中医关于痛经体质问卷调查表.docx

编号：时间：2021年6月3日中医关于痛经体质问卷调查表中医关于痛经体质问卷调查表 为了能够根据您个人的痛经原因进行辩证施护，希望您能抽出几分钟时间，根据您个人经历和感受如实填写以下问卷调查表，可以通过您的测试显示出结果并为您进行分析，您的每一次结果对我们都非常重要，一起来做一下吧！此问卷仅为痛经女女士服务 Q1：手脚心容易发热，出汗 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q2：大便干燥，有时候会便秘 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q3：经常感到口干舌燥，喉咙干燥，总想着喝水，偏爱冷饮 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q4：嘴唇容易干燥，起皮，特别是寒冷干燥的冬季 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q5：嘴唇的颜色比起其他人更红一些或者有些发暗 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q6：皮肤也经常干燥，四肢的皮肤甚至有皮屑脱落、积聚 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q7：很怕热，最难熬的就是炎热的夏季。

（___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q8：面色偏红，容易两罐潮红，常常有烘热感 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q9：眼睛经常干涩，有血丝，看书，看电视，上网时间不长，眼睛便开始酸痛、疲劳、视物模糊 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q10：脾气暴躁，情绪起伏不定，波动大，有时候变得敏感又压抑，一点点小事情都要疑神疑鬼半天 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q11：晚上睡不好，不是辗转反侧睡不踏实，就是刚睡着一会儿就醒了 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q12：睡着之后总是汗流不止，醒来之后就停止了，这种情况在冬春季换季的时候尤其明显 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 ：你的痛经体质测试结果： 1.选择“经常”多于“有时”体质为【阴虚型】体质 2.选择“有时”多于“经常”体质已经偏向【阴虚型】体质根据临床研究及您的测试结果，您的痛经症型是湿热瘀阻型 ：你的测试结果不明显，请继续往下测试你的体质 Q13：手脚发凉，尤其是秋冬季节，经常冷得好像一块冰，跟一般人相比更加怕冷，不喜欢寒冷的秋季和冬季。

（___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q14：很容易感冒，特别是天气转凉、季节变换或者吃了生冷食物之后 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q15：夏天不喜欢开空调，吹电风扇，总觉得它们带来凉风和寒冷 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q16：胃部、背部、腰部和膝关节以下怕冷 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q17：冬天穿了很多衣服，比别人都臃肿，却还是感觉很冷 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q18：喜欢吃热乎乎的食物，不喜欢吃生冷的食物 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q19：吃了生、冷、凉的食物会腹胀，腹痛、腹泻 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q20：贪睡，总是睡不醒，精神状态又不好，经常给人萎靡不振的感觉 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q21：总是觉得累，什么都不做或者做一点小事就会疲惫不堪 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q22：头发稀疏，有谢顶的趋势，发质不好，干枯，发黄，没有关泽。

（___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q23：嘴唇颜色很淡，没有光泽，给人一种黯淡的感觉 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q24：脸色不佳，要么发白，要么白中带黄，皮肤干燥，暗哑，经常出现黑眼圈 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q25：很容易水肿，夜尿频多 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q26：不喜欢运动，总是懒洋洋的，没来由地悲观，消沉 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q27：略微活动一下或者做点事情就会大汗淋漓，上气不接下气 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 ：你的痛经体质测试结果： 1.选择“经常”多于“有时”体质为【阳虚型】体质 2.选择“有时”多于“经常”体质已经偏向【阳虚型】体质根据临床研究及您的测试结果，您的痛经症型是气滞血瘀型 ：你的测试结果不明显，请继续往下测试你的体质 Q28：经常出现呼吸短促的现象，比如爬楼梯会上气不接下气，走路时间长了需要急促呼吸两次。

（___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q29：肌肉不健壮，松松软软 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q30：四肢乏力，即使睡眠充足也给人疲惫不堪的感觉 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q31：不喜欢运动，很享受安静的环境，总想坐着或者躺在床上 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q32：稍微动一动就出一身的虚汗 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q33：话不多，说话声音比一般人低，多说几句就接不上气 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q34：免疫力低下，很容易感冒，尤其是气温，季节变化的时候，对于传染性疾病的抵抗能力也低于别人 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q35：很容易出现心慌，心跳加快的现象 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q36：脸色不红，偏黄或者偏白，嘴唇颜色淡 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q37：有健忘的毛病，记忆力和理解能力都有所下降，导致学习效率和工作效率不高。

（___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q38：夏天怕热，冬季怕冷，对于冷和热都有良好的忍耐力 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q39：便秘但是没有硬结，或者大便不成形，便后有未尽之感 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q40：经常出现头昏眼花的症状，感觉头重脚轻 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q41：睡眠质量差，彻夜难眠，或者整夜做梦或容易惊醒 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 ：你的痛经体质测试结果： 1.选择“经常”多于“有时”体质为【气虚型】体质 2.选择“有时”多于“经常”体质已经偏向【气虚型】体质根据临床研究及您的测试结果，您的痛经症型是气血虚弱型 ：你的测试结果不明显，请继续往下测试你的体质 Q42：身体肥胖，肚子大，松软 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q43：鼻子和额头总是油油的，整张脸仿佛是个大油田，尤其是清晨起床和下午的时候 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q44：经常感到胸闷，喘不过气来。

（___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q45：上眼睑比别人肿，容易出现眼袋 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q46：总感到喉咙里有痰堵着，平时痰多 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q47：嘴巴里有黏的感觉，早晨起床后尤其明显，有时会感到嘴里有甜味 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q48：经常出汗，腋窝里有异味，背部感觉很黏腻 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q49：腹部胀满，出现消化不良，积滞的现象 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q50：气色不好，脸色发黄，容易疲倦，爱睡觉 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q51：舌头胖大，舌苔白腻 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q52：大便溏薄或者黏腻、不成形 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q53：女性朋友白带多 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q54：喜欢吃肥甘的食物，比如肥肉，点心、蛋糕、奶油、巧克力、糖果。

（___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q55：性格沉稳，温和，做事有耐心，遇事能够冷静分析形势 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q56：经常感到身体沉重，不轻松 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q57：处于阴雨天、梅雨季节，潮湿的环境中很难适应，感觉气管里有东西 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 ：你的痛经体质测试结果： 1.选择“经常”多于“有时”体质为【痰湿型】体质 2.选择“有时”多于“经常”体质已经偏向【痰湿型】体质根据临床研究及您的测试结果，您的痛经症型是湿热瘀阻型 ：你的测试结果不明显，请继续往下测试你的体质 Q58：脸色晦暗、没有光泽，容易长色斑 （___ ） 没有（___ ） 有时（___ ） 经常 Q59：两颧容易潮红，或者出现细微血丝 （___ ） 没。