十六页，共一百零四页渗透性腹泻渗透性腹泻(fùxiè)(fùxiè)   肠内容(nèiróng)(nèiróng)物渗透压增高，影响水分与电解质的吸收。

   高渗性药物：硫酸镁、铝碳酸镁、甘露醇、    乳果糖等   高渗性食物：由于水解酶缺乏或其他原因不能被肠粘膜吸收，形成过高渗透压的肠内容物引起腹泻常见于先天性乳糖酶缺乏27第二十七页，共一百零四页  消化不良：胃切除术后、慢性(màn xìng)(màn xìng)萎缩性胃炎、 胃癌，患者胃液分泌减少，食物  未经初步消化即进入小肠以及慢性胰腺炎、胰腺切除术后使胰液分泌减少，使食物不能充分被消化28第二十八页，共一百零四页   特点：禁食(jìn shí)(jìn shí)或停药后腹泻停止           肠腔内渗透压超过血浆渗透压           粪便中含有大量未经消化或吸收的                    食物或药物29第二十九页，共一百零四页渗出性腹泻渗出性腹泻(fùxiè)(fùxiè)   粘膜炎症、溃疡、浸润性疾病(jíbìng)(jíbìng)导致血浆、粘液、脓液渗出    1）炎症性肠病：克罗恩病、溃疡性结肠炎    2）感染性炎症：痢疾杆菌、结核杆菌    3）脓疡形成：憩室炎    4）肠放射性损伤    5）嗜酸性肠炎30第三十页，共一百零四页。

n n特点：粪便含有渗出液以及血，尤其是左半结肠炎症多有肉眼粘液脓血便    腹泻与全身症状(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)体征的严重程度取决于肠受损程度31第三十一页，共一百零四页动力性腹泻动力性腹泻(fùxiè)(fùxiè)n n动力性腹泻(fùxiè)(fùxiè)：肠蠕动过快，食糜停留时间短，未被充分吸收例如肠易激综合征、甲状腺功能亢进等n n特点：粪便稀烂或水样，无渗出物               腹泻伴有肠鸣音亢进或腹痛32第三十二页，共一百零四页吸收不良性吸收不良性(liánɡ xìnɡ)(liánɡ xìnɡ)腹泻腹泻n n吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少肠粘膜吸收面积减少：小肠被手术切除小肠被手术切除75%75%或剩余肠段或剩余肠段少于少于120120厘米可致短肠综合征厘米可致短肠综合征肠粘膜淤血：门静脉高压、右心衰竭(shuāijié)(shuāijié)、缩窄性心包炎肠系膜淋巴管阻塞：小肠淋巴瘤、Whipple 病（肠粘膜以及淋巴管巨噬细胞浸润为特征的疾病）33第三十三页，共一百零四页[发病(fā bìng)表现]      急性：起病(qǐ bìnɡ)急、病程短排便次数增多(zēnɡ duō)明显，可 > 10次/天便量不一，性质多为稀烂、水样、常伴有粘液、血或脓腹痛肠鸣较明显（小肠—脐周痛，便后不易缓解；结肠—下腹痛，便后可缓解，里急后重）34第三十四页，共一百零四页。

[发病表现(biǎoxiàn)]   慢性：起病起病(qǐ bìnɡ)缓慢、病程长缓慢、病程长 排便次数较少，一般排便次数较少，一般3~5次次/天，可与天，可与 便秘便秘(biàn mì)交替交替便便量量不不多多，，性性质质不不一一，，可可为为粘粘液液、、脓脓血血（慢性痢疾、癌肿或炎症性肠病）或（慢性痢疾、癌肿或炎症性肠病）或 仅有粘液者（肠易激综合征）仅有粘液者（肠易激综合征）成分：常无致病微生物，可有粘液、成分：常无致病微生物，可有粘液、             RBC、脓细胞或脱落细胞、脓细胞或脱落细胞腹痛肠鸣：不明显腹痛肠鸣：不明显 35第三十五页，共一百零四页[伴随伴随(bàn suí)症状症状]（1）发热：发热：急性急性(jíxìng)菌痢、伤寒、败血症、菌痢、伤寒、败血症、                      恶性淋巴瘤等恶性淋巴瘤等（（2））里里急急后后重重：：结结、、直直肠肠炎炎症症(yánzhèng)病病变变或或                              肿瘤肿瘤（（3）重度失水：）重度失水：霍乱、副霍乱、霍乱、副霍乱、                               食物中毒食物中毒（（4）明显消瘦：）明显消瘦：小肠病变、肠结核或小肠病变、肠结核或                               肿瘤、吸收不良综合征肿瘤、吸收不良综合征 36第三十六页，共一百零四页。

（（5）） 皮疹或皮下出血：皮疹或皮下出血：败血症、败血症、                              伤寒伤寒(shānghán)、过敏性紫、过敏性紫癜等癜等（（6）） 腹部腹部(fù bù)包块：包块：肿瘤、肠结核、肿瘤、肠结核、                               Corhn病等病等 （（7）关节）关节(guānjié)疼痛：疼痛：炎症性肠病、炎症性肠病、SLE、、                                whipple病病 [伴随症状伴随症状]37第三十七页，共一百零四页㈡化验检查㈡化验检查 n n 应尽量采集新标本作显微镜检查，以确定是否(shì fǒu)(shì fǒu)存在红细胞、白细胞、阿米巴原虫及寄生虫卵n n粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义疑有血吸虫病应作粪便孵化检查n n疑有吸收不良者可作粪便脂肪量测定以及木糖吸收试验等 38第三十八页，共一百零四页 ㈢㈢X线及内窥镜检查线及内窥镜检查     钡剂灌肠(guàn(guàn〃〃cháng)cháng)X线检查    结肠镜检查    小肠镜可观察小肠个部位并可作活检    胶囊内镜39第三十九页，共一百零四页。

便秘便秘(biàn mì)40第四十页，共一百零四页概念：概念：便秘是指排便频率减少，便秘是指排便频率减少，7d7d内排便次内排便次<3<3次，次，粪便量少且干硬，并常有排便困难的感觉粪便量少且干硬，并常有排便困难的感觉便秘是临床上常见的症状，多长期存在，便秘是临床上常见的症状，多长期存在，症状忧人，影响症状忧人，影响(yǐngxiǎng)(yǐngxiǎng)生活质量，病因多生活质量，病因多样，以肠道疾病最为多见但诊断时应样，以肠道疾病最为多见但诊断时应慎重排除其它疾病慎重排除其它疾病 41第四十一页，共一百零四页发生机制发生机制- -正常排便过程：正常排便过程：1.1.粪团在直肠内膨块所致的机械性刺激，引起粪团在直肠内膨块所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后的一系列肌肉活动便意及排便反射和随后的一系列肌肉活动2.2.直肠平滑肌的推动性收缩直肠平滑肌的推动性收缩3.3.肛门内、外括约肌的松弛肛门内、外括约肌的松弛4.4.腹肌及膈收缩使腹压增高，最后将粪便排出体腹肌及膈收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外 其中任一条件不具备其中任一条件不具备(jùbèi)(jùbèi)均有可能导致便均有可能导致便秘。

秘42第四十二页，共一百零四页发生便秘的因素：发生便秘的因素：⒈⒈摄入食物过少或水份不足，致肠内的食糜和摄入食物过少或水份不足，致肠内的食糜和粪团的量不足于刺激粪团的量不足于刺激(cìjī)肠道的正常蠕动；肠道的正常蠕动；⒉⒉肠道肌肉张力减低和蠕动减弱；肠道肌肉张力减低和蠕动减弱；⒊⒊肠蠕动受阻碍而致肠内容物滞留而不能下排，肠蠕动受阻碍而致肠内容物滞留而不能下排，如肠梗阻；如肠梗阻；⒋⒋排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反射减排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反射减弱或消失、肛门扩约肌痉挛、腹肌及膈收缩力减弱弱或消失、肛门扩约肌痉挛、腹肌及膈收缩力减弱等43第四十三页，共一百零四页便秘便秘(biàn mì)的分的分类：类：1 1功能性便秘功能性便秘2 2器质性便秘器质性便秘3 3药物性便秘药物性便秘多发群体：女性＞男性，老年多发群体：女性＞男性，老年(lǎonián)＞青、壮年＞青、壮年44第四十四页，共一百零四页病因病因（一）功能性便秘（一）功能性便秘 1. 1.饮食因素饮食因素（（1 1）摄入的食物过少，产生的粪便过少，肠内容物不足）摄入的食物过少，产生的粪便过少，肠内容物不足以刺激正常的肠蠕动而引起便秘。

以刺激正常的肠蠕动而引起便秘2 2）饮食过于精细）饮食过于精细(jīngxì)(jīngxì)少渣，长期缺乏食物纤维少渣，长期缺乏食物纤维3 3）液体摄入量过少，使得粪便在肠道内移动缓慢水分被）液体摄入量过少，使得粪便在肠道内移动缓慢水分被过度的吸收，大便干燥过度的吸收，大便干燥      45第四十五页，共一百零四页2.2.习惯因素习惯因素（（1 1）部分患者）部分患者(huànzhě)(huànzhě)因工作因素，不能在有便意时及时去排便，因工作因素，不能在有便意时及时去排便，久而久之导致排便不畅；久而久之导致排便不畅；（（2 2）部分患者因在排便时同时做一些其他的事，比如看报、看）部分患者因在排便时同时做一些其他的事，比如看报、看小说、听音乐之类的小说、听音乐之类的, ,无意识地抑制排便无意识地抑制排便, , 造成排便反射感觉降造成排便反射感觉降低3.3.活动因素活动因素活动量过少，使得肠蠕动缓慢，肠内容物通过时间延长，肠活动量过少，使得肠蠕动缓慢，肠内容物通过时间延长，肠内水分被过度吸收，粪便干结，通过更加受阻，从而导致恶内水分被过度吸收，粪便干结，通过更加受阻，从而导致恶性循环。

性循环 46第四十六页，共一百零四页4.社会心理因素社会心理因素精神上受到强烈刺激、惊恐、情绪紧张、或注意力高度集中某一精神上受到强烈刺激、惊恐、情绪紧张、或注意力高度集中某一工作等会使便意消失，形成便秘工作等会使便意消失，形成便秘抑郁症和焦虑障碍的患者也常常伴有胃肠功能障碍抑郁症和焦虑障碍的患者也常常伴有胃肠功能障碍5.5.药物因素药物因素长期服泻药、灌肠等因素也可引起肠壁神经麻痹长期服泻药、灌肠等因素也可引起肠壁神经麻痹(mábì)(mábì)，， 导致导致便秘的发生便秘的发生6.6.肌肉肌肉腹肌及盆腔肌张力不足致排便动力缺乏腹肌及盆腔肌张力不足致排便动力缺乏, ,如多次妊娠如多次妊娠､年老体年老体弱弱､长期卧床等长期卧床等｡47第四十七页，共一百零四页（二）器质性便秘（二）器质性便秘(1)(1)结肠良性或恶性肿瘤结肠良性或恶性肿瘤､各种原因的肠梗阻各种原因的肠梗阻､肠粘连肠粘连､克罗恩病等克罗恩病等致结肠梗阻或痉挛致结肠梗阻或痉挛(jìnɡ luán)(jìnɡ luán)｡(2)(2)腹腔或盆腔内肿瘤压迫导致机械性梗阻（如子宫肌瘤）腹腔或盆腔内肿瘤压迫导致机械性梗阻（如子宫肌瘤）｡(3)(3)直肠或肛门病变致排便疼痛而惧怕排便直肠或肛门病变致排便疼痛而惧怕排便, ,或引起肛门括或引起肛门括约肌痉挛导致便秘（肛裂约肌痉挛导致便秘（肛裂､肛瘘肛瘘､痔疮或肛周脓肿）痔疮或肛周脓肿）｡(4)(4)全身性疾病致肠肌松弛全身性疾病致肠肌松弛, ,排便无力（甲状腺功能减退排便无力（甲状腺功能减退､糖尿糖尿病病､尿毒症等）尿毒症等）｡（（5 5）铅中毒引起肠肌痉挛）铅中毒引起肠肌痉挛, ,也可造成便秘也可造成便秘｡48第四十八页，共一百零四页。

（三）药物性便秘（三）药物性便秘   应用镇静止痛药应用镇静止痛药､麻醉剂麻醉剂､抗抑郁药抗抑郁药､抗胆碱能药抗胆碱能药､钙钙   通道阻滞剂通道阻滞剂､神经神经(shénjīng)阻滞剂等可使肠肌松弛引起便秘阻滞剂等可使肠肌松弛引起便秘｡49第四十九页，共一百零四页临床表现临床表现1 1自然排便次数减少自然排便次数减少, ,粪便量少粪便量少, ,并可逐渐加重并可逐渐加重｡2 2粪便干硬粪便干硬, ,难以排出难以排出, ,或粪便并不干硬或粪便并不干硬, ,也难以排出也难以排出｡3 3粪块长时间停留在肠道内可引起腹胀和下腹部疼痛粪块长时间停留在肠道内可引起腹胀和下腹部疼痛｡4 4粪便在直肠停留过久粪便在直肠停留过久, ,可有下坠感和排便不尽感可有下坠感和排便不尽感｡5 5粪便过于坚硬粪便过于坚硬, ,排便时可引起肛门疼痛或肛裂排便时可引起肛门疼痛或肛裂, ,或因直或因直肠肠､肛门过度充血肛门过度充血, ,久之引发痔疮久之引发痔疮｡长时间未排便还可引长时间未排便还可引起头痛起头痛､头晕头晕､食欲食欲(shíyù)(shíyù)减退减退､失眠失眠､记忆力和思维能力减退记忆力和思维能力减退｡50第五十页，共一百零四页。

6 6原有冠心病或高血压者原有冠心病或高血压者, ,用力排便可诱发生心绞痛和脑卒用力排便可诱发生心绞痛和脑卒中中｡7 7长期严重便秘患者可出现紧张和焦虑长期严重便秘患者可出现紧张和焦虑｡ 8 8慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇女，可慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇女，可能与肠肌、腹肌、盆底肌的张力减低有关能与肠肌、腹肌、盆底肌的张力减低有关9 9钡剂灌肠钡剂灌肠(guàn(guàn〃〃cháng)cháng)X X线检查及结肠镜检查线检查及结肠镜检查: :对于器质性结肠对于器质性结肠病变引起的便秘的诊断可能有帮助病变引起的便秘的诊断可能有帮助 51第五十一页，共一百零四页伴随症状：伴随症状：⒈⒈急性起病伴呕吐、腹胀、肠绞痛者，应考虑各种原急性起病伴呕吐、腹胀、肠绞痛者，应考虑各种原因引起的肠梗阻因引起的肠梗阻⒉⒉伴腹部包块者，应考虑结肠肿瘤（注意勿将左下腹痉挛伴腹部包块者，应考虑结肠肿瘤（注意勿将左下腹痉挛的乙状结肠误为肿瘤，乙状结肠触诊是腊肠状）、肠结核的乙状结肠误为肿瘤，乙状结肠触诊是腊肠状）、肠结核及及CrohnCrohn病⒊⒊便秘便秘(biàn mì)(biàn mì)与腹泻交替者，应注意肠结核，慢性与腹泻交替者，应注意肠结核，慢性非特异性溃疡性结肠炎、肠易激综合症。

非特异性溃疡性结肠炎、肠易激综合症4.4.伴有生活条件改变、精神紧张出现便秘者，多为伴有生活条件改变、精神紧张出现便秘者，多为功能性便秘功能性便秘52第五十二页，共一百零四页问诊要点：问诊要点：(1)有无与便秘相关的疾病史有无与便秘相关的疾病史､ ､用药史和手术史用药史和手术史｡ ｡(2)是否存在进食量少是否存在进食量少､ ､水摄入不足水摄入不足､ ､饮食缺乏纤维素饮食缺乏纤维素､ ､活动量活动量少少､ ､缺乏定时排便习惯缺乏定时排便习惯､ ､精神紧张精神紧张､ ､环境改变环境改变､ ､长期服用泻药等长期服用泻药等与便秘相关因素与便秘相关因素｡ ｡(3)排便频度排便频度､ ､粪便量与性状粪便量与性状､ ､排便费力程度排便费力程度,并与既往排便情并与既往排便情况比较况比较｡ ｡(4)便秘对患者的影响便秘对患者的影响:①①有无肛门有无肛门(gāngmén)疼痛疼痛､ ､头晕头晕､ ､头痛头痛､ ､食欲减食欲减退等退等;②②有无紧张有无紧张､ ､焦虑焦虑｡ ｡(5)诊断诊断､ ､治疗及护理经过治疗及护理经过,重点是促进排便措施及其效果重点是促进排便措施及其效果｡ ｡ 53第五十三页，共一百零四页。

诊断程序：诊断程序：1.是否(shì fǒu)为便秘？2.是否为器质性便秘？3.是否为功能性便秘？4.怎样处理？54第五十四页，共一百零四页疾病危害：疾病危害：　　由于便秘是一种较为普遍的症状由于便秘是一种较为普遍的症状, ,症状轻重不一症状轻重不一, , 大部分人大部分人常常不去特殊理会，认为便秘不是病，不用治疗，但实际上便秘常常不去特殊理会，认为便秘不是病，不用治疗，但实际上便秘的危害很大的危害很大 　　　　1.1.便秘在有些疾病如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆的发便秘在有些疾病如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆的发生中起重要作用，这方面有很多研究报告生中起重要作用，这方面有很多研究报告2.2.便秘在急性心肌梗死便秘在急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)(xīn jī ɡěnɡ sǐ)、脑血管意外病人可导致生命意外，、脑血管意外病人可导致生命意外，有很多惨痛事例让我们警觉有很多惨痛事例让我们警觉 　　　　3.3.部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等有密切的关系部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等有密切的关系 　　因　　因此，早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果，此，早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果，改善生活质量，减轻社会和家庭负担。

改善生活质量，减轻社会和家庭负担55第五十五页，共一百零四页疾病预防：疾病预防：1 1．避免进食过少或食品过于精细、缺乏．避免进食过少或食品过于精细、缺乏(quēfá)(quēfá)残渣、对结肠残渣、对结肠运动的刺激减少运动的刺激减少2 2．避免排便习惯受到干扰：由于精神因素、生活规律．避免排便习惯受到干扰：由于精神因素、生活规律的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的情况下，的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的情况下，易引起便秘易引起便秘3. 3. 避免滥用泻药：滥用泻药会使肠道的敏感性减弱，避免滥用泻药：滥用泻药会使肠道的敏感性减弱，形成对某些泻药的依赖性，造成便秘形成对某些泻药的依赖性，造成便秘 56第五十六页，共一百零四页4. 4. 合理安排生活和工作，做到劳逸结合合理安排生活和工作，做到劳逸结合(láo yì jié hé)(láo yì jié hé)适当的文体活动，特别是腹肌的锻炼有利于胃肠功能的改善，对于文体活动，特别是腹肌的锻炼有利于胃肠功能的改善，对于久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者更为重要久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者更为重要 5. 5. 养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律。

有便意时不要忽视，及时排便排便的环境良好的排便规律有便意时不要忽视，及时排便排便的环境和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏排便习惯和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏排便习惯 6. 6. 及时治疗肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病，泻药应及时治疗肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病，泻药应用要谨慎，不要使用洗肠等强烈刺激方法用要谨慎，不要使用洗肠等强烈刺激方法 57第五十七页，共一百零四页7. 7. 建议患者每天至少建议患者每天至少(zhìshǎo)(zhìshǎo)喝喝6 6杯杯250ml250ml的水，进行中等的水，进行中等强度的锻炼，并养成定时排便的习惯（每天强度的锻炼，并养成定时排便的习惯（每天2 2次，每次次，每次1515分钟）睡醒及餐后结肠的动作电位活动增强，将粪分钟）睡醒及餐后结肠的动作电位活动增强，将粪便向结肠远端推进，故晨起及餐后是最易排便的时间便向结肠远端推进，故晨起及餐后是最易排便的时间58第五十八页，共一百零四页59(Hematemesis)59第五十九页，共一百零四页60一、概一、概 念念    呕血呕血是是上消化道上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血致的急性上消化道出血(chū xiě)，血液经口腔呕出。

血液经口腔呕出两点：两点：来源于消化道，从口腔来源于消化道，从口腔(kǒuqiāng)呕出60第六十页，共一百零四页61 上消化道大量出血上消化道大量出血 短期内失血量超过短期内失血量超过(chāoguò)1000ml或循环血容量的或循环血容量的 20%其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪， 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现 61第六十一页，共一百零四页62二、病二、病 因因1.消化系统消化系统(xiāohuà xìtǒng)疾病疾病2. 2.上消化道邻近器官或组织上消化道邻近器官或组织(zǔzhī)的疾病的疾病3.全身性疾病全身性疾病(jíbìng)62第六十二页，共一百零四页631.消化系统消化系统(xiāohuà xìtǒng)疾病疾病(1)食管食管(shíguǎn)疾病：疾病：   ●食管炎、食管炎、 ●食管损伤：食管损伤：   物理性物理性—食管贲门黏膜撕裂食管贲门黏膜撕裂(sī liè)（（Mollory-       weiss）综合症、器械、异物、放射等）综合症、器械、异物、放射等   化学性化学性—强酸、强碱、其他化学剂强酸、强碱、其他化学剂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管癌、、食道憩室 、、63第六十三页，共一百零四页。

64 (2)胃十二指肠胃十二指肠(shí èrzhǐcháng)疾病：疾病：酸相关酸相关(xiāngguān)：消化道溃疡：消化道溃疡   、、、、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变、吻合口病变肿瘤：肿瘤：胃癌胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、残胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、残胃癌炎症：炎症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎血管异常：血管异常：血管瘤、动静脉畸形血管瘤、动静脉畸形形态异常：形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝其其 他：他：钩虫、血吸虫、结核、急性胃粘膜病变钩虫、血吸虫、结核、急性胃粘膜病变(3)肝胆道疾病：肝癌、肝脓肿、急性出血性胆管炎、壶腹癌等肝胆道疾病：肝癌、肝脓肿、急性出血性胆管炎、壶腹癌等   (4)胰腺疾病：胰腺癌胰腺疾病：胰腺癌64第六十四页，共一百零四页65 2.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病   动脉瘤破入食管、胃和十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二指肠   纵隔肿瘤破入食管纵隔肿瘤破入食管3.全身性疾病全身性疾病1)血液病血液病     白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管(máo xì xuè ɡuǎn)扩张症等。

扩张症等 2)感染性疾病感染性疾病     钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎、败血症等钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎、败血症等 65第六十五页，共一百零四页663)结缔组织结缔组织(jiédì-zǔzhī)病病  SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎等皮肌炎、结节性多动脉炎等4)其他其他  尿毒症、血管瘤、抗凝剂治疗尿毒症、血管瘤、抗凝剂治疗(zhìliáo)过量等呕血的常见病因：呕血的常见病因： 1 消化性溃疡；消化性溃疡；                              2 食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂(pòliè)出血；出血； 3 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变66第六十六页，共一百零四页67三、临床表现三、临床表现1.呕血呕血(ǒu xuè)与便血与便血患者多先有恶心和上腹不适，然后呕吐血性患者多先有恶心和上腹不适，然后呕吐血性(xuèxìng)内容物内容物 呕血呕血♥ ♥   呕血多棕褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致呕血多棕褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致(suǒ zhì)♥量大可呈鲜红或血块量大可呈鲜红或血块♥出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；  反之，量大速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。

反之，量大速度快的幽门以下的出血也可出现呕血67第六十七页，共一百零四页68黑便黑便(melena)♥ ♥大大大大便呈柏油样，粘稠而发亮，为便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物的铁经肠内硫化物 作用形成硫化铁所致作用形成硫化铁所致♥ ♥量大可呈鲜红色；相反，空回肠量大可呈鲜红色；相反，空回肠(huícháng)少量出血、速度慢少量出血、速度慢也可呈黑便也可呈黑便68第六十八页，共一百零四页692.失血性周围失血性周围(zhōuwéi)循环障碍循环障碍 失血量为失血量为10-15% 血容量：头晕、畏寒血容量：头晕、畏寒失血量失血量＞＞20% 血容量：心慌、冷汗血容量：心慌、冷汗(lěnghàn)、四肢厥冷、脉搏、四肢厥冷、脉搏增快等增快等失血量失血量＞＞30% 血容量：烦躁不安或神志不清、面色苍白，血容量：烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口四肢湿冷、口 唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小及脉搏快而弱（脉率大于１２０次／分）等脉压差缩小及脉搏快而弱（脉率大于１２０次／分）等休克表现休克表现69第六十九页，共一百零四页703.血液学改变血液学改变(gǎibiàn)4.其他其他(qítā)：： 发热：发热：♥ ♥ 24小时内出现低热、一般小时内出现低热、一般<38.5℃，持续，持续3-5天降至正常。

天降至正常               ♥ 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血(pínxuè)等导致体温等导致体温调调♥ ♥血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据♥贫血在贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前   有无贫血、出血后液体平衡状况有无贫血、出血后液体平衡状况♥一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血节中枢的功能衰竭有关节中枢的功能衰竭有关70第七十页，共一百零四页71氮质血症氮质血症♥ ♥血中蛋白质在肠道消化吸收所致血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠性氮质血症肠性氮质血症—出血后数小时上出血后数小时上升，升，24-48小时达高峰，一般小时达高峰，一般<6.7mmol/L<6.7mmol/L，，3-43-4天降至正常天降至正常♥ ♥失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少所致所致肾前性氮质血症肾前性氮质血症, ,如果出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。

如果出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭♥ ♥严重而持久严重而持久(chíjiǔ)的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭）的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），，，，或或失血更加重了原有肾病的肾脏损害失血更加重了原有肾病的肾脏损害所致所致肾性氮质血症肾性氮质血症——在出血停止在出血停止的情况下，氮质血症往往持续的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常正休克而血尿素氮不能至正常 71第七十一页，共一百零四页72四、伴随四、伴随(bàn suí)症状症状  呕血伴随呕血伴随(bàn suí)下列症状，有提示诊断的意义：下列症状，有提示诊断的意义：  1.上腹痛上腹痛：消化性溃疡：消化性溃疡(kuìyáng)，胃癌，胃癌  2.肝脾肿大肝脾肿大：肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血，：肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血，                      肝癌肝癌3. 黄疸黄疸：胆道疾病，胰腺壶腹癌：胆道疾病，胰腺壶腹癌 72第七十二页，共一百零四页734.皮肤皮肤(pí fū)粘膜出血粘膜出血：感染性疾病，：感染性疾病， 血液病，重型肝炎血液病，重型肝炎  5. 左锁骨左锁骨(suǒgǔ)上窝淋巴结肿大上窝淋巴结肿大：胃癌与胰腺癌：胃癌与胰腺癌 6.头晕、黑艨、口渴、冷汗头晕、黑艨、口渴、冷汗(lěnghàn)：血容量不足：血容量不足7.肠鸣活跃、黑便或便血肠鸣活跃、黑便或便血：活动性出血：活动性出血73第七十三页，共一百零四页。

74五、问诊要点五、问诊要点(yàodiǎn)1.确诊确诊(quèzhěn)呕血呕血 诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：♥ ♥呕血黑便和失血性周围循环衰竭的表现；呕血黑便和失血性周围循环衰竭的表现；♥呕吐物和便隐血试验强阳性；呕吐物和便隐血试验强阳性；♥ Hb、、RBC、红细胞比容下降的证据、红细胞比容下降的证据;♥ 排除口腔、鼻咽部出血排除口腔、鼻咽部出血(chū xiě)及咯血及咯血74第七十四页，共一百零四页752.诱因诱因(yòuyīn)3.呕吐物的颜色呕吐物的颜色(yánsè) 4.呕血呕血(ǒu xuè)量量大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入可以帮助推测出血的部位和速度可以帮助推测出血的部位和速度粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性——5-10ml/d  黑粪黑粪——50-100ml/d  呕血呕血——胃内潴留胃内潴留250-300ml出现症状出现症状——400-500ml75第七十五页，共一百零四页765.伴随伴随(bàn suí)症状症状6.既往既往(jì wǎnɡ)病病史史周围循环衰竭周围循环衰竭——1000ml休克状态：收缩压休克状态：收缩压<80mmHg，心率，心率>120次次/分分紧急紧急(jǐnjí)输血：平改坐血压下降输血：平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快、心率加快>10次次/分。

分76第七十六页，共一百零四页77v下列情况考虑继续出血或再出血：下列情况考虑继续出血或再出血：①①呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；②②积极抢救周围循环积极抢救周围循环(xúnhuán)衰竭无明显改善，或暂时好转衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；又恶化；③③经快速补液输血中心静脉压不稳；经快速补液输血中心静脉压不稳；④④Hb、、RBC、血细胞比容继续下降，、血细胞比容继续下降，RC持续上升；持续上升；⑤⑤在补液与尿量足够的情况下，血在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高持续或再次升高77第七十七页，共一百零四页78v黑粪不能作为继续出血的指标（黑粪不能作为继续出血的指标（3天才天才(tiāncái)排排尽积血）尽积血）v但出血后但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性以上未再出血，再出血的可能性较小注意注意(zhù yì)：：78第七十八页，共一百零四页便 血79第七十九页，共一百零四页主要主要(zhǔyào)内容提示内容提示一、便血定义二、便血的原因三、便血常见的并发症四、便血的九大疾病及症状五、便血诊断及鉴别六、便血是否疼痛预示不同疾病七、便血的诊断措施(cuòshī)八、便血诊断的问诊九、便血的治疗原则十、便血治疗禁忌十一、便血日常生活预防和护理80第八十页，共一百零四页。

一、一、便血便血(biàn xiě)定义定义n血液从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样，均称为便血包括单纯便血、先便后血、先血后便，便中挟血n（便血一般见于下消化道出血，特别是结肠与直肠的出血，但偶尔可见上消化道出血便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间便血伴有皮肤、巩膜或其他(qítā)器官出血现象者，多见于血液系统疾病及其他(qítā)全身性疾病如白血病、弥散性血管内凝血等81第八十一页，共一百零四页二、便血二、便血(biàn xiě)的原因的原因1、上消化道疾病：呕血一般都伴有黑便，但出血量大、速度快时可以有血便2、下消化道疾病 　　（1）小肠疾病：常见于结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤及血管瘤、肠套叠等 （2）结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、肿瘤、息肉、缺血性结肠炎等 　　（3）直肠肛管疾病：损伤、直肠炎、息肉、肿瘤、痔疮、肛裂等 　（4）其他疾病：败血症、白血病、血小板减少(jiǎnshǎo)性紫癜、血友病、维生素C或K缺乏、肝脏疾病、出血热等82第八十二页，共一百零四页。

三、便血三、便血(biàn xiě)常见的伴发症状常见的伴发症状1、腹痛 　　(1)下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病 　　(2)若为老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能 　　(3)慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后疼痛(téngtòng)减轻者，见于消化性溃疡 　　(4)上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血 　　(5)腹痛剧烈伴有腹膜炎体征者可见于肠套叠、肠扭转、肠系膜血栓形成或栓塞 83第八十三页，共一百零四页三、便血三、便血(biàn xiě)常见的并发症常见的并发症2、里急后重 　　 肛门重坠感，似为排便未净，排便频繁，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松，提示(tíshì)为肛门、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等 　　3、发热 　　 便血伴发热常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等 　　4、全身出血倾向 　 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。

84第八十四页，共一百零四页三、便血三、便血(biàn xiě)常见的并发症常见的并发症5、皮肤(pí fū)改变 　　(1)皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关2)皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性出血性毛细血管扩张症所致 　　6、腹部肿块便血伴腹部肿块，应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病及小肠良、恶性肿瘤等85第八十五页，共一百零四页四、便血的九大疾病四、便血的九大疾病(jíbìng)及症及症状状1、痔核或肛裂：血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，表现为大便后滴鲜血，多发生在排便后，尤在硬结(yìngjié)大便时更易发生，有时滴血、射血或仅在手纸上带血2、细菌性痢疾：大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期为间断性发作的黏液、脓血便 　　3、阿米巴痢疾：大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热、腹胀、腹痛及里急后重表现 　　4、血吸虫病：有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血 　　86第八十六页，共一百零四页四、便血四、便血(biàn xiě)的九大疾病及症的九大疾病及症状状5、溃疡性结肠炎：大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便。

　6、肠套叠：排出黏液血便，常不含大便 　　7、直肠癌：血色鲜红或暗红，呈滴状附于大便表面；晚期(wǎnqī)常出现脓血便并伴有肛门直肠下坠、消瘦、大便习惯改变等症状 　　8、结肠癌：大便变细，粪便伴有黏液脓血时应疑结肠癌的可能 　9、直肠、结肠息肉：直肠、乙状结肠或降结肠息肉时，表现为大便外附有新鲜血液，便血量不多87第八十七页，共一百零四页五、便血诊断五、便血诊断(zhěnduàn)及鉴别及鉴别1、弄清便血的发生和发展过程 a.内痔、肛裂常在大便后出血； b.慢性非特异性结肠炎、结肠息肉(xīròu)等常呈反复、间歇性少量便血； c.中晚期(结)直肠癌症可为持续性少量便血88第八十八页，共一百零四页五、便血五、便血(biàn xiě)诊断及鉴别诊断及鉴别2、分清便血性状(xìngzhuàng)、出血方式、颜色和出血量 a.内痔出血呈点滴状或喷射状，鲜红； b.肛裂则是血附于粪便表面或手纸染血，出血量少，鲜红； c.直肠癌出血暗红色，混有粘液并有臭味89第八十九页，共一百零四页五、便血五、便血(biàn xiě)诊断及鉴别诊断及鉴别3、注意便血伴发症状(zhèngzhuàng) a.直肠炎、直肠恶变等便血常伴有肛门下坠、里急后重； b.内痔、息肉便血伴无有肛门疼痛； c.肛裂则伴有肛门疼痛及便秘； d.慢性结肠炎常伴腹泻、左下腹隐痛； e.出血性坏死性结肠炎、肠套叠伴有剧烈的腹痛等90第九十页，共一百零四页。

五、便血五、便血(biàn xiě)诊断及鉴别诊断及鉴别4、年龄与性别 　　 a.成年人便血多是内痔、肛裂、炎性肠病等，内痔出血男性多见，肛裂出血则多见于年轻妇女和便秘患者 b.儿童便血多为直肠息肉、肠套叠 c.家族(jiāzú)性息肉病多于青春期发病，多为粘液血便 d.中老年便血则要排除结直肠癌的可能91第九十一页，共一百零四页六、便血是否疼痛六、便血是否疼痛 预示不同预示不同(bù tónɡ)疾疾病病1、无疼性大便出血常见于： a、痔疮(内痔(nèizhì)）：特点是便血时，血色鲜红呈滴沥状或喷射状排便中或便后出血，由于质硬粪便擦破黏膜，或因排便时过于用力，血管内压力增高，以致曲张静脉血管破裂引起出血破裂引起出血 　　 b、直肠癌：便血特点是血色暗红，常混有黏液附在大便表面，常伴有大便次数增多、肛门下坠感等症状 　　 c、直肠息肉：直肠息肉便血常见于未成年人，为鲜血、被盖于粪便表面而不与其混合直肠下端的带蒂息肉排便时可脱出肛门外92第九十二页，共一百零四页六、便血六、便血(biàn xiě)是否疼痛预示不同疾是否疼痛预示不同疾病病2、疼痛性大便出血常见于： 　　 a、肛裂：肛裂便血特点是排便时有撕裂或刀割样疼痛，排便后疼痛常持续几十分钟或几小时不等。

　　 b、外痔伴感染：多自觉(zìjué)肛门处有肿物，疼痛、肛门坠胀，排便后擦手纸时有少量鲜血 　　 c、肛管癌：患者得了肛管癌，自己可以发现肛门有较硬的肿块，早期可能无痛，晚期可有疼痛和便血 　 d、肛旁脓肿或肛门异物：当肛门周围起脓包破溃或有鱼刺等异物卡在肛门口时，可引起感染，并伴有疼痛、便血93第九十三页，共一百零四页七、便血的诊断七、便血的诊断(zhěnduàn)措施措施 1、肛门指诊：直肠指诊是及时发现直肠癌的一种可靠而又简便的方法 2、腹部检查：溃疡性大肠炎可在左下腹部触及香肠形肿块，为挛缩而增厚的结肠 3、大便检查：有助于病因诊断 4、血常规检查：血红蛋白及红细胞数下降，可反映出失血量;白细胞数增高，且有中毒颗粒或空泡，提示(tíshì)有感染 　　　　　　 5、X线检查：半数以上病例可借助于x线检查来明确便血发生的部位，钡餐检查有助于明确诊断对反复便血而不能确定出血部位者或持续性出血者，血管造影有助于诊断，如选择性动脉造影等 94第九十四页，共一百零四页七、便血七、便血(biàn xiě)的诊断措施的诊断措施 6、肠镜检查：纤维结肠镜检查诊断率很高 7、无线胶囊内镜：近年来无线胶囊内镜(亦称胶囊内镜)检查已开始应用于临床。

　　 8、新型小肠镜：新型的推进式小肠镜能对病变处进行活组织(zǔzhī)检查，对疑难性小肠疾病的诊断具有重要价值95第九十五页，共一百零四页八、便血八、便血(biàn xiě)诊断的问诊诊断的问诊 1、便血日期，便血持续了几天? 　　 2、若为间断便血，那么一共有过几次便血?相隔时间有多久? 　　 3、便出的血是什么颜色，柏油便?鲜红色?还是暗红色? 　　 4、每次便血量约多少? 　　 5、了解血与大便的关系，血是覆盖在成形便的表面还是与大便混在一起? 　　 6、便血是否(shì fǒu)出现在每次大便之后?是滴血?还是喷射状? 　　 7、便血之后有无正常颜色的大便排出? 　　 8、是否有黏液相混?有无脓血样便?是脓多还是血多?96第九十六页，共一百零四页八、便血八、便血(biàn xiě)诊断的问诊诊断的问诊 9、便血前有无下坠感及腹痛?腹痛部位在哪里?有无排便困难(kùn nɑn)? 　　10、有无习惯性便秘?便血与解硬结的大便有无关系? 　　11、近几月来有无消瘦及食欲减退?有无腹泻或腹泻、便秘交替? 　12、患者的父母及兄弟中有无结肠息肉、结肠癌(直肠癌)的病人? 　13、患者有无痔疮?有无痔疮便血史? 　　14、患者有无头晕、乏力、心慌、面色苍白、脉搏增快或减慢等症状? 　　15、患者有无胃痛及溃疡病史?97第九十七页，共一百零四页。

十一、便血十一、便血(biàn xiě)日常生活预防和护理日常生活预防和护理1、养成每天定时大便的习惯，(没有大便也要定时到厕所做排便条件反射训练)，每次大便时间不宜过长,以5分钟左右为宜大便以稀糊状为佳2、减少(jiǎnshǎo)增加腹压的姿态，忌久坐、久立、久行和劳累过度适当运动，特别是提肛运动 　　3、便前便后坐浴熏蒸，保持肛门的清洁 　　4、每天早上起来的时候喝一杯温盐水或凉白开水,以促进肠蠕动 　5、大便干燥的情况下，可以适当服用润肠通便的药物，如:非比麸，不可随便乱用泻药、排毒药、芦荟胶囊等，长期服用不仅会加重便秘而且会形成药物依赖性　　98第九十八页，共一百零四页 补充补充(bǔchōng)内容内容便血要警惕的人群便血要警惕的人群1.年轻人警惕大便出血直肠恶变病人已经趋向年轻化，年龄小于30岁的患者所占比例已经从10年前的8%上涨至15% 2.中老年人便血更莫大意 　　随着年龄的增长，乙状结肠与直肠的恶变性病变(包括良性(liánɡ xìnɡ)与恶性)明显增多99第九十九页，共一百零四页 补充补充(bǔchōng)内容内容痔疮便血的日常护理痔疮便血的日常护理1、运动调养法：适当的运动可以减低静脉压，加强心脑血管系统的机能，消除便秘。

　　2、饮药物调理法：可以用朴硝，花椒以10:1的比例加开水冲泡熏洗3、食起居调养法：生活规律化，每天定时排便，保持大便通畅;经常清洗肛门，并要保持干燥，饮食以清淡为主 　　4、饮食护理：可用宜常取食易于消化(xiāohuà)、质地较软、富含纤维素、具有润肠效用、质地偏凉的食品，不宜辛辣刺激、油腻、煎炸熏烤及热性刺激、发物和烟酒100第一百页，共一百零四页 补充补充(bǔchōng)内容内容预防痔疮便血改掉这三个坏习惯预防痔疮便血改掉这三个坏习惯 1、长期站立或久坐 　 2、长期饮酒或喜食辛辣食品(shípǐn) 　　 3、上厕所时看书看报101第一百零一页，共一百零四页 补充补充(bǔchōng)内容内容痔疮便血处理痔疮便血处理 1、大便后，立即洗澡或者坐浴把臀部处置干净 　　 2、找一块干净的纱布垫在臀下横卧躺一会 　　 3、出血多时把臀部始到比心脏高的位置，这样容易止血，即俯卧用枕头垫高腰部休息 　　 4、内痔易出血，但止血也容易，横卧休息一会，血可以止住 　　 5、出血止住后应尽早去医院就诊，也可能(kěnéng)是其他疾病引起的出血102第一百零二页，共一百零四页。

n谢谢谢谢(xiè xie) ！！103第一百零三页，共一百零四页内容(nèiróng)总结恶心与呕吐 musea and vomiting以及慢性胰腺炎、胰腺切除术后使胰液分泌减少，使食物不能充分被消化肠腔内渗透压超过血浆(xuèjiāng)渗透压腹泻与全身症状体征的严重程度取决于肠受损程度多发群体：女性＞男性，老年＞青、壮年♥一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血紧急输血：平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分8、结肠癌：大便变细，粪便伴有黏液脓血时应疑结肠癌的可能103第一百零四页，共一百零四页。