工伤死亡协议书范本3篇29874.pdf

工伤死亡协议书范本 3 篇 职工因工伤死亡的，其家属可以提出合理的的赔偿，下面是给大家整理搜集的工伤死亡协议书范本 3 篇，供大家阅读参考 工伤死亡协议书范本 3 篇 1 甲方：广州市工程 法定代表人： ，职务：经理 乙方：刘，刘三之父，身份证号码： 黄，刘三之母，身份证号码： 乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于 20__年 8 月 7日发生工伤事故，经抢救无效于 20__年 8 月 7 日死亡刘三，男，19 岁，身份证号码：410721X2173015，供养亲属及直系亲属身份情况： 父亲： 刘， 年龄： 50 岁， 出生日期： x 年 12 月 14 日， 家庭住址： ; 母亲：黄， 年龄： 45 岁， 出生日期： x 年 4 月 22 日， 家庭住址： . 为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，根据《中华人民共和国劳动法》 、 《工伤保险条例》 、 《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的根底上，自愿达成如下协议： 一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币 351000 元(大写： 叁拾伍万壹仟元整)， 除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起， 甲、 乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利， 自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利 乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本领件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省 xx 市，而应就地在殡仪馆进展火化处理;如乙方违背上述约定，那么构成违约，应承担相应法律责任 三、付款方式和付款时间 甲方于20__年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条 四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关 五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的受权及认可， 已清楚理解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的根底上签订本协议 六、违约责任 1、任何一方违背本协议约定内容，那么构成违约，违约方需支付守约方人民币 351000 元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强迫执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天 50 元)、公证费、律师费  七、争议解决 甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决 八、其他 本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份 甲方(盖章)： 乙方签字： 签订时间：20__年 8 月 15 日 工伤死亡协议书范本 3 篇 2 甲方：××××(用工企业名称) 法定代表人： 委托代理人： 乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系) 现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别受权)处理×××死亡的相关善后事宜居民身份证号码： 甲方单位职工×××， 因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡×××于××××年××月××日生，供养亲属情况： 父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址 母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址 妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址  子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址 子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址 为妥善处理×××死亡的善后事宜，根据《中华人民共和国劳动法》 、 《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的根底上，自愿达成如下协议： 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元; 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元; 三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元; 四、其他费用。

在上述款项根底上，甲方自愿另行补偿乙方×××元 上述一、二、三、四项合计人民币×××元; 四、付款方式和付款时间; 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔 甲方：(盖印) 委托代理人： 乙方： ××××年××月××日 工伤死亡协议书范本 3 篇 3 甲方：××x 公司 法定代表人：××，职务：××  乙方：1、××，××之妻身份证号码：……… 2、××，××之子，身份证号码：……… 3、××，××之父身份证号码：……… 4、××，××之母身份证号码：……… 乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于 x 年 x 月 x 日发生工伤事故，因医治无效于 x 年 x 月 xx 日死亡 ，性别 ， 岁，身份证号码： ，供养亲属及直系亲属身份情况： 父亲： ，年龄：xx 岁，出生日期：x 年 xx 月 xx 日，家庭住址： ; 母亲： ，年龄：xx 岁，出生日期：x 年 xx 月 xx 日，家庭住址： ; 配偶：年龄：xx 岁，出生日期：x 年 xx 月 xx 日，家庭住址： ; 子女：年龄：xx 岁，出生日期：x 年 xx 月 xx 日，家庭住址： ; 为妥善解决××死亡善后事宜，甲、乙双方根据《中华人民共和国劳动法》 、 《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原那么，经自愿协商达成如下协议： 一、赔偿金额： 甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含按照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进展了核算。

经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用 乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、 诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本领件或有任何异议，否那么乙方应无条件返还甲方支付的全部款项 二、付款方式和期限： 甲方于 x 年 x 月 xx 日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付， 乙方开具收款收条 该款项在乙方的分配方式为： x 人民币 元，x 人民币 元，x 人民币 元，x 人民币 元，乙方各位成员不持异议如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关 三、违约责任： 1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强迫执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等 3、乙方保证在签署本协议时，确认其为全部直系亲属，并已得到所有近亲属的受权及认可，已清楚理解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士， 并清楚明白，甲、乙双方在自愿的根底上签订本协议。

四、其他 1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决 2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔 3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效  甲方(签章)： 乙方签字： 年 月 日 年 月 日 。