高水平医院评审申报书（精神病专科医院）.doc

XX省高水平医院评审申报书（精神病专科医院） （2018版）医院名称（盖章）： 执业许可证代码： 法定代表人姓名：医院类别： 申报类别：医院现有等级： 级等申 请 日 期： 　 　 年 月日XX省卫生和健康委员会填写说明1.医院目前等级是指医疗机构设置规划确定的级别和医院评审确定的等次，如三级甲等、三级乙等，如果仅有级别未确定等次，则填写： * 级 未定 等2.医院拟申报类别是指本周期高水平医院评审中拟参加评审的类别，如：综合医院、专科医院或专科特色明显的综合医院3.所指年份是指自然年，项目指标未特别说明的项目填评审前3年数据4.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等5.如所列表格行数不够，可自行增加6.医院提交申报书须同时提交相关数据资料，2017年申报要求提交2016年1月1日-2016年12月31日的数据，从病案系统导出首页信息，不含病人隐私（姓名，，家庭住址，社保号，身份证号以及亲属相关的信息等），病案数据格式、疾病及手术筛选规则通过登录省医院协会官网（://gdsyy.org/News/View-980-47-0.aspx）下载。

收费信息从HIS系统导出相应格式的数据，收费码统计范围以及数据格式通过登录省医院协会官网（://gdsyy.org/News/View-980-47-0.aspx）下载医院协会联系人：赵 彬（数据统计）13342280327，陈志添（病案统计）13760802917，潘国权（申报工作）156264967677.医院运行相关数据来源于医院的卫生统计报表、财务报表等法定报表不在标准统计报表中的数据，医院应提供相关的统计表和佐证材料医院名称：（中文）医院执业地址：邮政编码：：电传:E-mail：分支机构名称：执业地址：邮政编码：：电传:E-mail：院长姓名：：电传:业务副院长姓名：：电传:医务处主任姓名：：电传:护理部主任姓名：：电传:评审联络员姓名：：电传:医院自评结果及意见第一部分第二部分第三部分第四部分加分项总分我院按照XX省卫生健康委高水平医院评审标准进行了认真准备与自我评估，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假 院长（签字）： 年 月 日地级市卫生健康行政部门（或上级主管部门）意见 盖章 年 月 日XX省高水平医院评审申报书第一部分 综合管理服务能力一、落实公益责任1.1推动分级诊疗体系构建情况（Y是，N否） 1.1.1是否建立双向转诊机制 □ 1.1.1.1是否有牵头建设医联体，并运作顺畅 □ 1.1.2是否开展远程医疗服务 □ 1.1.2.1远程医疗高端服务（可多选）□，□，□，□ ①远程门诊 ②远程重症监护 ③远程手术示教 ④远程病理诊断 ⑤无 1.1.2.2医疗协同服务平台覆盖省内外二级及以上医疗机构数量： 1.1.2.3普通、疑难患者响应时间： 1.2是否承担对口支援等医疗工作 □ 1.2.1近三年完成省内对口支援任务情况 1.2.1.1省内支援医院个数： 1.2.1.2对口帮扶成效（可多选）□，□，□，□ ①帮扶医院等级晋升 ②帮扶医院新增专科2个或以上 ③帮扶医院填补重大的技术空白 ④其他： 1.2.2近三年完成援助其他省份等国家下达的医疗卫生任务情况 1.2.2.1省外支援医院个数： 1.2.2.2对口帮扶成效（可多选）□，□，□，□ ①帮扶医院等级晋升 ②帮扶医院新增专科2个或以上 ③帮扶医院填补重大的技术空白 ④其他： 1.2.3每年下沉县及县以下医疗机构、援疆、援藏以及援外服务的卫生技术人员数占全院中级以上卫生技术人员比例： ，服务时间： 1.3患者负担 1.3.1门诊均次费用较上年增长率（%）： 1.3.2出院患者均次费用较上年增长率（%）： 1.4是否完成公共卫生任务 □ 1.4.1近三年承担国家或省内突发公共卫生事件处置任务次数： 1.4.2近三年承担国家或省内紧急救援任务次数： 1.5是否开展健康教育与健康促进的公益性社会活动 □ 1.5.1开展健康教育与健康促进的公益性社会活动次数： 1.6是否具备感染性疾病防控能力 □ 1.6.1是否承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务 □ 1.6.1.1是否执行传染病预检分诊和报告制度 □ 1.6.2是否承担全省重大传染病的重症专家巡诊、重症病例救治等任务 □1.7放射诊疗管理1.7.1是否取得卫生行政部门的放射诊疗许可 □1.7.2从事相关工作的人员是否具备相应资质 □二、医院运行管理2.1人力资源配置情况 2.1.1卫技人员2.1.1.1卫技人员：床位 2.1.1.2医师：床位 2.1.1.3护理人员：床位 2.1.1.4药学技术人员占卫生专业技术人员比例： 2.1.2重要部门护理人员配备 2.1.2.1病房护士：床位 2.1.2.2 ICU：床位 2.1.2.3手术护士：手术床（台） 2.1.2.4麻醉后恢复护士：实际开放恢复室床位 2.1.3医师、护士、药师高级职称比例 2.1.3.1医师高级职称比例： 2.1.3.2各专业科室主任正高职称比例： 2.1.3.3护士高级职称比例： 2.1.3.4各专业科室护士长高级职称比例： 2.1.3.5护士本科以上学历比例： 2.1.3.6药师高级职称比例： 2.1.3.7药学技术人员本科以上学历比例： 2.1.3.8临床药师数： 2.1.4全院医师研究生学历比例 2.1.4.1全院医师研究生学历比例： 2.1.4.2临床科室医师研究生比例： 2.1.5护师以上占护理人员总数比例： 2.1.6专职科研人员占卫生技术人员比例： 2.1.7是否设立总会计师 □2.2工作负荷 2.2.1年急诊人次： 2.2.2年出院人次： 外地患者占比： 2.2.3年住院手术人次： 三四级手术比例： 2.2.4年外科手术人次占外科出院人次比例： 2.2.4年微创手术占外科出院人次比例： 2.3工作效率 2.3.1平均住院日： 2.3.2床位使用率： 2.3.3医师日均担负住院床日数： 2.4资产运营 2.4.1总资产现金流量比率： 2.4.2医疗收入占百元固定资产比例： 2.4.3业务支出占百元业务收入比例： 2.4.4资产负债率： 2.4.5床均固定资产总额： 2.4.6药品收入占医疗收入比例： 2.4.7百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费用： 2.5医疗设备 大型医疗医用设备使用情况 2.5.1 PET-CT台均运行时间： 小时/天，台均人次： 人/天，检查结果阳性率： 2.5.2回旋加速器台均运行时间： 小时/天，台均人次： 人/天 2.5.3直线加速器台均运行时间： 小时/天，精确放疗或SBRT（需机载影像验证体位精度）： 人/天/台 2.5.4核磁共振（MRI）台均运行时间： 小时/天，台均人次： 人/天，检查结果阳性率： 2.5.5全身X线电子计算机断层扫描系统（CT）台均运行时间： 小时/天，台均人次： 人/天，检查结果阳性率： 2.5.6 SPECT-CT台均运行时间： 小时/天。

台均人次： 人/天，检查结果阳性率： 2.5.7数字减影血管造影X线机（DSA）台均运行时间： 小时/天，台均人次： 人/天，检查结果阳性率： 2.6医疗纠纷防范 2.6.1是否建立有医患沟通制度及第三方纠纷调解机制 □ 2.6.2是否有参加医疗执业责任保险（或医疗风险互助金） □ 2.6.3是否有专人负责投诉及纠纷，且医疗纠纷事故处理资料齐全 □ 2.6.4是否对医疗纠纷事故有原因分析和持续改进措施 □ 2.6.5考核年度内是否有发生定性医疗事故 □ 定性医疗事故件数： 2.6.7医疗纠纷事故赔付率： 2.7公众满意度 2.7.1是否设置相应负责部门及满意度调查制度 □ 2.7.2是否对调查存在问题有分析和改进措施 □三、综合服务能力（一）综合医院评价内容3.1推动全省专科、学科发展 3.1.1省级或以上政府咨询与决策专家人数： 3.1.2主持制定相关指南或专家共识项目数： 3.1.3临床重点专科建设项目数： 。