慢性静脉病变CEAP分级法的修订.doc

慢性静脉病变CEAP分级法的修订共识报告——慢性静脉病变CEAP分级法的修订美国静脉论坛CEAP分级国际特别委员会一、CEAP分级法的产生以前慢性静脉病变（chronic venous disorder，CVD）的诊断缺乏准确性这个缺陷使得在评价治疗各种静脉疾病的新方法研究时出现相互矛盾的报道.制定一个类似肿瘤TNM分级的静脉疾病分级系统，是在1993年美国静脉论坛(AVF）第五届年会上提出的.经过1年的激烈争论，在1994年第六届AVF年会上，由澳大利业、欧洲和美国的代表组成的国际特别委员会提出了第一个CEAP分级(Clinical—Etiology-Anatomy—Pathophysiology）的共识报告报告分为两部分，即CVD分级和CVD病变程度的评分方法CVD分级根据临床表现(C）、病因学因素（E）、病变的解剖定位（A)和病理生理改变(P）命名，简称CEAP.病变程度评分根据3个要素:受累的解剖节段数、症状和体征的等级以及功能障碍情况该文件得到了血管外科协会和国际心血管外科协会北美分会联合顾问委员会的认可,其中的基本内容被收入《静脉疾病的报告标准》[1].目前,大多数关于CVD的临床文献都采用了全部或者部分的CEAP分级标准[2］。

二、与CEAP分级有关的进展Perrin等[3］在1998年巴黎的一次国际共识会议上提出了复发性静脉曲张（REVAS）的分级法，现仍在进一步讨论中2000年，Rutherford等[4]和AVF特别委员会发表了关于原先静脉病变程度评分标准的改进版Meissner等[5］和Kakkos等[6］评价了新的病变程度评分标准的有效性，Perrin等[7]报告了398位法国血管外科医师对该标准的评价Uhl等［8］根据CEAP分级法建立了欧洲静脉疾病登记系统(European Venous Registry）,并撰文指出不同的观察员做出的CEAP临床分级存在明显差异，因而有必要完善C0至C6分级的定义2001年在罗马的一次国际共识会议后发表了“CEAP分级中的C分级"［9]，建议完善临床分级的定义上述进展不仅丰富了CEAP分级法，而且推动了对CEAP的最终修订.三、CEAP分级法的修订静脉疾病的诊断和治疗进展很快，修订分类的要求伴随而来必须强调的是，CEAP是一种描述性的分级法；静脉病变程度评分[4］为纵向评价预后而制定因此，CEAP分级法本身显然需要修改和更新2002年4月，AVF指定了一个CEAP特别委员会，任务是对该分级法进行重新评估,该委员会于2004年提出修改意见。

另外还设立了一个国际特别委员会，以保证该分级法的持续而广泛的应用，来自中国的汪忠镐、王玉琦教授为该委员会成员两个委员会举行了4次联席会议，这期问由主要成员负责修改文件的起草修订后的CEAP分级法推荐修改和增加的内容包括：（1）增加和完善描述CVD的几个定义；（2）完善CEAP分级中的C分级；（3）增加描述符“n"，表示未发现静脉系统异常;（4）注明分级的日期和临床检查的水平；(5)引入CEAP基础分级作为CEAP完整（高级）分级的简单形式1．术语和新定义：CEAP分级法针对所有的慢性静脉病变(CVD）慢性静脉病变”一词涵盖静脉系统中从毛细血管扩张到静脉性溃疡的所有的形态和功能异常.其中例如毛细血管扩张症在健康成人中普遍存在，许多情况下用“疾病”一词形容并不恰当.“慢性静脉功能不全”（chronic venous insufficiency）一词则是指静脉系统的功能异常，包括水肿（C3）、皮肤改变（C4)和静脉性溃疡(C5—6).委员会一致认为应该保留CEAP分级法的总体框架，只增加一些更准确的定义以下是推荐使用的CEAP临床（C）分级中的定义白色萎缩症（atrophie blanche，white atrophy）：多为圆形的局限性皮肤白色萎缩斑,周围有扩张的毛细血管，有时伴有明显色素沉着.这是严重CVD的表现，不能与溃疡疤痕混淆。

溃疡愈合后的瘢痕也可能有皮肤萎缩和色素沉着,但是可根据患者的溃疡病史和皮肤特征加以鉴别，因而不属于白色萎缩症环状静脉扩张（corona phlebectatica）:表现为在踝部和足背内侧或者外侧的环状皮肤内的小静脉扩张.通常认为这是严重静脉疾病的早期表现，也称作踝部红斑(malleolar flare,ankle flare）湿疹（eczema）:下肢红斑性皮炎，可出现水疱、渗出或者鳞屑样皮疹湿疹绝大多数位于曲张静脉周围，但也可出现在下肢的任何部位.通常见于CVD未得到控制的患者中，也可能是局部治疗的过敏反应水肿（edema）：静脉性水肿通常位于踝部，也可延伸至足部和小腿，是皮肤和皮下组织中明显的水分增乡，受压后凹陷皮肤脂肪硬化症（lipodermatosclerosis,LDS）：LDS为小腿下段皮肤和皮下组织的局限性慢性炎症和硬化,有时伴有跟腱的瘢痕和挛缩.LDS常有皮下炎症先兆,表现为疼痛性的萎缩性皮炎淋巴管炎、丹毒或者蜂窝织炎有类似表现，可通过局部和全身性特征与LDS进行鉴别LDS是严重CVD的体征色素沉着(pigmentation)：色素沉着多位于踝部,也可出现在足背和小腿,是由渗出的血液在皮下使皮肤变为暗褐色。

网状静脉扩张（reticular vem）：皮下扭曲的蓝色扩张静脉，直径通常在1 mm至3 mm之间应该与因皮肤薄而透明所显露的正常静脉鉴别.同义词包括蓝色静脉（ blue veins）、皮下静脉曲张(subdermal varices）和微静脉扩张(venulectasies）毛细血管扩张（telanglectasia）:皮肤间聚集状的口径小于1 mm的微静脉扩张同义词包括蜘蛛静脉（spider veins）、“连接网”（hyphen webs）和线状静脉（thread veins）静脉曲张(varicose vein）：站立位时直径大于或者等于3 mm的皮下静脉扩张，可以累及隐静脉、隐静脉属支或者非隐静脉系统的下肢浅静脉静脉通常呈扭曲状,但证实有返流的直管状隐静脉也视为静脉曲张同义词包括varix、varices和varicosities静脉性溃疡（venous ulcer）：为全层性的皮肤缺损，踝部最常见，随CVD而持续存在而且很难自愈.2．CEAP分级中C分级的完善：C分级最重要的改变是根据疾病的程度和发生溃疡的可能性将C4级分为C4a、C4b两个亚级在临床分级中还增加下标“S”表示有伴发症状，或者下标“A”表示无伴发症状。

例如C2，A或C5,s伴发症状包括隐痛、酸痛、胀痛、皮肤不适、沉重感、肌肉痉挛和其它与CVD有关的不适感觉 CEAP分级中E、A和P分级的完善:为了完善E、A和P分级，建议增加新的描述符“n”来表示未发现静脉系统异常这一“n”可加入E（ En）表示未发现静脉性病因，加入A( An）表示未发现静脉病变部位，加入P（Pn）表示未发现静脉性病理生理改变在分级时可能会因为观察人员缺少这一表示正常的选项而出现结果差异由AVF特别委员会制定的新的静脉病变程度评分系统则进一步完善了A和P分级的定义H1［4］这一系统不仅包括临床病变程度评分，还包括静脉病变节段评分.静脉病变节段评分根据下肢静脉的影像学检查(比如Duplex)结果和各主要静脉节段（A分级）的阻塞或返流程度(P分级）而做出,构成了总体评分的基础特别委员会通过前瞻性多中心调查评价检查CVD患者静脉血流动力学的实验室间差异性最新版的《静脉疾病的报旨标准》[1]仍然把行走时的静脉压变化和体积描记法测得的静脉回流时间作为客观的评价指标.最近的多中心调查旨在确定静脉回流时间的正常区间，以及建立新的无损伤静脉检查模式，作为评价治疗效果的客观依据.这一调查有望为CVD的定性诊断和评价新的治疗手段提供更合理的报告标准。

4分级的日期：CEAP分级并非始终不变，在任何时候都可以根据病情重新分级患者初次就诊时进行的分级，可能在进一步检查后更趋完善因为甚至在手术和组织学检查前都可能得不到完整的最终分级,所以我们建议在CEAP分级后注明日期，例如C4b，s，Ep，As，p,Pr（2003—08—21）5．检查的水平：正确的诊断是静脉病变准确分级的基础针对不同的病变程度可对CVD患者进行3个水平的检查水平Ⅰ:门诊随访，进行病史采集和体格检查，必要时做便携式多普勒听诊检查水平Ⅱ:无损伤血管检查，包括常规的双功彩超，必要时还可行体积描记检查水平Ⅲ：损伤性血管检查或更进一步的影像学检查，包括顺行和逆行静脉造影、静脉压测定、CT和MRI6．CEAP基础分级：这里提供一个新的CEAP基础分级我们仍主张使用CEAP分级中的所有项目,但是很多人只使用C舟级,无论如何比只根据临床表现分级已经有了进步虽然静脉疾病是复杂的，但是仍能通过严格的定义加以描述对临床医生来说，CEAP分级是正确诊断的有用工具，并能指导治疗并评价预后.如今诊疗静脉疾病时,大多数患者会接受下肢静脉系统的双功超声检查，这在很大程度上能满足E、A和P分级的需要.CEAP完整（高级）分级形式对研究人员和在专业杂志上发表标准化报告极具价值。

它把患者分类，使同类型病变的治疗结果能得到更准确的评价此外，采用CEAP分级的报告在相互间比较时更准确这一相对复杂的分级法还将任何18个静脉节段作为病变定位例如一位有疼痛、静脉曲张、皮肤脂肪硬化症，双功超声证实有原发性大隐静脉返流和穿通静脉瓣膜功能不全的患者，CEAP完整分级应该是C2，4b，S，Ep，As,p,Pr 2，3，18虽然这个详尽的静脉疾病分级工作在一些临床医生看来显得复杂甚至艰巨，但是它所提供的高度统一的信息对于研究者来说则必不可少为了同时满足两者的需要，我们提供了完整的CEAP高级分级形式和简化的CEAP基础分级形式准确地说,CEAP基础分级包括了两种简化首先,在CEAP基础分级中只采用了等级最高的描述符号，例如，静脉曲张、水肿和皮肤脂肪硬化症的患者的基础分级应该是C4b，而在高级分级中则是C2，3,4b其次，在双功超声检查后进行CEAP基础分级时仍建议使用多项描述符号进行E、A和P分级,但是不必注明18个解剖部位而只使用表水浅静脉、穿通静脉和深静脉的“s”、“p"和“d”等符号在上例中，如果双功超声提示有浅静脉和穿通静脉返流,CEAP基础分级应该足C4b,s，Ep，As,p，Pr，而不是C2，4b，S，Ep，As，p,Pr 2,3,18。

CEAP分级的修订足一项持续性的工作，随着诊断和治疗的发展，CEAP分级也将不断改进以适应新的需要，在保持原有分级的稳定性的前提下增加新的内容.委员会成员F.Padberg的发言很有代表性：“CEAP分级的修改必须建立在可靠的研究基础上,这一点极其重要.我们只能提出很少的有价值的建议，将来我们也坚持这样做.目前我们大部分的工作都是建立在临床观察的水平上，我们应该创建一个循证医学的模式以求进步四、修订后的CEAP分级法1临床分级：与修订前的CEAP分级法相比，将C4级分为C4a、C4b两个亚级，根据是否有伴发症状，增加了S和A两项(表1）2.病因学分级：Ee：先天性Ep：原发性Es：继发性（血栓形成后）En：未发现静脉性病因3．解剖学分级：As：浅静脉Ap：穿通静脉Ad：深静脉An:未发现静脉病变部位浅静脉包括：毛细血管扩张或者网状静脉扩张：膝上段大隐静脉;膝下段大隐静脉;小隐静脉；非隐静脉的其它浅静脉深静脉包括:下腔静脉；髂总静脉;髂内静脉;髂外静脉；盆腔:性腺静脉、阔韧带静脉和其它静脉；股总静脉；股深静脉；股静脉；脶静脉；小腿静脉:成对的胫前静脉、胫后静脉和腓静脉;肌肉静脉:腓肠肌静脉、比目鱼肌静脉和其它静脉。

穿通静脉包括大腿和小腿4．病理生理学分级：(1)CE。