循证医学案例实践.ppt

循证医学的案例实践广医二院 许博裳学习目标——通过典型案例分析，加深理解循证医学 的概念，认识循证医学实践的过程循证医学案例实践的来源• 病因与不良反应问题 • 诊断问题 • 治疗问题 • 预后问题 • 临床指南解读 • 医学经济学问题解决临床 问题卫生 决策管理医疗、 护理、 实验检查 、 药物评价 、 等等医学教育、 医疗资源分 配 等等• 确定问题 • 检索文献、收集证据 • 评价文献、找出最佳 • 应用证据、指导临床 • 后效评价、更正完善具备： • 循证医学观 • 临床经验 • 统计学知识基本步骤（五步法）一个循证医学实践典型案例• 符合循证医学的定义和特点 • 具备循证医学实践的基本条件和 方法循证医学的定义和特点旧：——“慎重、准确 和明智地应用所能 获得的最好研究证 据来确定患者治疗 措施” 新：——“慎重、准确和明智地应 用目前可获取的最佳研究证据 ，同时结合临床医师个人的专 业技能和长期临床经验，考虑 患者的价值观和意愿，完美地 将三者结合在一起，制定出具 体的治疗方案” 一一. . 循证医学的定义循证医学的定义循证医学的主要创始人、 国际著名临床流行病学家 David Sackett：循证医学的三个关键特点• 临床研究证据及其质量是循证医学决策依 据• 医生的临床实践是循证医学实践的基础• 病人是循证医学实践的组成部分循证医学实践的基本条件• 前提—— 政府的需要、支持和宏观指导• 关键主体——证据、医生和患者• 设备与设施 ——信息系统、组织结构• 原动力——目的、定位、专业、坚持卫生部心血管疾病患者 糖尿病早期干预行动计划• 主办单位：中华人民共和国卫生部医政司• 承办单位：中国医师协会• 协办单位：拜耳医药保健有限公司一个 循证医学 实践典型 案例第一步：提出问题第一步：提出问题1.1.强化降糖血糖治疗强化降糖血糖治疗 是否减少是否减少 患者心血管事件的发生率？患者心血管事件的发生率？ 2.2.早期干预治疗早期干预治疗 临床推广的可行性？临床推广的可行性？“富贵病” 和 “可口可乐-殖民化”心血管疾病和糖尿病是21世纪威胁公共健康 最大和最严重的疾病高血糖 －心血管疾病多重危险因素控制的短板Low HDL-cHigh trigHigh LDL-cCentral obesitySmoking AgeFamily historyDiabetes/IGT/IFGLow SESHypertensionSexStatistical associationsNASHSleep apnoea高血糖与心血管死亡密切相关高血糖与心血管死亡密切相关DECODE研究 19991太平洋和印度洋研究 19992Funagata研究 19993Whitehall,Paris 和Helsinki研究 19984糖尿病干预研究（DIS） 19965Rancho–Bernardo研究 19986餐后高血糖檀香山心脏研究 19877心血管 死亡4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998 5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996 6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998 7 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 1999 2 Shaw J et al. Diabetologia 1999 3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999冠心病患者普遍合并高血糖约4/5冠心病患者合并糖代谢异常（n=3,513）宗 旨• 全面管理：探索心血管疾病危险因素包括高血糖、高血压、血脂代谢紊乱和吸烟的综合管理• 早期发现：在糖尿病高危人群中进行血糖筛查，早期发现糖代谢异常• 准确诊断：应用更准确的血糖状态诊断方法，减少心血管疾病患者糖代谢异常漏诊率• 及时干预：对心血管疾病合并高血糖的患者进行生活干预或药物干预，降低心血管疾病的发生风险第二步：检索文献、收集证据证据来源• 电子来源（数据库） • 行业协会学术交流 • 各专业研讨会会议 • 政府再教育项目关键词：心血管疾病 强化降糖血糖早期干预• 第三步：评价文献、找出最佳详细阅读文献 真实性评价，重要性评价，适用性评价 理性解读结果 必要时进行系统评价ACCORD (N=10251 )血糖干预与心血管收益的重要临床研究UGDP (N=600)1970UKPDS (N=5012)1998PROactive( N=5238)20051970199020002010RECORD (N=5447)2007ADVANCE (N=11140)VADT (N=1791)2008PioglitazoneRosiglitazoneDCCT (N=1441)1983治疗性问题的研究设计方案• 描述性研究 • 病例对照研究 • 队列研究 • 前后对照研究、 • 交叉试验 • 随机对照研究（Randomized Controlled Trial, RCT）是否有效避免偏差？• 抽样随机性 • 样本量 • 患者依从性 • 向均数回归现象 • 沾染和干预 • 霍桑效应了解常用的统计指标• 防治效果指标 • ARR=EER-CER绝对危险 度降低率 • RRR=(CER-EER)/CER• ABI=EER-CER绝对获益 增加率 • RBI=(EER-CER)/CER• NNT=1/ARR多减少1例不 利结果需治疗的人数• 不利结果指标 • ARI=EER-CER绝对危险 度增加率• RRI=(EER-CER)/CER• NNH=1/ARI多出现1例不 利结果需观察的人数1. 基本指标 RR=EER/CER, OR=odds1/odds2EER：实验组事件发生率 CER：对照组事件发生率 OR:比值比（优势比）• xubosa@糖尿病控制和并发症试验（DCCT）——降糖领域里程碑之一• 设计:• 1441例1型糖尿病患者（病程1～5年，无视网膜、肾脏病变的一级预防队列726例，和病程多达l5年、合并微血管瘤但非增殖性视网膜病变、微量白蛋白尿的二级预防队列715例 ）• 随机分配为传统治疗组和强化治疗组• 平均随访6.5年• 目的：确定强化治疗对1型糖尿病慢性并发症的发生和（或）进展的影响HbA1c作为降糖目标——DCCT的发现DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86HbA1c (%)067891011 1240128165微量白蛋白尿的风险视网膜病变的风险0678910 111240128165每1000人×年微血管并发症随HbA1c增加而增加降低HbA1c可减少微血管并发症的发生微量白蛋白尿指尿白蛋白>40mg/24hN Engl J Med 1993;329:977–8600302010246810年微量白蛋白尿 视网膜病变00604020246810强化 平均HbA1c=9.1% 常规 平均HbA1c=7.3%39% 76%患病者比例（%）患病者比例（%）**• EDIC研究(Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications)即糖尿病干预和并发症流行病学研究 ：对参加DCCT研究的1型糖尿病队列人群的观察 性随访研究。

纳入1388例(96%)DCCT的生存者• EDIC研究将亚临床动脉粥样硬化作为指标，用超 声检测颈动脉内膜中层厚度,分析随访期间血糖控 制情况、内膜中层厚度，以及与心血管事件的关系 “记忆效应”的提出：DCCT/EDIC研究DCCT/EDIC研究HbA1c变化情况DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.常规组7.8±1.3强化组7.9±1.3常规组9.1±1.5强化组7.4 ±1.1DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.Any initial CV event*Time (years)42% Risk (9%–63%) P = 0.0257% Risk (12%–79%) P = 0.02CV death, nonfatal MI, stroke*52 events31 events25 events11 events00.120.080.100.060.040.020510152000.120.080.100.060.040.0205101520DCCT endsDCCT endsA1C 7.4% vs 9.1%*Cumulative incidenceConventionalIntensiveDCCT/EDIC：强化降糖长期效应－心血管终点改善UKPDS研究——降糖领域里程碑之二目的：①药物强化治疗降低血糖、血压能否减少心血管和 微血管的并发症。

② 各种磺脲类药物、双胍类药物(二甲双胍)或胰岛 素应用是否具有特殊的治疗利弊共5012例新诊断T2DM患者 • 方法：血糖控制组强化组常规组血压控制组强化组常规组新诊断2型DMFBG 常规治疗n=10,251强化组组常规组规组HbA1c水平（中位数）6.4% 7.5%药药物联联合情况 （联联用3-5种降糖药药物）70% 45%使用胰岛岛素情况77% 55%口服药药与胰岛岛素联联合情况62% 18%严严重低血糖 (需治疗疗的低血糖事件)10.5% 3.5%体重增加 (10公斤以上)28% 14%ACCORD研究强化与标准组比较N Engl J Med 2008;10:1056ACCORD强化组近30％患者体重增加10kg以上不合理的降糖方案使肥胖患者体重增加N Engl J Med 2008;358:2630-33.N Engl J Med 2008;358:2630-33.ACCORD研究的降糖方案ACCORD强化组3种增加体重药物使用率至少77.3%促泌剂增敏剂胰岛素ADVANCE研究•目的：探讨强化控糖治疗对2型糖尿病患者血管预 后的影响•方法：将11,140例2型糖尿病患者随机分入标准控糖 组和强化控糖组，强化组目标HbA1c为6.5%。

主要终点为主要大血管事件（心血管死亡，非 致死性心肌梗死，非致死性卒中）和主要微血 管事件（肾病及糖尿病视网膜病变）的复合终 点强化组无明显大血管收益ADVANCE:N Engl J Med 2008;358:2560-72. 5101520随访时间（月）ADVANCE:大血管事件c0662448123660常规控制强化控制累积发生率%p=0.32VADT研究：退伍军人糖尿病对照研究 • 目的：研究强化降糖治疗对2型糖尿病患者心血管发 生率的影响• 对象：1791例2型糖尿病,经降糖治疗但效果不佳者• 方法：随机分为强化组和常规降糖组，随访7.5年（ 平均6年）VADT：强化降糖没有带来大血管收益1.00.80.6p=0.142468一级终点*生存概率*任何初次发生的心血管复合事件，其中心血管事件包括已就诊的心肌梗死，脑卒中， 心源性死亡，新发充血性心力衰竭，心外科干预，脑血管或外周血管事件等等随访中位数5.6年，最长7.5年 n=1791强化 常规N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39. VADT研究：心血管事件风险随病程延长显著增高心血管事件风险比糖尿病病程（年）0 3 6 9 12 15 18 21 241.41.21.00.80.60.4VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系P<0.0001Duckworth w. N Engl J Med 2009。