新颖精深中医病历质控指南设计1病案首页.doc

word某某市第五医院 某某省中西医结合医院中医住院病案质控指南一、参考标准：1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》〔国中医药医政发〔2011〕54号〕2、某某省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》〔湘中医药函﹝2013﹞9号〕3、《中医病历书写规X与质量评价标准》〔某某省中医药管理局2011年发布〕二、中医住院病案首页模板〔见附件1〕三、住院病案首页局部项目填写说明〔见附件2〕四、质量要求与评价标准：1、质量要求：〔1〕项目填写齐全，空格项目画“-〞〔2〕中、西医诊断准确，病名规X2、评价标准：缺项或错填每处扣0.2分，三处以上〔含三处〕缺项未填直接判定为乙级病历五、常见缺陷与对策： 1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如：医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误某某、未填写或填写错误联系人关系、地址未填写或填写错误出生地前后不一致入、出院时间与病历中其它局部前后不一致〔包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等〕转科情况未填写或填写错误门急诊诊断与门急诊病历不一致出院诊断与病历其它局部不一致实施临床路径未填写或填写错误使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误使用中医诊疗设备未填写或填写错误使用中医诊疗技术未填写或填写错误辨证施护未填写或填写错误入院病情未填写或填写错误损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误病理诊断与病理号未填写或错误药物过敏未填写或填写错误血型与Rh情况书写错误或未填写无相关医师签字手术信息未填写或填写错误离院方式未填写或填写错误颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误病例分型未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写错误2、对策：〔1〕病案首页全部进展质控，对于最易出现问题的项目，与时向科室与医师反响。

⑵加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规X⑶提高病案首页录入人员素质⑷对于患者一般信息项目，明确患者签字确认制度⑸加强治疗组、科室两级的环节质控，明确各级质控人员的职责与奖罚具体措施六、建立医院病案首页质控指标附件1 中医住院病案首页模板医疗机构某某市第五医院〔组织机构代码：〕医疗付费方式：□中 医 住 院 病 案 首 页健康卡号： 第 次住院 病案号：某某 性别 □ 1.男 2.女 出生日期年月日 年龄国籍〔年龄不足1周岁的〕 年龄月 新生儿出生体重克 新生儿入院体重克出生地省〔区、市〕市县 籍贯省〔区、市〕市  民族某某号 职业婚姻 □现住址 省〔区、市〕 市 县     户口地址 省〔区、市〕 市 县   工作单位与地址 单位  联系人某某 关系 地址 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他  治疗类别 □入院时间年月日时 入院科别病房转科科别出院时间年月日时 出院科别病房 实际住院天门〔急〕诊诊断〔中医诊断〕疾病编码 门〔急〕诊诊断〔西医诊断〕疾病编码实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病主要诊断主证其他诊断入院病情： 损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理诊断病理号药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检 □血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □科主任 主任〔副主任〕医师  主治医师 住院医师  责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士    质控日期年月日手术与操作编码手术与操作日期手术级别手术与操作名称手术与操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟住院费用〔元〕：总费用__〔自付金额：〕1.综合医疗服务类：〔1〕一般医疗服务费：〔中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：〕〔2〕一般治疗操作费：〔3〕护理费：〔4〕其他费用：2.诊断类：〔5〕病理诊断费：〔6〕实验室诊断费：〔7〕影像学诊断费：〔8〕临床诊断项目费： 3.治疗类：〔9〕非手术治疗项目费：〔临床物理治疗费：〕〔10〕手术治疗费：〔麻醉费：手术费：〕 4.康复类：〔11〕康复费：5.中医类〔中医和民族医医疗服务〕〔12〕中医诊断：〔13〕中医治疗〔中医外治:中医骨伤:针刺与灸法:中医推拿治疗:中医肛肠治疗: 中医特殊治疗：〕〔14〕中医其他: 〔中药特殊调配加工 ：辨证施膳：〕6.西药类：〔15〕西药费：〔抗菌药物费用：〕7.中药类：〔16〕中成药费：〔医疗机构中药制剂费：〕〔17〕中草药费：8.血液和血液制品类：〔18〕血费：〔19〕白蛋白类制品费：〔20〕球蛋白类制品费：〔21〕凝血因子类制品费：〔22〕细胞因子类制品费：9.耗材类：〔23〕检查用一次性医用材料费：〔24〕治疗用一次性医用材料费：〔25〕手术用一次性医用材料费：10.其他类：〔26〕其他费：病例分型□ 1.A 2.B 3.C 4.D，实施重症监护□1.无2.有,监护总时间:天小时, 单病种管理□实施临床路径管理:□ 1.未进入 2.变异退出3.完成, 实施DRGs管理:□抗生素使用:□1.使用2.未使用,细菌培养标本送检:□ 1.是2.否, 法定传染病：□使用中医护理技术：□1.使用 2.未使用 新生儿Apgar评分：分说明：； 2.城镇居民根本医疗保险 ；；；； 6.全公费 ；；；；〔二〕凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用〞。

附件2住院病案首页局部项目填写说明一、根本要求〔一〕凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一样的项目，未就项目填写内容进展说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行〔二〕签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名〔三〕凡栏目中有“□〞的，应当在“□〞内填写适当阿拉伯数字栏目中没有可填写内容的，填写“-〞如：联系人没有，在处填写“-〞〔四〕疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》〔GB/T15657—1995〕编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行二、局部项目填写说明〔一〕“医疗机构〞指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构〔组织〕分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成〔二〕医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他应当根据患者付费方式在“□〞内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等〔三〕健康卡号：在已统一发放“中华人民某某国居民健康卡〞的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡〞的地区填写“就医卡号〞等患者识别码或暂不填写〔四〕“第N次住院〞指患者在本医疗机构住院诊治的次数〔五〕病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码原如此上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号〔六〕年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月〞代表患儿实足年龄为2个月又15天〔七〕从出生到28天为新生儿期出生日为第0天产妇病历应当填写“新生儿出生体重〞；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重〞、“新生儿入院体重〞新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求准确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求准确到10克〔八〕出生地：指患者出生时所在地点〔九〕籍贯：指患者祖居地或原籍〔十〕某某号：除无某某号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位某某号。

〔十一〕职业：按照国家标准《个人根本信息分类与代码》〔GB/T2261.4〕要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退〔离〕休人员、90.其他根据患者情况，填写职业名称，如：职员〔十二〕婚姻：指患者在住院时的婚姻状态可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他应当根据患者婚姻状态在“□〞内填写相应阿拉伯数字〔十三〕现住址：指患者来院前近期的常住地址〔十四〕户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写〔十五〕工作单位与地址：指患者在就诊前的工作单位与地址〔十六〕联系人“关系〞：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准〔GB/T4761〕填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子对于非家庭关系人员，统一使用“其他〞，并可附加说明，如：同事〔十七〕入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

〔十八〕治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗1．中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药〔或民族药〕各种剂型、各种途径进展治疗和/或以中医〔或民族医〕非药物疗法进展治疗的方法〔注：选中医治疗时，需明确是采用中医〔1.1〕或民族医〔1.2〕，不能填。