非法行医询问笔录.pdf

卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 第 1 页共 2 页 被询问人： 询问机关：苍山县卫生局 询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分 询问地点： 卫生监督员出示证件后询问，询问内容： 告知：我们是苍山县卫生局卫生行政执法人员，这是我们的工作证件（证件号：SD-Q0(C)、 SD-Q0(A)）请你审查，今天对你行医的问题向你了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，你听清楚了吗 答：我听清楚了 问：姓名、性别、年龄、住址、、身份证 答： 问：该诊疗场所的负责人是谁 答： 问：该诊疗场所是否取得医疗机构执业许可证 答： 问：共有几名人员从事诊疗活动是否取得医生执业资格证书并经注册 答： 问：主要从事哪些疾病的诊疗 答： 问：何时开办的该诊疗场所 答： 被询问人（阅后）签名： 卫生监督员签名 （以上笔录属实） 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 第 2 页共 2 页 问：在你处发现的 B 超机是什么时候购买的是否在卫生局备案 答： 问：B 超一般有谁操作操作人员取得何种执业资格 答： 问：你是否使用 B 超机鉴定胎儿性别 答： 问： 你处是否使用 B 超机对胎儿及胎位及胎儿的先天性缺陷和遗传性疾病进行检查诊断 答： 问：你处还使用 B 超机进行哪些疾病的诊断 答： 问：该诊疗场所从何时开展超声诊断活动 答： 问：每天收入是多少近三天的收入是多少平均每天是多少 答： 问：就以上询问你的问题你还有什么要补充叙述的吗回答是否属实 答： 问：没有了，回答属实。

被询问人（阅后）签名： 卫生监督员签名 （以上笔录属实） 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 。