系列月报表.doc

心理健康月报表使用说明一、寝室长负责填写表 3，若出现疑似心理状况异常的同学，由本班心理健康委员填写附表 2（注意保密） ；心理健康委员在汇总本班寝室长所填表 3 的基础上，填写表 2，并将表 2、3、附表 2 交与本院心理健康部二、院心理健康部汇总各班心理健康月报表，填写表 1，并将各班收集到的表 2、3、附表 2（注意保密）归档，以便作为委员评优依据，表 1 归档，作为部门评优依据；若出现疑似心理状况异常的同学，报院学生科老师，经学生科老师疏导后心理状况仍较为严重，由院学生科老师填写附表 1，交与大学生心理咨询中心表一：学院学生心理健康状况月报表年 月 日至 年 月 日整体心理健康状况：突出的心理问题：近期开展的心理健康教育及其相关工作情况：表二：班学生心理健康状况月报表年 月 日至 年 月 日班级整体心理健康状况：突出的心理问题：近期开展的心理健康教育相关工作和对心理健康工作的意见或建议：班主任意见班主任签字： 表三：班 寝室心理健康月报表年 月 日至 年 月 日寝室整体心理健康状况：突出的心理问题：对心理健康工作的意见或建议：附表一：重点关注对象信息姓名 性别 年龄 民族 籍贯 班级 寝室 干部经济状况 爱好特长 奖惩情况 联系方式个人基本情况父母受教育程度 家庭成长氛围 直系亲属精神疾病及生活创伤史密友基本情况 社会关系联系方式社会关系个性心理特征既往心理健康状况 心理创伤史当前心理健康状况心理健康状况采取措施效果附表二：班心理健康状况调查登记表填表日期： 年 月 日姓 名 性 别 学 号籍 贯 班主任 电 话是否是学生干部是否是党员家庭基本情况最近心理 状况其他相关情况。