甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿“922”伤亡事故调查报告.doc

甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿“9·22”伤亡事故调查报告 2022年9月22日4时35分，甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿（以下简称阿井矿）1423三分层综放工作面发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失90.96万元 事故发生后，阿井矿向甘肃兰阿煤业有限责任公司马上报告了事故状况，甘肃兰阿煤业有限责任公司按程序向相关单位报告了事故接到事故报告后，甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局马上派员赶赴事故现场 2022年9月22日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同兰州市应急治理局、兰州市公安局、兰州市总工会等有关部门，并邀请兰州市纪委监委，依法成立了甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿“9·22”事故调查组（以下简称事故调查组） 事故调查组根据“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”的原则，通过现场勘察、分析论证、调查取证，查明白事故发生的经过、缘由、人员伤亡状况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议和防范措施。

一、事故单位概况 （一）甘肃兰阿煤业有限责任公司概况 甘肃兰阿煤业有限责任公司位于兰州市七里河区阿干镇境内，前身为甘肃兰阿煤矿，是原阿干煤矿政策性破产前分立组建的省属煤炭企业，2022年12月下划移交兰州市国资委治理距离市区21km，省道101大路线和兰阿专用铁路线直通矿区公司下属阿井矿、煤炭运销公司、物资供给公司、矿山抢救队等四个二级单位 （二）阿井矿概况 1.根本状况 阿井矿是甘肃兰阿煤业有限责任公司唯一的生产矿井，井田面积约1.1181km2，矿井原设计生产力量75万t/a，1957年正式投产，1962年核定生产力量45万t/a，2022年重新核定生产力量36万t/a 矿井采纳平硐暗斜井联合开拓方式，走向长壁综采放顶煤采煤方法矿井有2个进风井，1个回风井，通风方式为中心边界式，通风方法为抽出式 矿井为低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层自燃倾向性属于Ⅱ类自燃，最短自然发火期为26天矿井水文地质类型划分为简洁，矿井正常涌水量为 5.8m3/h，最大涌水量为8 m3/h 矿井安全生产治理机构健全全矿共有在岗职工831人，设置机关科室5个，基层区队7个，专业技术人员51人,三项岗位人员254人（主要负责人1人，安全生产治理人员29人，特种作业人员224人）。

矿井安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”装备齐全 2.矿井“三证一照”状况 证照名称证照号有效期限采矿许可证C62022022221111202233932022年12月27日安全生产许可证（甘）MK安许证字〔2022〕D0024Y2022年06月02日主要负责人安全资格证62022319681218101X（马驰）2023年08月06日工商营业执照9162022712760032U2050年06月29日 矿井“三证一照”齐全有效 3.事故发生前矿井状态 事故发生时矿井处于正常生产状态当班带班矿领导为安全信息化治理副总工程师崔金焕，事故发生时在1423四分层掘进工作面带班 （三）事故地点概况 事故发生地点位于1423三分层综放工作面运输顺槽刮板输送机机尾3.3m处的溜槽上 1.1423三分层综放工作面根本状况 1423三分层综放工作面位于1400水平西部石门上部，开采煤层为底2煤层，2022年3月9日开头回采，工作面走向长351m，平均工作面长约29m工作面最大采高2.2m，放顶煤高度10.8m，循环进度0.7m。

事故发生当天工作面长约10米，走向长度53m，距停采线47m 工作面采纳ZFB3000/16/24型放顶煤液压支架支护,上端头采纳单体支柱协作2.5m花边钢梁作为端头支护，下端头采纳ZH4000/16/24型滑移顶梁液压支架，支架随工作面推动呈迈步前移，步距0.7m 2.事故地点主要设备设施状况 事故地点四周安装的设备有工作面前、后部刮板输送机和运输顺槽刮板输送机 （1）前刮板输送机：型号SGZ630/90，刮板输送机长10m，功率90 kw，链速0.93m/s，输送量400t/h机头、机尾各安装一组信号装置 （2）后刮板输送机：型号SGB420/40T，刮板输送机长12m，功率40kw，链速0.93m/s，输送量400t/h机头、机尾各安装一组信号装置 （3）运输顺槽刮板输送机：型号SGB620/40，机长24m，功率55kw，链速0.86m/s，输送量150t/h机头、机尾各安装一组信号装置 3.相关规程措施规定及执行状况 （1）《煤矿安全规程》第九十七条其次款规定:“采煤工作面全部安全出口与巷道连接处超前压力影响范围内必需加强支护，且加强支护的巷道长度不得小于20m；综合机械化采煤工作面，此范围内的巷道高度不得低于1.8m”。

现场勘察时，矿井1423三分层综放工作面上、下出口与巷道连接处的高度分别为1.58m、1.2m，达不到《煤矿安全规程》不低于1.8m的规定 （2）《煤矿安全规程》第一百二十一条第一项规定:“采煤工作面刮板输送机必需安设能发出停顿、启动信号和通讯的装置，发出信号点的间距不得超过15m” 现场勘察时，运输顺槽刮板输送机机长24m，中部未安设发出停顿、启动信号和通讯的装置 （3）阿井矿《刮板输送机司机操作规程》规定：“司机按规定的信号开停刮板输送机，接到开机信号后，确认刮板输送机上无人工作、行走时，方可开动刮板输送机” 通过调查取证，运输顺槽刮板输送机司机不按规定操作，用晃灯方式代替设备停顿、启动信号装置，并在开动设备时未确认设备上无人工作、行走 （4）阿井矿《1423三分层综放工作面作业规程》规定：“行人通过刮板输送机处有过桥和扶手” 现场勘察时，规定点处未设置过桥和扶手 （5）阿井矿《1423三分层综放工作面作业规程》规定：“端头作业时,前、后部刮板输送机、运输顺槽刮板输送机必需停电闭锁” 通过调查取证，当班端头作业时，相关设备未停电闭锁。

（6）阿井矿《1423三分层综放工作面作业规程》规定：“下端头支架移架时，先收回翻转梁，再升起白梁，待白梁升起支护好后，降低红梁，待红梁上支柱降到肯定位置后，开头前移红梁，红梁移到位后升起红梁，再降低白梁，开头移白梁，白梁移到位后升起白梁，此操作过程为一个循环” 现场勘察时，移架工移架时未将端头滑移顶梁液压支架完全移动到位，红梁和白梁交叉布置，滑移顶梁液压支架需布置12根支柱，现场实际布置6根，其中的3根支柱连接销断裂，未准时布置及更换支柱 二、事故发生经过及救援、善后处理状况 （一）事故发生经过 2022年9月21日夜班20时45分，跟班副区长马占海主持召开班前会，当班共出勤12人，会上强调了安全留意事项会后当班作业人员间续到达1423三分层综放工作面，班长刘官贵进展了分工，其中刘官贵负责开停工作面前、后部刮板输送机，冉国勤负责开停运输顺槽刮板输送机，赵青红负责清理刮板输送机上的大块矸石，王尕成负责清理端头与支架间积煤凌晨3时许，当班割完第2刀煤后开头放顶煤4时30分，赵青红发觉刮板输送机上有大块矸石运出，马上晃灯示意冉国勤和刘官贵将运输顺槽和工作面刮板输送机停下后去清理大块矸石。

4时35分，冉国勤观察赵青红清理完大块矸石，于是开启了运输顺槽刮板输送机，将站在运输顺槽刮板输送机上清理积煤的王尕成带倒 （二）抢险救援过程 刘官贵观察王尕成受伤后，大喊“停溜子”,并过去将王尕成抱起靠在单体液压支柱上现场作业人员听到呼喊后纷纷赶到事故现场参加救援，跟班区长马占海赶到事故现场后马上打向调度室汇报了事故状况，调度室随即向矿领导汇报，并启动应急预案现场救援人员将王尕成简洁包扎处理后，于5时30分用简易担架将王尕成运送出井，抢救队马上将其送往兰州大学其次医院进展救治6时16分，王尕成经抢救无效死亡 （三）伤亡人员状况 兰州市七里河公安司法鉴定中心《法医学尸体检验鉴定报告》（兰七）公（司法）鉴（病理）字〔2022〕151号认定：王尕成尸表检验符合颅脑损伤死亡特征 伤亡人员根本状况： 姓名性别民族年龄文化 程度工种籍贯伤亡程度参与 工作时间安全训练状况王尕成男汉族49高中攉煤工甘肃渭源死亡2022年 6月25日矿内安全培训 （四）事故发生时间和报告状况 依据调查取证、查阅调度救援记录等资料，分析认定事故发生时间为9月22日4时35分。

事故发生后，甘肃兰阿煤业有限责任公司安监处按规定时限分别向甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局和兰州市应急治理局报告了人员伤亡状况 （五）对本次事故应急处置的评估 对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比拟快速、处置措施根本得当 （六）善后处理状况 事故发生后，阿井矿和遇难职工家属乐观协商，根据国家相关政策赐予了经济赔偿和抚恤金，已签订善后处理协议，善后工作得到妥当处理 三、事故缘由、性质及类别 （一）直接缘由 运输顺槽刮板输送机突然启动将违章站在输送机溜槽上的王尕成带倒，头部受到撞击致伤 （二）间接缘由 1.现场作业人员违章作业运输顺槽刮板输送机司机未按规定开停设备，用晃灯方式代替设备停顿、启动信号装置，且在运输机开启时未确认设备上无人工作、行走；攉煤工站在运输顺槽刮板输送机溜槽上清理积煤，清理积煤时未正确佩戴安全帽 2.现场安全治理不到位当班班长、跟班队长、带班矿领导等现场安全治理人员未落实现场安全治理职责，未发觉和制止端头作业时，未按规定对前、后部刮板输送机、运输顺槽刮板输送机进展停电闭锁，移架时未按规定将端头滑移顶梁液压支架完全移动到位、滑移顶梁液压支架支柱布置数量不够、连接销断裂等现场作业人员违章行为。

3.隐患排查治理不到位矿井各级安全治理人员对运输顺槽刮板输送机中部未安设发出开停信号装置、行人通过刮板输送机处未设置过桥和扶手、工作面视频监控损坏、1423三分层综放工作面上下安全出口不畅通等事故隐患未准时发觉并排解 4.安全训练培训不到位职工安全意识淡薄，自主保安意识差，“三违”现象严峻，攉煤工、刮板输送机司机等操作规程培训不到位，相关规程和措施学习贯彻不到位，导致作业人员风险辨识缺乏，隐患熟悉不清 （三）事故性质 通过调查取证、现场勘察，并结合《法医学尸体检验鉴定报告》结论，综合分析认定：该起事故是一起责任事故 （四）事故类别 经事故调查组认定，该起事故为运输事故 四、对事故有关责任人员的处理建议 1.王尕成，当班攉煤工，负责清理工作面端头和支架间积煤安全意识淡薄，自我爱护意识差，违章站在运输顺槽刮板输送机清理积煤，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中遇难，建议免予追究其责任 2.冉国勤，当班刮板输送机司机，负责开停运输顺槽刮板输送。