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2022糖尿病足溃疡创面愈合的现代敷料(全文)糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer, DFU )是糖尿病的严重并发症之一 我国50岁以上的糖尿病患者糖尿病足的发病率达8.1% ,年死亡率高达 11%0同时，糖尿病足的治疗给社会带来了沉重的经济负担糖尿病足治 疗是在调节全身代谢的基础上，使用清创、敷料覆盖、负压吸引、夕卜科手 术治疗等方法进行足部伤口护理其中敷料应用是治疗糖尿病足溃疡的关 键部分，对局部伤口治疗尤为重要，它的发展得益于"湿性愈合"理论的提 出，该理论认为湿性环境比干性环境更有利于伤口愈合传统敷料如油纱、 棉布作为一种传统而有效的局部治疗方式，在创面治疗中发挥了历史性的 作用随着对创面愈合过程病理生理的深入研究及创面治疗理念的变化和 科技进步，医用伤口敷料不断改进与发展，相较于早期已经发生了革命性 的变化现代敷料应用于糖尿病足创面取得了一定进展，普遍认为理想的 现代敷料应该具备如下特征，即良好的渗出物吸收控制能力、无微粒污染 物残留、隔热、不透水、不透菌、移除敷料时避免2次创伤、需要更换敷 料的频率低、减轻疼痛并具有舒适性我们对近10年现代敷料的种类、 特征和研究进展进行介绍。

湿性愈合"理论基础及敷料的发展1958年Odland首次发现水疱完整的伤口比水疱破裂的伤口愈合速度快50多年来，多位学者相继在动物和人体上证实湿性环境能促进表皮细胞移 行和繁殖，显著优于干性环境下伤口愈合传统敷料包括干性纱布、油纱、 棉垫、绷带等，扮演着被动保护型敷料的角色，主要用于隔离伤口，对伤 口愈合没有直接作用在"湿性愈合”理论背景下，如今已发展出水胶体、 藻酸盐等一系列现代新型敷料二、现代敷料的种类及特点现代敷料包括一级敷料、二级敷料和外部敷料几类)—级敷料一级敷料与溃疡直接接触，创造一个满足伤口修复湿度和温度的微环境, 通过结合其他药物可以减少细菌生长或试图影响伤口愈合介质以促进创 面修复1 .水胶体敷料:水胶体敷料主要由黏性材料、亲水性水胶体以及人造弹性 体等组成，与伤口渗液接触形成凝胶发挥自溶性清创和创面保湿作用，与 传统敷料比较具有防水透气的特点，但有时其产生的棕色液体与溃疡感染 难以区分水胶体敷料包括纤维-亲水胶体和亲水胶体基质敷料等，对于其 临床疗效学者的评价不一，有研究者认为水胶体敷料除了保湿，还可以为 伤口提供低氧微酸的环境，在治疗糖尿病足皴裂方面优于传统尿素软膏。

而在2项共计229例患者的随机对照试验;randomized controlled trial ,RCT ）中，纤维-亲水胶体敷料与基本伤口接触敷料相比,在改善糖尿病足 溃疡愈合率方面无显著优势水胶体敷料是早期的现代伤口护理产品之一, 它的出现推动了新型敷料的发展2. 水凝胶敷料：水凝胶敷料由高达96%的水和交联的不溶性淀粉聚合物组 成，可分为非定型水凝胶和固体水凝胶前者含水量高,创面黏附力却很 牢固,不易"流走”；后者含水量比前者低,多了防护垫的作用同水胶体 相似，水凝胶可使溃疡保湿,帮助自溶酶发挥自溶性清创作用，降温，减 轻伤口疼痛，也可软化痂皮，适用于结痂创面5项RCT结果显示,水凝 胶治疗优于干纱布和普通盐水纱布治疗，可显著改善伤口愈合面积另_ 项纳入15项研究的系统评价结果也支持其促进溃疡愈合作用较基本伤口 接触敷料高,但证据级别低因此，在治愈非复杂性DFU中，水凝胶敷 料可能比基础接触伤口敷料更好，但仍需更高证据级别的试验结果3. 泡沫敷料:泡沫敷料通常由聚氨酯或带有半封闭外层的硅树脂中心组成， 是水凝胶的良好载体大孔径泡沫适用于各个伤口愈合阶段的中量渗出、 表浅无感染的伤口。

小孔隙泡沫具有半封闭性，可阻止新生肉芽组织进入 孔隙，常用于溃疡修复炎症期和增殖期超吸收泡沫敷料则可以吸收大量 渗液泡沫敷料对伤口愈合具有作用Dumville等对泡沫敷料与其他敷 料的治疗效果进行比较，一项包含6项研究的系统评价以溃疡愈合数量作 为研究结局,显示与其他接触敷料相比,泡沫敷料似乎并未增加DFU的 治愈率但该研究因样本量等问题，需要进行更高证据的研究进行比较 同时，泡沫敷料和其他敷料联合使用的有效性也需要进一步的临床证据及 研究积雪草苜与泡沫敷料结合可增加上皮细胞迁移、成纤维细胞增殖和 新的毛细血管形成,有助于皮肤伤口愈合功能结合型的泡沫敷料是未来 研究的重心，需要开展更多糖尿病足伤口领域的临床研究4. 藻酸盐敷料:藻酸盐由藻酸钙和钙钠复合物构成，在溃疡创面中形成凝 胶，吸收创面渗液并通过内部微管道输送渗液，钙离子具有止血作用，调 节沉积在伤口部位的敷料生物材料的基质机械性也可以调节伤口愈合的 进程作为近年来应用较多的新型敷料，藻酸盐敷料在众多敷料中的疗效 备受关注，尽管目前尚无足够证据表明它比其他类型敷料更能有效治愈 DFU ,但过往研究已明确其在伤口愈合中的独特作用在基础研究方面, 已使用微流体技术成功制备具有可调成分的藻酸盐-碳酸钙复合微粒以实 现药物持续释放和pH值敏感性。

动物实验结果显示,该微粒可加速伤口愈合，具有更好的生物活性刺激血管生成，生物相容性和生物降解性良好而利用Ca2+和Zn2+交联设计的海藻酸钠复合水凝胶则同时具有抑菌、 刺激血管生成和伤口愈合的能力藻酸盐作为药物递送系统提升药物递送 效率，调节伤口 pH值，改进复合敷料等前景较好i=i5 .亲水纤维敷料:亲水纤维由猿甲基纤维素组成,接触溃疡面分泌物时形 成凝胶，垂直吸收渗液，不会浸渍溃疡边缘，并且水纤维有填充作用,因 此，适用于中~重度渗液及深层伤口敷料转变为凝胶时会膨胀，因此包 扎约80%的伤口空间即可目前，亲水纤维敷料在DFU创面应用中的研 究有限，需要更多试验支持6. 抗菌敷料:(1 )含银敷料:主要是指含银离子或纳米银材料等的敷料， 银离子敷料可以有效降低由于细菌负荷而导致的组织炎性反应，从而促进 创面的愈合,如通过与细菌的细胞壁等结构结合,使细菌细胞膜和细胞壁 破裂，或通过阻断微生物呼吸链损害细胞功能，可用于局部感染伤口，国 内外多项临床研究结果已经肯定了含银敷料在治愈溃疡等方面有确切作 用对于感染的预防，目前学术上还未达成一致意见，需要高质量证据支 持纳米银敷料可提供持续银离子释放，延长作用时间，目前正在逐步发 展o (2)医用级蜂蜜敷料:蜂蜜的药用特性广泛，能有效促进伤口清创自 溶，刺激创面组织生长，减少疼痛、抑制水肿和渗出物产生。

蜂蜜的抗微 生物活性归功于渗透作用、低pH值和产生过氧化氢能力等多种特性Surahio等分析了蜂蜜对172例慢性DFU患者的作用效果，显示蜂蜜可 以明显降低截肢率和提高伤口愈合率Meta分析显示，蜂蜜敷料在DFU 患者溃疡完全愈合率、平均愈合时间、愈合百分比及细菌完全清除率方面 优于对照组，GRADE推荐等级为B级在应用中需注意，仅有符合标准 的医用级蜂蜜可作为敷料使用,避免加重伤口感染7. 生物敷料:(1 )胶原蛋白敷料：胶原是细胞外基质一种可生物降解和生物相容的成 分,具有网状结构其结合在周围皮肤中，并通过参与形成新生血管修复1=1伤口，促进细胞外基质沉积，同时还具有止血和抗原性异种胶原敷料已 被评估国际上较为有名的敷料Promogran®是一种胶原蛋白和氧化再生纤维素比例为55： 45的敷料，将胶原作为支架诱导成纤维细胞进入受损组织，同时也起到调节蛋白酶的作用与湿润纱布相比，尽管在伤口愈合方面提升不大，在因其易于移除等优势受到青睐一项纳入了 30例糖尿病足患者的前瞻性研究中，胶原组(100%猪I型胶原片)完全愈合率 高,愈合速度快，缩小伤口 50%的中位时间短胶原蛋白是一种性能好的 载体，对开发新型复合敷料具有重要意义。

2) 壳聚糖敷料：壳聚糖是从甲壳类动物壳中提取的线性多糖，可刺激 成纤维细胞增殖，血管生成和胶原纤维的定期沉积，改善组织缺损它还 可以与其他聚合物或交联剂复合，以改变其物理、化学或机械性能，增强 敷料的附着力、抗菌能力和渗出液吸收能力,刺激皮肤组织的血管生成和 再上皮化以及胶原蛋白沉积研究表明，壳聚糖与复合水凝胶结合在糖尿 病大鼠模型上对创口愈合的疗效评价良好，当它装载神经降压素形成敷料 则可以支持神经降压素的持续释放，有效治愈糖尿病足伤口壳聚糖、透 明质酸和纳米银组成的抗菌海绵也被评估在伤口治愈中疗效优良壳聚糖 可塑性强，具有不错的发展前景3) 透明质酸敷料:透明质酸是一种亲水性糖胺聚糖，是结缔组织、皮 肤和滑液中细胞外基质的重要组成部分动物模型证实高分子量透明质酸 上调细胞增殖和再生，抑制伤口炎症反应，缩小糖尿病小鼠的伤口面积透明质酸也是开发糖尿病足创面愈合复合敷料的优良选择4) 纤维蛋白敷料：纤维蛋白由可溶性纤维蛋白原在蛋白酶凝血酶的作 用下聚合而成，是伤口愈合凝固级联中的网状蛋白成分，将生长因子和细 胞包裹在其止血基质中纤维蛋白可作为药物递送系统支架，递送生长因 子、干细胞等材料，在如何提高药物递送效率及改善伤口愈合等方向有所 进展。

研究显示，使用细胞纤维蛋白膜治疗的糖尿病大鼠伤口闭合显著增 强，提示使用负载成纤维细胞的纤维蛋白膜可能促进糖尿病伤口愈合聚1=1乳酸-羟基乙酸共聚物形成的支架负载血管内皮生长因子和碱性成纤维细 胞生长因子改善糖尿病伤口愈合纤维蛋白敷料有望在糖尿病足创面愈合 中发挥作用5) 其他材料:丝胶是天然蛋白质生物材料，具有促进细胞黏附增殖的 生物活性将具有高溶胀能力、生物相容性的聚乙烯醇和丝胶结合做成纳 米纤维垫，可以抗过氧化氢、减少细胞死亡、促进角质形成细胞黏附和增 殖以20 ( S )-原人参二醇为原料做成的敷料具有抑制炎症、调节胶原蛋 白沉积、促进创面愈合的作用，可有效治疗糖尿病伤口层粘连蛋白衍生 的十二肽A5G81通过促进细胞黏附增殖和触变性诱导配体来促进伤口闭 合，可作为开发抗氧化剂再生伤口敷料的材料血小板衍生生长因子作用 于组织修复细胞促进愈合，适用于增生期后期及瘢痕收缩期创面8. 蔗糖八硫酸盐敷料:蔗糖八硫酸钾盐已被证实可通过钾盐降低基质金属 蛋白酶（matrix metalloproteinase , MMP ）的活性，稳定生长因子， 防止其被MMP降解而减少伤口愈合时间Edmonds等在2018年欧洲 的一项双盲、RCT研究结果显示，按1： 1比例随机分配到蔗糖八硫酸盐 伤口敷料组或对照敷料组（不含蔗糖八硫酸盐的相同敷料）治疗20周， 结局显示对照敷料组的治疗期中位时间为135 d ,蔗糖八硫酸盐敷料组的 治疗期中位时间为115 d ,对照敷料组114例患者中有34例（30% ）达 到了最终结果，而蔗糖八硫酸盐敷料组126例患者中有60例（48% ）实 现了伤口闭合。

这项设计良好、大规模、长期的研究支持该敷料在治疗神 经缺血性DFU中的使用，认为蔗糖八硫酸盐敷料有效、安全且易于实施， 可能构成现代神经缺血性DFU多学科治疗的重要组成部分2019年国际 糖尿病足防治国家指南推荐针对用最佳标准治疗难以愈合的未感染神经 性缺血性DFU可考虑使用蔗糖八硫酸盐敷料二）二级敷料二级敷料不直接接触创面，覆盖溃疡和一级敷料，可吸收渗液、调节渗液 流动衬布是最简单的二级敷料形式,吸收少量液体，质地薄而柔软简 单吸收性敷料垫主要由纤维素组成，吸收液体有限,伤口加压时容易挤出 已吸收的渗液超吸收敷料可将渗液吸收到由丙烯酸酯组成的膨胀材料中, 材料高度吸湿，可在一定压力下锁住渗液医用脱脂棉为合成材料，不会 对皮肤产生刺激，具有保温作用，同时辅助吸收渗液三）夕卜部敷料 外部敷料可为创面提供机械性保护，维持敷料固定，保持肢体温暖，如绷 带和黏合绒布夕卜部敷料与二级敷料界限模糊，主要区别在于有些材料不 可作为外部敷料，如医用脱脂棉可以保温却不能很好地维持固定。