人身保险伤残评定标准解读.ppt

Stone LiuMD，FLMI，MBA目录Ø制定背景Ø制定原则Ø伤残评定标准概况Ø正式发布版与二次征求意见稿的差异Ø同业关注问题综述及讨论Ø下一步动态分析制定背景制定背景中国人民银行制定，19980714发布，19990701执行；7级，34项，说明文字11条，最高给付100%,最低10%，间隔不定，“全”或“无”公安部交通管理标准化技术委员会制定，20020311发布，20021201实施，代替GA￿35-1992《道路交通事故受伤人员伤残评定》；11大部位，1-10级、残情300余条劳动和社会保障部工伤保险司、20061102发布、20070501实施，工伤保险条例（国务院令第375号）（2004年）代替GB/T16189-1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，五个门类，1-10级，残情500余条123人身险残疾给付比例表人身险残疾给付比例表残疾项目划分较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性欠佳残疾项目划分较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性欠佳道道￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿标标工工￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿标标与通用的国家标准冲突与通用的国家标准冲突制定背景制定背景 业内实践运行中的问题业内实践运行中的问题业内实践运行中的问题业内实践运行中的问题 操作难、保障范围窄理赔纠纷理赔纠纷赔偿比例低赔偿比例低赔偿比例低赔偿比例低团险特约团险特约团险特约团险特约媒体关注、报导媒体关注、报导媒体关注、报导媒体关注、报导重复鉴定重复鉴定重复鉴定重复鉴定制定原则制定原则检视现有流程，删减无效而繁杂的手续检视现有流程，删减无效而繁杂的手续制定大方而温馨的接待动作与目前使用的残疾标准有一定的兼容性–参考目前国内外多个残疾标准，符合消费者的需求和保险公司的业务实践兼容性原则书写严谨，符合国际惯例和国内现状–减少残疾给付项目描述中的模糊词汇和定性描述，避免人为解释–细化定量指标，增加项目的可操作性严谨性原则科学性原则科学反映残疾研究的最新进展、-￿调整给付项目的高低级别差异，避免““全或无””的赔付情况科学合理覆盖范围广提高服务效率2013年6月8日由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布由目录、前言、评定标准构成标准概况标准概况前言适用范围术语和定义标准的内容和结构伤残的评定原则说明（“以上”均包括本数值或本部位）伤残评定原则先定类别再定等级多处伤残等级不同按从重，等级相同晋升一级最终定比例标准概况评定标准分类伤残评定标准的分类1.神经系统的结构和精神功能2.眼，耳和有关的结构和功能3.发声和言语的结构和功能4.心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能5.消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能6.泌尿和生殖系统有关的结构和功能7.神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能8.皮肤和有关的结构和功能标准概况涵盖人体八大系统伤残评定标准的分类1.神经系统的结构和精神功能2.眼，耳和有关的结构和功能3.发声和言语的结构和功能4.心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能5.消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能6.泌尿和生殖系统有关的结构和功能7.神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能8.皮肤和有关的结构和功能伤残评定标准的分类分类细项条目数量1.神经系统的结构和精神功能362.眼，耳和有关的结构和功能6573.发声和言语的结构和功能3114.心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能4155.消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能5226.泌尿和生殖系统有关的结构和功能2407.神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能8988.皮肤和有关的结构和功能232Total33281标准概况评定标准的分类细项和条目数量伤残评定标准的分类伤残评定标准的分类最高级别最高级别最低级别最低级别1.神经系统的结构和精神功能神经系统的结构和精神功能1级级10级级2.眼，耳和有关的结构和功能眼，耳和有关的结构和功能1级级10级级3.发声和言语的结构和功能发声和言语的结构和功能3级级10级级4.心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能1级级10级级5.消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能1级级10级级6.泌尿和生殖系统有关的结构和功能泌尿和生殖系统有关的结构和功能1级级10级级7.神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能1级级10级级8.皮肤和有关的结构和功能皮肤和有关的结构和功能1级级10级级标准概况标准概况评定标准各分类的最高与最低级别比较评定标准各分类的最高与最低级别比较伤残评定标准的分类伤残评定标准的分类条目条目数量数量1级级 2级级 3级级4级级5级级6级级7级级8级级9级级 10级级1.神经系统的结构和精神功能神经系统的结构和精神功能6211112.眼，耳和有关的结构和功能眼，耳和有关的结构和功能5724677558853.发声和言语的结构和功能发声和言语的结构和功能1111113224.心血管，免疫和呼吸系统的心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能结构和功能15112113335.消化、代谢和内分泌系统有消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能关的结构和功能2232142233116.泌尿和生殖系统有关的结构泌尿和生殖系统有关的结构和功能和功能402317345787.神经肌肉骨骼和运动有关的神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能结构和功能986998910121311118.皮肤和有关的结构和功能皮肤和有关的结构和功能322343544421Total28118192626322530393432标准概况标准概况评定标准各分类的各级别比较评定标准各分类的各级别比较正式发布版与正式发布版与二次征求意见稿二次征求意见稿的差异的差异差异差异正式发布版正式发布版VS二次征求意见稿（封面及前言）二次征求意见稿（封面及前言）      名称：正式发布版无名称：正式发布版无“中国保险行业中国保险行业”字样字样发布方：联合中国法医学会发布方：联合中国法医学会正式发布版无正式发布版无“意外伤害意外伤害”的定义的定义身体功能的定义无身体功能的定义无“包括心理功能包括心理功能”正式发布版正式发布版281项伤残条目（征求意见稿项伤残条目（征求意见稿274项）项）正式发布版确定了伤残的评定原则正式发布版确定了伤残的评定原则伤残评定标准的分类伤残评定标准的分类正式版正式版征求意见稿征求意见稿1.神经系统的结构和精神功能神经系统的结构和精神功能332.眼，耳和有关的结构和功能眼，耳和有关的结构和功能653.发声和言语的结构和功能发声和言语的结构和功能334.心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能435.消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能556.泌尿和生殖系统有关的结构和功能泌尿和生殖系统有关的结构和功能227.神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能888.皮肤和有关的结构和功能皮肤和有关的结构和功能22Total3331差异差异伤残评定标准的分类细项条目比较伤残评定标准的分类细项条目比较差异差异伤残评定标准的分类细项新增条目伤残评定标准的分类条目增减等级调整1.神经系统的结构和精神功能002.眼，耳和有关的结构和功能+2;￿-303.发声和言语的结构和功能004.心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能+305.消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能006.泌尿和生殖系统有关的结构和功能+307.神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能+2；-128.皮肤和有关的结构和功能+2；-14Total+12；-56差异差异伤残评定标准的具体条目数量变化差异差异伤残评定标准的具体条目新增部分伤残评定标准的具体条目新增部分差异差异差异差异分类细项分类细项具体条目具体条目正式版正式版征求意征求意见稿见稿7.8 肌肉力量肌肉力量功能障碍功能障碍偏瘫（一肢肌力小于等于偏瘫（一肢肌力小于等于4级级)7级级4级级截瘫（一肢肌力小于等于截瘫（一肢肌力小于等于4级级)7级级4级级8.1头颈部皮头颈部皮肤结构损伤和肤结构损伤和修复功能障碍修复功能障碍头颈部头颈部III度烧伤，面积大于等于度烧伤，面积大于等于全身体表面积的全身体表面积的8%2级级1级级头颈部头颈部III度烧伤，面积大于等于度烧伤，面积大于等于全身体表面积的全身体表面积的5%，且小于，且小于8%5级级4级级头颈部头颈部III度烧伤，面积大于等于度烧伤，面积大于等于全身体表面积的全身体表面积的2%，且小于，且小于5%8级级7级级8.2各部位皮各部位皮肤结构损伤和肤结构损伤和修复功能障碍修复功能障碍躯干及四肢躯干及四肢III度烧伤，面积大于度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的等于全身皮肤面积的20%5级级1级级差异差异伤残评定标准的具体条目等级调整部分伤残评定标准的具体条目等级调整部分问题综述问题综述•关于残疾标准鉴定机构的问题•个、团险产品适用问题？•标准的公信力，如何对抗国标？•标准如何执行？条款中如何体现？条款如何履行说明义务？•新旧产品适用问题？•新残标发布后，如何提高风险防控？•《人身保险伤残评定标准》对理赔实务的挑战？•全残的定义？•意外险产品责任是否可以设计只赔付意外身故？•费率如何计算问题综述关于残疾标准鉴定机构的问题鉴定机构的资质？鉴定费用由谁出？关于征求《司法鉴定机构推荐名录（初稿）》意见的通知（中保协发【2013】128号）-20130730中国法医协会对国内千余家司法鉴定机构进行了初步遴选，现推荐29个省（市、自治区）的99家具有较好资质的法医鉴定机构……问题综述问题综述个、团险产品适用问题？标准的公信力，如何对抗国标？中保协相关负责人表示，《人身保险伤残评定标准》将以保险行业自律方式在全行业推广使用。

保险责任涉及意外伤残给付的个人保险可使用本标准，保险责任涉及意外伤残给付的团体保险可参考使用问题综述问题综述标准如何执行？条款中如何体现？条款如何履行说明义务？保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样问题综述问题综述新旧产品适用问题？若新老产品适用不同的残疾等级标准，可续保的意外险产品将面临怎样处理？若新老产品均适用于新的残疾等级标准，原定100%赔付的高残意外险会存在无对应适用条目的问题中保协有关负责人就《人身保险伤残评定标准》答记着问：中保协有关负责人就《人身保险伤残评定标准》答记着问：新标准适用于保险公司新签发的保单从法律上讲，条款所新标准适用于保险公司新签发的保单从法律上讲，条款所引用的残疾标准是保险合同的组成部分，消费者和保险公司引用的残疾标准是保险合同的组成部分，消费者和保险公司依据双方合同确定权利义务关系。

从行业服务的角度讲，对依据双方合同确定权利义务关系从行业服务的角度讲，对已生效的保单，我们将引导和指导行业做好新老保单的过渡已生效的保单，我们将引导和指导行业做好新老保单的过渡方案，同时做好客户服务工作方案，同时做好客户服务工作问题综述问题综述新残标发布后，如何提高风险防控？Ø哪些风险？•逆选择风险：残疾与既往疾病区分不清，如脊柱骨折脱位导致腰椎畸形愈合•道德风险：无法判断残疾是否本次发生，如牙齿缺失（既往有假牙）•判断风险：客观指标较难掌握，如护理依赖（基本日常生活活动能力、分辨障碍）Ø如何控制？•增加健康问卷内容•限制保障设计：如限制高风险职业或高年龄购买问题综述问题综述《人身保险伤残评定标准》对理赔实务的挑战？￿￿￿本次修订有效推动了伤残保障的大幅扩容，但客观上增加了意外险经营管理难度，需要进一步加强行业基础数据积累、规范和应用，切实提高意外险行业标准化管理水平￿￿￿特别是要着力推广理赔管理规范化问题综述问题综述全残的定义？新伤残标准对全残定义没有影响还是原来7级34项残疾表中一级的八项内容问题综述问题综述费率如何计算（无数据）？费率如何计算（无数据）？中国保险行业协会副秘书长单鹏表示，新中国保险行业协会副秘书长单鹏表示，新《《标标准准》》扩大伤残范围，必将造成保险公司理赔成扩大伤残范围，必将造成保险公司理赔成本上升，这是否会导致新版意外险必然提价本上升，这是否会导致新版意外险必然提价不不能一概而论能一概而论。

由于各公司经营管理和市场策略由于各公司经营管理和市场策略方面的差异，产品所分摊的管理成本不同，新方面的差异，产品所分摊的管理成本不同，新版意外险价格还要由市场来决定版意外险价格还要由市场来决定下一步动态下一步动态下一步动态分析行业协会应研究制定伤残评定实施细则和操作规范，探索建立伤残评定争议协调机制，开展全行业各层级和条线的培训宣导加强对第三方鉴定机构和法医系统人员的培训与推介，促进新标准的广泛认可，减少由于第三方的认定标准差异而产生的纠纷和诉讼成本在全行业建立和推广使用统一的伤残赔付编码技术，提高残疾理赔口径的标准性和数据的规范性，为未来制定意外险残疾发生率、加强产品检测和评估、完善意外险产品定价机制建立坚实的基础此外，针对处于放开市场状态的意外险产品个性化充足、标准化程度低的情况，探索研究对主要类别意外险制定示范条款，推动产品通俗化和标准化，提升保险消费者权益，提高广大人民群众对意外险产品的认知和普及下一步动态下一步动态新标准的推广计划研究制定行业统一的残疾编码标准和系统，在全行业推广使用；研究起草《〈人身保险伤残评定标准〉理赔操作细则》；组织全行业各层级和条线培训；对鉴定机构及法医人员进行培训和沟通，促进新标准在第三方鉴定机构的认可和推广；各保险公司参照新标准开发新产品。

下一步动态下一步动态1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、人身保险伤残评定标准及应用概述我国伤残标准概述护理依赖状态评定方法介绍眼、耳伤残等级评定发声和言语伤残等级评定心血管、免疫和呼吸系统伤残等级评定消化、代谢和内分泌系统伤残等级评定泌尿和生殖系统伤残等级评定神经肌肉骨骼和运动伤残等级评定皮肤伤残等级评定ICF与人身保险伤残代码残疾保障产品开发研讨人身保险伤残评定标准与核保研讨残疾数据分析方法研讨中保协与法医学会计划共同推出如下培训专题。