羟乙基淀粉对微循环灌注、组织氧合的影响.pdf

握乙基淀粉对微循环灌注、组织氧合的影响中文摘要背 景 胃 粘膜p H值印 Hi) 作为内 脏氧合的 替代标志物，在失 血量较多的 大手术时下降目 的 旨 在比 较应用不同分子 量、 取代级的 经乙 基淀粉 1 3 0 /04( vol uv en) 和2 0 0 /05( HEA E s 一 st er il) 扩容对内 脏微循环灌注、组织 氧合的 影响方法 选择2 4 例 A S AI 一H 级、 择期接受腹部大手术的患 者， 随机分为两组:分别于术前 接受 1 0 m l 瓜 9 、 术中 接受等失 血量的 万纹(l 3 /04 ， V组，n = 12 ) 或贺斯(2 00/05 ， H组， n = 12 ) 进行 扩容治 疗， 维持中心静脉 压 8 一1 2c l l l l l 2 0 ，平均 动脉压6 0 一90 Ir 田 叮 1 9 所有患者术中持续输 注乳酸林格氏 液， 容量输注速度依据患者体重和尿 量进行调 整 采用鼻胃 管二氧化 碳张 力计测定p m的方法间接监测 粘膜灌注、组织氧合情况于入手术室、容量负荷后、切皮后 1 小时、 2小时及手术结束时五个时点记录胃粘膜灌注指标、 血流动力学参数、 体温监测、 血气分析、血红蛋白及电解质测定结果。

结果 两组间人口统计学资料、手术类型、麻醉、手术时间及液体出入量均无显著性差异手术结束时，p Hi万纹组显著高于贺斯组(7.33士0 .08 vs7. 27土 刀 8 ， 入 刃 1) ，而胃动脉二氧化碳间隙 ( P g 一 a c o 2)万纹组显著低于贺斯组(3 . 7vs8 . 8 ， p 3k Pa时， 预测内 脏缺血的敏感性为 60% 一68% ， 特异性达1 00% ，这 种P g 一 a C 仇高值和 p Hi低值意 味着病人预后极差， 术后并发症、死亡、机械通气、 住院天数均增多，相关报道较多也有人认为，胃肠p Hi与 P g 一 a C o Z 都是能 较好 预测术 后并发症发生与 否的 指标 从总的临 床实际 效果来看， p H I L 匕 p g 一 a c o Z 似乎 更有说 服力( ， 0 ， ， ’ ) PHi，PgC 马， Pg一 aC仇等是 监测胃 肠缺 血的 敏感指标， 也间接反映 全身 组织灌注状况， 有极其重要的 临床应用价值， 新一代胃 张力测定仪 ( 如Tonoca p J I 水 叹 ) 能自动、 快捷、 准确地监测上述指标，使临床医生及时了解不同病况下胃 肠粘膜血流灌注和氧合情况，这对手术麻醉及ICU 危重病人病情早期判断、疗效评定、预测并发 症发生 和转归 均有重要意义， 并可 借此指导容量治疗 (l0) 。

二、容量治疗:( 一 ) 容量治疗的目的在于:1 、维持和恢复血管内 有效容量，维持血液动力学的稳定;2 、保证组织灌注和氧合;3 、提高胶体渗透压，维持水、电解质、酸碱平衡4 、进而支持和保护器官功能要达到上述目标，改善患者的预后， 既要保证液体量的充分和种类正确，又要防止液体过剩 而对患者体液平衡状态的正确评估， 有赖于正确的评估和健全的检测手段轻乙基淀粉对微循环灌注、组织氧合的影响( 二 ) 容量治疗药物的选择: ‘有关晶体液和胶体液之间的争论从未停止过，普遍认为，晶体具有利于电解质、酸碱平衡，给药方便，无副作用，不干扰凝血，促利尿，价廉等优点; 但同时它维持血浆容量的能力差， 用量大， 水中毒、水肿、低体温发生的风险大，使微循环肿胀，乏氧部分医生认为，生理盐水用于扩容治疗的用量应小于3 0 00m l(l 2) 而胶体液血管内停留时间 长， 缩短复苏时间， 需要补液量小，改善 微循环血流，减少组织水肿，减轻全身炎症反应综合症; 但也具有一些缺点， 如存在凝血系统、’肾功能及过敏反应反面的副作用， 可能造成容量超负荷和组织内堆积等但在提高血管内液体的容量又能维持良好的组织氧合的要求下， 选用胶体液比晶体液效果好。

大多数人认为，围术期补液宜采用晶一 胶兼顾的方案，即晶体作为维持使用， 补充生理需要量和第三间隙损失量: 同时遵循相同容量替代的原则使用胶体液补偿失血，以维持血液动力学稳定和尿量美国麻醉年会中容量治疗推荐程序为:首要目标是循环容量的维持;第二目标为保障组织灌注、氧合功能;第三目标应维持内环境稳定 “ B e rn 容量治疗方案” 正体现了低血容量时各种不同的血液成分具有不同的耐受下限， 从而提出了阶梯式的有效、安全及经济的容量治疗原则:1 、病人所需补充容量小于或等于1 0 00毫升时， 可单独输胶体 液; 2 、 所需容量为1 o 00一 5 0 00毫升， 补充 胶体 液与浓缩红细胞的比例为1 : 1 : 3 、如总容量超过5 0 00毫升，则补充浓缩红细胞与新鲜冰冻 血浆，二 者比例为1 : 1(l 叹全麻诱导期间，由于麻醉药物的血管扩张及心肌抑制作用，以及术前禁饮、禁食引起的相对血容量不足， 会产生明显低血压， 是造成微循环障碍的主要原因，于 麻醉 诱导前或诱导同时快 速的容 量负荷有预防低 血压发生的 作用， 贺斯的 扩容作用优于晶体液， 通过降低外周阻力更有利于组织的血液灌注。

胶体液复苏的优点是 显而易见的， 较少的容量 快速恢复心输出量和 氧供， 改善循环灌注、 不同 胶体效果也不同 三 ) 评价容量替代治疗的终点:哈尔滨医科大学硕士学位论文按常规评价指标进行液体治疗的手术病人仍有很多病人存在血容量不足，shoem akeT 报道有34%的手术后病人血容量不足在5 00毫升以内，53%术后病人血容量不足在5 00~2 0 00毫升之间因为容量替代治疗中容量不足与过量是始终伴随 存在的， 所以 选择合适的监测指标对 容量治 疗效果有重要影响， 临床征象变化是 正确判断疗效的 重要参考指标， 容 量充分 份， 心率 应 65I n l n l l g 中 心静脉压的变化趋势和 对于短时快速补液的反 应， 也可很好地指导液体输入尿量变化是反映组织器官灌注状况的良好指标，应维持05m lkg 一 ‘ 丫皮肤 灌注良 好，皮 表温暖，中心与 外周 温差应小于3 一4 ℃(l3 )o近年来认为可以心输出量、 氧供、氧耗比、混合静脉血氧饱和度、血乳酸浓度、胃 粘膜 p Hi和组 织氧分压作为 评价指 标和容量治疗的终点， 但大多也 存在 争议，仅有胃 粘膜p H i 和组织氧分压被普遍 认同， 为非常有前途的 参数， 二者均能及时地反映微 循环灌注、 组织氧合的 情况， 与病人预后密切相关 (1 4 一 16) 。

1 、心输出量 〔 C O ): 通过液体治疗， 使C O > 4 . 5 或肺动脉楔压 P A W p >I O m m H g病人存活率提高， 有人因此认为达到特定的C O 是治疗成功终止的指标; 但另一实验却证明存活者与死亡者的C O 无显著性差异;可知，C O 作为低血容量休克病人存活的指标可能是有益的，而对感染性休克并非如此2 、氧供一 氧耗比 ( D o Z 浑0 2 ) : B i s h o p 等观察 c l 、D o Z 、 v o Z 作为复苏终点， 0 0 2异 60O m IOZ .m in 一 ， . m 一 在创 伤复苏 时产生较好结果;而 Velmah os等 证明 与常规治疗比较，结果没有不同3 、混合静脉血氧饱和度 ( SvO Z ): 常作为围术期治疗、 评估的指标，根据Fi ck公式为:S v O Z 二 s a o Z 一 v o Z / ( c o 只 Hb) 其它因素 不变时，s v o Z 与 c o 正相 关; 休克时，S a 仇、V 0 2 、 C O 、 Hb均进行性改变， S v O Z 与C O 关系难以 判断4 、血乳酸浓度 ( B L ) :可以作为判断休克严重程度和预后的指标，D 几 In b am 等证明B L 和B E 能早于血压和心输出量提示出血的严重程度和治疗是否充分;B a k k er 等提出 B L 比 血流动力学指标更好地预 测感染性休克病人的转归。

5 、 胃粘膜 p H 值 ( p Hi) : 较血乳 酸浓度变化更 敏感， 己 被很多实 验证明 它先于血流动力学和全身酸碱平衡，早期发生变化，与病人预后密切相关，是迄今轻乙基淀粉对微循环灌注、组织氧合的影响最 好的 判断 局 部 灌 流 的 方 法 (l7 ) 6 、 组 织 氧 水平( T O L ) : H a 找 n l ann (l8 ) 等在 失 血的 模型中 ， 比较组 织 氧分 压( R c 伍)与经皮氧分压(S C q) 及胃 肠道不同部 位的 p H 值，发 现Pt c q是失血最早 的标志，并与全身测量情况有相关性有望被作为监测的金标准，但还需要进一步的研究来证明 四)容量治疗领域存在的问题及发展方向:目前容量替代治疗领域上存在许多问 题没有解决，如难以精确地测量血容量， 不能精确地评定组织灌注， 不能精确地判断液体超负荷，不能精确地判断低血容量，缺乏统一的指针指导正确的液体输注速度等随着循证医学的发展，一些临床上有争议的问题有望得到解决，一些被认为是常规的习惯用法将受到质疑和重新评价， 如丹麦的一项多中心研究， 结果表明对围手术期病人以维持体重不变为原则， 进行限制性静脉补液， 相对于常规的标准补液 法 ( 大外科手术后补液增重3 一 6 k g， 并发症高达68% ) ， 可以 减少结直肠 术后的并发 症(l9 ) 。

文中 对硬膜外麻醉给予预 负荷和补充第 三间隙 损失等 传统液体治疗观念提出挑战容量治疗领域存在争论的问题颇多，随着医疗科学技术的发展，客观评价各种医疗措施治疗效果的手段不断问世， 使得人们不断更新自己的观念， 在对立和发展中达成一定的共识 近期的发展方向将转向儿童血浆代用品的研究， 容量监测的发展，毛细血管渗漏综合征及输液与免疫功能方面的研究1 、毛细血管渗漏综合征和免疫调节:低血容量所致的低血流量或血流分配不均， 血管收缩过度或不均，以及毛细血管漏是休克患者主要生理问题;也是组织灌流和组织氧和不足的常见循环机制 毛细血管漏多出现在感染性休克的晚期， 也出现在手术后、 创伤性和失血性休克 他的临床特点是周围过度水肿和顽固性低血容量， 尽管给予了充分液体补给目前认为大量生物化学介质所致的局部组织缺氧启动了毛细血管漏， 使血浆蛋白在正常肺动脉楔压下离开血管， 携带大量水分进入组织间隙， 丢失量影响了正常血容量的维持在晚期， 虽然是用胶体、晶体尽力补充血浆容量的丢失， 但哈尔滨医科大学硕士学位论文水肿仍 然可能加重， 加重组织氧合不 足， 使液体疗法失 败 组 织缺氧 触发许多级联反 应， 包括花生四烯酸、 前列腺素、白 三烯、 组 胺、 5 一 轻色胺、补 体、 肿瘤坏死因子、细胞因子，激活巨噬细胞持续释放细菌抗原、信使、氧 自由基，启动、加重了毛细血管漏和脏器衰竭，形成恶性循环。

2 、休克与细胞因子:近年来的研究表明， 失血性休克与细胞因子反应之间存在着密切的内在联系，不仅单 纯失血性休克可引起细胞因子的 产生和 释放 ， 而且在复苏后， 休克诱生的细胞因子 仍然继续存在 肿瘤坏死因子 ( T N F ) 和白 细胞介素 6( I L 一 6) 是休克时释放的两种 重要的细胞因子， 由巨 噬细胞和 体内 其它细 胞产生的， 具有多种生物学效应 ，主要介导抗肿瘤和调节机体的免疫功能， 与休克的转归和多器官功能障碍的发生也有着密切的内在联系， 它们阻止细菌或内毒素过早地进入血液; 持续地组织低灌流 使脾脏免疫功能和滤过功能 减弱， 就可 使细菌 及其产物入血， 最终导致败血 症或多 器官功能障碍(z0 ) 机体失 血早期， 由 于 肠道 粘膜屏障功能因缺血而降低 ， 细菌及其内毒素可由肠腔入血， 激活巨噬细胞释放细胞因子; 而胃粘膜通透性的增加使Kup ffer 细胞在细菌的诱导下 游走， 导致细胞因子 进一步的。