卒中患者营养管理的现状与展望课件.pptx

卒中患者营养管理的卒中患者营养管理的现状与展望现状与展望赫尔辛堡宣言赫尔辛堡宣言- 2006- 2006n2006年3月22-24日，第二次共识会议在赫尔辛堡召开，会议更新 了循证医学证据，并设定了新的目标n涵盖了卒中治疗的涵盖了卒中治疗的5 5个主要方面：个主要方面：n卒中组织化服务n急性卒中的治疗n预防n卒中后康复n卒中预后及生活质量的评价n提出了将要在2015年实现的卒中管理目标 卒中组织化服务卒中组织化服务-2015-2015年目标年目标 所有的卒中患者都将接受一套连续的医疗服务所有的卒中患者都将接受一套连续的医疗服务 到到20152015年要达到的目标：年要达到的目标：n卒中后第一个月的生存率超过85%；n超过70%的卒中幸存者，在发病后3个月后生活可以自理；n所有急性卒中病人，当可能适合接受急性期特殊治疗时，都应该被转运到能够提供该技术及专家的医院并得到上述治疗 到到20152015年卒中预防要实现的目标是：年卒中预防要实现的目标是：n卒中死亡率较2005年降低至少20%；n所有国家要降低本国人群主要的卒中危险因素，主要是高血压及吸烟；n所有患TIA或卒中的病人接受适当的二级预防措施 。

n卒中后康复的目标是在卒中症状出现后的3个月，70的生存患者能够具有独立生活能力20082008年年4 4月月2929日卫生部日卫生部专题新闻发布会摘录专题新闻发布会摘录 n n齐小秋( (卫生部疾病预防控制局局长):):n死亡率、死亡原因及其变化是反映一个国家或地区居民健康状况的重要指标，是制定卫生政策、评价医疗卫生工作质量和效果的科学依据n卫生部和科技部于2006年开始在全国范围内进行了第三次居民死亡原因抽样调查n n齐小秋齐小秋: :n这次调查结果表明：这次调查结果表明：脑血管病、恶性肿脑血管病、恶性肿瘤是我国前两位死亡原因，分别占死瘤是我国前两位死亡原因，分别占死亡总数的亡总数的22.45%22.45%， 22.32%22.32%；第三、四第三、四位是呼吸系统疾病和心脏病，第五位是损伤位是呼吸系统疾病和心脏病，第五位是损伤和中毒，和中毒，n前五位的死亡原因累计占死亡总数的前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%85% 神经系统病情进展神经系统病情进展( (脑内病灶直接原因脑内病灶直接原因) )nA A组：组：8 8例例 (72.73%)(72.73%)nB B组：组：1212例例 (35.29%)(35.29%)内科系统等内科系统等( (非脑内直接原因非脑内直接原因) )n A A组：组：3 3例（例（27.27%27.27%）n组：组：2222例（例（64.71%64.71%） 我们的研究我们的研究,14,14天天 死亡原因死亡原因 (2002(2002(2002(2002年年年年 中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志) ) ) )营养不良是卒中不良预后的营养不良是卒中不良预后的独立危险因素独立危险因素n营养不良是导致卒中不良预后的独立危险因素营养不良是导致卒中不良预后的独立危险因素n大约大约8 816.216.2的卒中患者入院时就存在营养不良，并的卒中患者入院时就存在营养不良，并有可能在住院期间发生新的营养不良或原有的营养不良有可能在住院期间发生新的营养不良或原有的营养不良状况继续恶化。

状况继续恶化n进入恢复阶段则有接近进入恢复阶段则有接近19196060的患者存在营养不良的患者存在营养不良1.Davalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke. 1996; 27（6）:10281032.2.Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76:310-316.n一项大型的前瞻性、多中心、随机对照研究（一项大型的前瞻性、多中心、随机对照研究（FOOD FOOD Trial CollaborationTrial Collaboration）显示：营养不良患者）显示：营养不良患者6 6个月病个月病死率或严重残疾率显著高于营养正常的患者。

营养不死率或严重残疾率显著高于营养正常的患者营养不良卒中患者的并发症发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、良卒中患者的并发症发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症）也显著高于胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症）也显著高于营养正常的患者营养正常的患者n20072007年美国和年美国和20042004欧洲国家将营养管理的要求列入卒欧洲国家将营养管理的要求列入卒中后管理指南中后管理指南FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke: observational data from the FOOD trial. Stroke. 2003; 34: 14501455.Adams H, del Zoppo G. Alberts M, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke.,2007 May 38(5):1655-1711.Royal College of Physicians. National clinical guidelines for stroke, 2nd edition. Prepared by the Intercollegiate Stroke Working Party. London: RCP, 2004. 2007-01-08 http:/www.replondon. ac.uk/pubs/books/strock.20072007年对上海地区年对上海地区1616家家有神经科资质的医疗单位调查有神经科资质的医疗单位调查n新入院的卒中患者有吞咽功能的评估占17.3%；n不能正常进食的患者能够48小时内完成鼻饲饮食的35.7%；n住院期间有营养评估的19.6%。

n住院期间以及出院时为患者提出营养要求的27.8%，没有制定营养计划的 我们采用横断面方法，调查上海市虹口区九所社区医我们采用横断面方法，调查上海市虹口区九所社区医院住院的卒中后患者的营养学指标院住院的卒中后患者的营养学指标 研究结果提示：研究结果提示：研究结果提示：研究结果提示： 社区脑卒中患者营养不良的检出率达社区脑卒中患者营养不良的检出率达52.752.7； 多元多元LogisticLogistic回归分析发现：卒中次数、卒中后神经功能回归分析发现：卒中次数、卒中后神经功能 （NIHSSNIHSS、BIBI、mRSmRS）、卒中后抑郁、卒中后早期康复、对康）、卒中后抑郁、卒中后早期康复、对康 复有无信心、卒中后家庭照料、既往合并恶性肿瘤、既往复有无信心、卒中后家庭照料、既往合并恶性肿瘤、既往 合并慢性腹泻、既往大量饮酒与社区脑卒中患者营养不良合并慢性腹泻、既往大量饮酒与社区脑卒中患者营养不良 显著相关显著相关 卒中后社区患者营养现状与管理模式的建立卒中后社区患者营养现状与管理模式的建立 （20072007年年1 1月月 2009 2009年年1 1月）月） 提出：提出： 在社区内脑卒中患者管理中没有营养师参与，在社区内脑卒中患者管理中没有营养师参与，营养学科普宣教缺乏。

营养学科普宣教缺乏 卒中后患者营养不良是多因素的，减少营养不良卒中后患者营养不良是多因素的，减少营养不良的可控风险，改善社区卒中患者预后，是摆在我们的可控风险，改善社区卒中患者预后，是摆在我们面前十分艰巨的任务面前十分艰巨的任务 以药物为主体的治疗模式以药物为主体的治疗模式仍然是目前我国临床治疗脑卒中的基本模式仍然是目前我国临床治疗脑卒中的基本模式n长长期期以以来来，我我国国对对卒卒中中患患者者的的医医疗疗主主要要依依赖赖于于对对药药物物的的选选择择和和应应用用病病人人从从住住院院到到出出院院，始终处于被动的接受药物的治疗始终处于被动的接受药物的治疗 n临临床床医医生生在在卒卒中中整整体体治治疗疗的的措措施施中中往往往往忽忽略略营营养养状状态态，对对卒卒中中患患者者施施行行营营养养管管理理的的必必要要性缺乏足够的认识性缺乏足够的认识 卒中的发生和转归是多因素的卒中的发生和转归是多因素的n卒卒中中后后脑脑功功能能的的恢恢复复是是建建立立在在人人体体内内环环境境稳稳定定的的基基础础上上，营营养养状状态态也也影影响响着着卒卒中的转归中的转归n欧欧、美美国国家家所所颁颁布布的的卒卒中中管管理理指指南南和和专专家家共共识识，都都推推荐荐对对所所有有卒卒中中患患者者进进行行基基线线营营养养评评定定并并采采取取措措施施纠纠正正或或改改善善卒卒中中患者的营养障碍。

患者的营养障碍全身状态全身状态各器官功能各器官功能脑功能脑功能 卒中治疗的立体概念卒中治疗的立体概念中国卒中患者营养管理的专家共识中国卒中患者营养管理的专家共识 20072007年年5 5月月 卒中营养管理专家共识的建议卒中营养管理专家共识的建议n中国专家提出中国专家提出4 4点建议，点建议， 供临床医师参考、实践、运用供临床医师参考、实践、运用1 1、卒中患者存在营养不良的风险，、卒中患者存在营养不良的风险， 营养不良与卒中不良预后相关营养不良与卒中不良预后相关 （1 1）营养管理是卒中患者（急性期和康）营养管理是卒中患者（急性期和康复阶段）全面管理的一部分，应该包括复阶段）全面管理的一部分，应该包括在医院（卒中单元）对卒中制定的常规在医院（卒中单元）对卒中制定的常规工作范围内，并常规记录在患者的医疗工作范围内，并常规记录在患者的医疗文件上 （2 2）卒中患者的营养风险评定和营养）卒中患者的营养风险评定和营养 管理方案制定应在入院后管理方案制定应在入院后48h48h内进行，内进行， 营养风险评定方法推荐营养风险评定方法推荐 NRS 2002NRS 2002 （3 3）出院时，应该为患者制定饮食计）出院时，应该为患者制定饮食计 划，指导家庭护理员监测患者体重和划，指导家庭护理员监测患者体重和 饮食摄入，并列入随访观察指标。

饮食摄入，并列入随访观察指标2 2、吞咽障碍是卒中后发生、吞咽障碍是卒中后发生 营养不良的主要原因营养不良的主要原因n建议在进食或饮水之前，都进行吞咽筛建议在进食或饮水之前，都进行吞咽筛 查，床旁饮水试验是有效的筛查方法查，床旁饮水试验是有效的筛查方法n电视透视检查及柔软纤维内镜检查都是电视透视检查及柔软纤维内镜检查都是 有价值的客观评价方法有价值的客观评价方法 n根据对吞咽障碍的程度不同，提供个体。