痉湿暍病篇第二.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,痉湿暍,病脉证治第二,,目的要求,1,、了解痉湿暍三病的概念和合篇意义2,、熟悉金匮所述痉病与暍病的病因病机及其辨证施治3,、掌握湿病的,特点、治疗原则,及其,辨证施治,重点条文：原文第,11、12、20、21、22,条概说,病名,痉病、湿病、暍病,合篇原因,由于初起多从太阳病开始，都具有太阳表证，在病因方面又多为外邪引起，所以合为一篇论述（病因、症状）概说病名解释,痉病：,以,项背强急，口噤不开，甚至角弓反张,为主证，病在筋脉外感内伤都可致痉本篇讨论的是外感风寒、风湿所致为主，与温病热盛或津伤所引起的痉厥有所不同故治法亦与养阴熄风不同,概说病名解释,湿病：,湿是六淫之一，以病因而命名以,发热身重，骨节疼烦,为主证，病在肌肉关节一般有外湿和内湿的分别，且多兼挟他邪，如挟风、挟寒、挟热之类本篇主要论述外湿及其兼证概说病名解释,暍病：,暍，音谒，为伤于暑邪致病。

也是根据发病原因而命名，后世称为“暑病”，以,发热自汗、烦渴尿赤、少气脉虚,为主证，每易兼寒挟湿篇中中暍、中热之说，意义基本相同，均属外感伤暑范围，与后世说的由于烈日下远行，猝然昏倒之中暍（或称中暑）有所不同痉病主要内容,病因,证状与脉象,痉病分类,证治,预后,小结,痉 病,一、,病,因,（一）误治成痉,（二）感受外邪致痉,本篇所述与后世所说的内伤而痉有所不同水不涵木、肝风内动、热盛伤津等）,痉 病,（一）误治成痉,太阳病，发汗太多，因致痉夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉原文第,4,、,5,、,6,条）,提示：,以上三节说明误施汗下，伤津亡液，可以导致痉病讨论：,太阳病、发汗太多,风病误下复汗 津液亏耗，筋脉失养而拘 痉,疮家误汗,痉 病,（二）感受外邪致痉,为何感受了风寒邪气能导致“痉病”的发生？,1.,太阳主一身之表，客邪侵袭时，太阳首当其冲邪阻太阳经脉，则出现头项强病（太阳病经证）2.,由于患者体内津液不足，不能濡养筋脉，复感外邪，或遏于太阳，或凝滞于少阴，或传入阳明化燥化热，以致焦灼伤筋，皆能导致痉病的发生内因）,痉 病,二、证状与脉象,（一）证状,病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。

若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚发其汗已，其脉如蛇原文第,7,条）,痉 病,（二）脉象,夫痉脉，按之紧如弦，直上下行原文第9条）,湿郁，阳气不行,太阳经证,热象,疑问,内经：湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿本病病因的,个人,观点,本条是,风寒热挟湿为患,，病位在太阳阳明，“若发其汗者,其脉如蛇”二十五字不必去掉理由是：,内经,：诸痉项强皆属于湿,“身热足寒”用风寒化热不好解释,条文后有“寒湿相得”的明文,千金,：太阳中风，重感寒湿则变痉痉 病,（二）脉象（第,9,条）,词解：,直上下行：略,提示：,指出痉病的主脉,讨论：,1.对,“,如”的不同理解,痉 病,说明,2.,“,按之,”,如何理解？,脉较沉,非指沉脉，指诊脉时应稍加指力,弦紧有力，重按不减，可与虚寒区别,脉沉紧，与太阳伤寒的浮紧不同,对“如”的不同理解,a/,读为,“,而,”,，,“,如,”,“,而,”,二字古时互用b/,读,“,如,”,，说明紧与弦分别不大，仲景脉学常常紧和弦不分c/,读,“,如,”,，意为,“,象,”,，,“,差不多,”,，标点则应为,“,按之紧如弦直，上下行,”,意为脉如绷急的弦一样弦紧,。

痉病主脉,脉经,：,痉病脉紧伏，直上下行，说明痉病的脉是沉而弦的第,5,条：,太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之痉 病,三、痉病分类,（一）太阳痉病,刚痉：,太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉原文第,1,条）,柔痉：,太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉原文第,2,条）,痉 病,（二）阳明痉病,（原文第13条）,刚柔,刚柔之义,丹波元坚：,盖刚柔乃阴阳之义，阴阳乃虚实之谓，表实故称为刚，表虚故称为柔刚痉：表实无汗（寒邪偏盛）,柔痉：表虚汗出（风邪偏盛）,痉 病,四、痉病证治,（一）柔痉证治,太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之原文第,11,条）,痉 病,（二）刚痉证治,太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之原文第12条）,（三）阳明里实成痉,（一）柔痉证治（,11,条）,词解：,身体强，几几然,提示：,论述太阳柔痉的证治,讨论：,1.,条文分析,太阳病，其证备：,太阳表虚诸症,身体强，几几然：,痉病见症,脉反沉迟：,脉不浮（津伤，筋脉失养）,2.,与桂枝加葛根汤比较：,痉 病,比较,伤寒论,14,条：,太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

症状,项背强几几：,轻,桂枝加葛根汤,身体强，几几然：,重,栝蒌桂枝汤,痉 病,药物,葛根：,解肌,桂枝加葛根汤,栝蒌根：,生阴分之津,栝蒌桂枝汤,（二）刚柔证治,提示：,论述太阳刚痉的证治,讨论：,1.,条文分析,太阳病，无汗：,太阳表实证备,小便反少：,与津液不足有关,气上冲胸：,邪阻其表，无汗，邪不得外出；小便少，邪不得下达，故邪气上冲,口噤不得语：,经脉拘挛，将成痉,欲作：,突出本条之痉病为邪在太阳之表，欲作之初，并非已作之后；津液虽伤，但气上冲胸提示，邪气有欲达之机，并非全属筋燥痉强之候2.,运用：,略,痉 病,（三）阳明里实成痉,痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤原文第,13,条）,痉 病,提示：,论述里实成痉证治,讨论：,条文分析,痉为病：,未冠,“,太阳病,”,，无表证,胸满：,胸为阳明经脉所过之处,口噤、卧不着席、脚挛急、,齘,齿：,热盛伤津，筋脉拘挛,可与、得下止服：,应急法，非常规,五、预后,太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治原文第,3,条）,暴腹胀大者，为欲解脉如故，反伏弦者，痉原文第,8,条）,痉病有灸疮，难治原文第,10,条）,痉 病,讨论：,1.脉沉细：,邪盛正虚，预后较差,2.痉病有灸疮：,倒装文法,3.8条：,难解,六、痉病小结,病因：,外因,风湿、风寒之邪,内因,津液不足,病位：,伤及太阳筋脉,症状：,项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主,主脉：,按之紧如弦，直上下行,治疗：,柔痉,栝蒌桂枝汤,刚痉,葛根汤,里证,急下存阴,大承气汤,痉 病,湿病的特点,来源广,病程长,湿邪浸润可弥漫三焦内外,湿邪易与其它病邪结合,辨证困难,湿邪还可进一步发展为痰为水为饮,湿 病,湿病主要内容,湿 病,成因,治则,分型治疗,附：风湿发黄辨证,一、成因,无专门条文，但相关论述很多，如：,此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。

汗出入水中，如水伤心身劳汗出，衣里冷湿，久久得之汗出入水中浴总之，,湿的来源广,，气候如夏季潮湿太重，雾露伤人，环境如居处潮湿，其它如淋雨、涉水、汗出沾衣、汗出骤然投入冷水洗浴以及饮食不洁等，都会引起伤湿致病本篇所述以外湿为主湿 病,二、治则,（一）湿邪在表“当汗出而解”,风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也原文第18条）,湿性粘滞难以骤除,湿 病,（二）湿邪在里，当利小便,太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹湿痹之候，,小便不利，大便反快,，但当利其小便原文第14条）,【,讨论,】,汗出之后为什么湿仍不去？,外感风湿，大都首犯肌表，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻，故一身尽疼痛，治当汗解但是汗出之后为什么湿仍然不去呢？要从两方面考虑：,a/,一为,汗不得法,：当微汗而大汗，风为阳邪，易于表散，大汗风邪可去；但湿为阴邪，其性粘滞而难骤除，故非峻汗可除；,b/,二为,气候关系,：加上阴雨连绵，湿气更重，是故不愈那么正确的方法是什么呢？,治外湿宜微发其汗,，同时还要兼顾阳气，切忌大汗伤阳，加重病情。

二）湿邪在里，当利小便,词解：,湿痹,提示：,论述内外合邪的湿痹证候及治疗原则,讨论：,1.为何说是内外合邪？,“,太阳病,”,三字，可知是为表证,脉沉为在里，细脉主湿,2.里湿为何当利小便？,小便得利则里湿去阳气通，湿痹亦除,“,治湿不利小便非其治也,”,湿 病,“痹”是闭塞不通之意湿痹”是指湿流关节，痹塞不利而疼痛的一种病证三、分型治疗,寒湿伤于上,寒湿在表,风湿在表,风湿表虚,风湿表阳虚,风湿表里阳虚,湿 病,（一）寒湿伤于上的辨治,湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈原文第19条）,湿 病,讨论：,1.脉大如何理解？,寸脉浮,2.此处的湿应理解为雾,湿伤于下，雾伤于上,（二）寒湿在表,湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之原文第,20,条）,湿 病,讨论：,1.身烦疼：,因痛而烦，并非有热象,2.以方测证：,以麻黄汤加味：有发热恶寒无汗脉浮,用白术：有湿，见苔白或腻，身重痛,3.运用：,寒湿在表之水肿、肺炎、关节炎等,（三）风湿在表,病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。

可与麻黄杏仁薏苡甘草汤原文第,21,条）,词解：,日晡所,讨论：,1.,条文分析：,共分,3,部分,一身尽疼：,风湿在表之候，可能伴发热微恶风寒、无汗等证,日晡所剧：,日晡发热属阳明，是风湿势将化热之候，可能伴口渴、小便微热等证,2.,与麻黄加术比较：,湿 病,3.运用：,关节炎、肾炎、肺炎、皮肤病等,麻杏苡甘汤汤证小结,证：湿家一身尽疼，发热，日晡所剧，伴微恶风寒、无汗、口或渴而量不多，小便或有热感，苔白或微黄，脉浮兼数；亦有表现为先寒后热、汗出热解，伴身体疼痛、脉浮数者理：风湿郁表，传里化热法：解表祛风胜湿，佐以清化方：麻杏苡甘汤比较,湿 病,麻黄加术汤 麻杏苡甘汤,病因,身疼烦寒偏重,湿邪在表,身尽疼寒偏轻,寒热症状,无热，寒重,日晡所剧为化热倾向,病已涉阳明,用药,寒重,麻黄用三两,寒轻,麻黄用半两,（四）风湿表虚,风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之原文第,22,条）,讨论：,1.,为何是风湿在表：,脉浮、身重,2.,为何是表虚：,汗出恶风,3.,运用：,本方不仅治风湿，而且治风水，有表虚，或无表证仅有气虚均可本方临床应用范围相当广，除用于治疗水肿、风湿病外，还可用于治疗蛋白尿、汗证、泄泻、体虚易感冒、肥胖症、高血脂证，甚至有治疗荨麻疹的报道。

湿 病,要点,辨证要点,湿 病,1,汗多，动辄汗出，汗出不彻，汗出恶风,2,身重,3,脉浮,4,舌苔偏厚,伴随症状,1,身痛或关节痛，变天时加重2,身肿，多为头面部先肿3,口粘4,胸闷气短5,腹胀，餐后加重6,小便不利7,大便稀溏，粘腻不爽，次数增多；易腹泻8,精神不振，头部昏沉9,容易感冒，特别怕风10,舌质淡红，舌体胖大，边有齿印湿 病,（五）风湿表阳虚证治,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之原文第,23,条）,湿 病,1.桂枝附子汤：,病因：,“,风湿相搏,”,提示风偏盛，不能忽视寒表证：,身体疼烦，不能自转侧；脉浮虚,阳虚：,脉浮虚；以方测证（附子）,不呕不渴：,鉴别诊断，说明无里证,2.白术附子汤：,大便坚，小便自利：,相对,小便不利，大便反快,而言，说明是。