医院等级评审(输血管理).doc

输血管理与持续改进（输血管理与持续改进（15 分）分）评价指标评价方法评价细则分值3.4.4.1 具备为临床提供 24 小时供血服务的 能力，满足临床需要，无非法自采、 自供血液行为 （2 分）查阅相关资料，实地考查，抽查 5 份运行或归档输血病历未与指定供血单位签订供血协议，扣 0.2 分；无应急用血的后勤 （通信、人员、交通）保障，扣 0.2 分；有非法定渠道用血或自 采、自供血行为，不得分23.4.4.2.1 开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次） 查阅评审前 3 年相关资料未定期进行培训，不得分13.4.4.2.2 执行输血前相关检测规定，输血前向患者 及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血 治疗知情同意书” 抽查 5 份运行或 归档的输血病历未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、 HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣 0.5 分； 未签署“输血治疗知情同意书” ，每份扣 0.5 分23.4.4.2 加强临床用 血过程管理，严格 掌握输血适应症， 促进临床安全、 合理、科学用血 （5 分）3.4.4.2.3 严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。

查阅相关资料，并抽查 1 名 医务人员无输血适应症管理规定，不得分；医务人员 输血适应症掌握不全面，扣 0.5 分23.4.4.3.1 制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度查阅相关资料，并实地考查无制度，不得分13.4.4.3.2 制定临床输血过 程的质量管理监控制度与 流程查阅相关资料，并现场考 核 1 名医务人员，抽查 3 份运 行或归档输血病历无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣 0.5 分；医务人员不熟 悉相关制度与流程，扣 0.5 分；输血全过程信息未记录于病历中，每份 扣 0.5 分13.4.4.3.3 制定紧急用血预 案，并落实查阅相关资料，抽查 2 名相关人员无紧急用血的应对预案，不得分；无关键设备故障的应急措施，扣 0.5 分； 相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣 0.5 分13.4.4.3 开展血液质量 管理监控，制定并实 施控制输血严重危害 （输血传染疾病、输 血不良反应、输注无 效）的方案，严格执 行输血技术操作规范 （4 分）3.4.4.3.4 制定控制输血严重危害的方案与实施情况 记录查阅相关资料，并抽查 3 份 运行或归档输血病历无方案，不得分；相关部门未按规定流程调 查输血不良反应并记录，扣 0.5 分。

13.4.4.4.1 制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申请 单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率 100%，临床单例患者用全血或红细胞超过 10U 履行报批手续， 紧急用血必须履行补办报批手续查阅评 审 前 1 年 相 资料无相关制度，不得分；用血申请单格式、书 写不规范或信息不完整，扣 0.2 分；大量用 血未报批审核，扣 0.2 分；临床用全血或红 细胞超过 10U 未履行报批手续，扣 0.2 分13.4.4.4 开展血液全程管理， 落实临床用血申请、申请 审核制度，履行用血报批 手续，执行输血前核对制 度，做好血液入库、贮存 和发放管理 （2 分）3.4.4.4.2 制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度查阅相关资料，并访谈 2 名 相关人员无制度及流程，不得分；不熟悉核对制度， 每人扣 0.3 分13.4.4.5 落实输血相 容性检测的管理制度，3.4.4.5.1 制定输血相容性 检测管理制度查阅相 关资料无输血前的检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO 正反定 型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物） ，每项扣 0.3 分1做好相容性检测实验质 量管理，确保输血安全。

（2 分）3.4.4.5.2 做好相容性检测质量 管理，开展室内质量控制，参 加输血相容性检测室间质评查阅评审 前 3 年相 关资料未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣 0.5 分；未参加国家级或省级 室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣 0.5 分；对于 室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣 0.2 分。