贫困户登记表样表.pdf

此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组 （按挂帮名册填写）户主姓名：联系：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1 识别标准 （单选）：国家标准省定标准 （统一填写国标）A2 计划生育户（单选）：计生户非计生户 （按实际情况填写）A3 贫困户属性（复选）：扶贫户扶贫低保户低保户五保户 （按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生情况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1户主2此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”34567（二）收支情况年度201320142015说明（四）生产条件情况G4 退耕还林面积（亩）A17 家庭年人均纯收入（元）此项填写进入年度一栏即可A26 牧草地面积（亩）G1 务工收入（元）A27 水面面积（亩）G2 生产经营性收入（元）G5 商品用经济作物面积（亩）G3 是否有贷款（元）G6 生产用房面积（平方米）A18 各类补贴（元）A28 牲畜数量（头）A18a 领取计划生育金（元）（五）参与产业化组织情况A29 是否参加扶贫互助资金组织：是否A18b 领取低保金（元）A30 投入互助资金金额（元）A18c 领取城乡居民基本养老保险（元）A31 是否参与农业合作组织：是否A18d 报销医疗费（元）A32 从产业中收益（元）A18e 大额医疗救助（元）G7 龙头企业带动收益（元）A18f 生态补偿金（元）（六）生活条件情况A33 主要燃料类型: 柴草（农作物秸秆,干畜粪）煤炭清洁能源无炊用行为其他（）（三）住房情况A19 住房面积（平方米）A20 房屋主要结构（单选） : 钢筋混凝土砖混材料砖瓦砖木，砖、石窑洞竹草土坯、土窑洞其他（无房户 A20 填0,A21,A22 栏不填）A34 是否通同生活用电: 是否A35 饮水是否困难: 是否A21 建房时间（年份）A36 饮水是否安全: 是否A22 主要住房是否危房G8 距离村主干路（公里）A23 易地扶贫搬迁情况：已搬迁需搬迁其他G9 入户路类型： 普通人行道路普通泥土公路砂石公路水泥路面公路沥青路面公路（四）生产条件情况A24 耕地面积（亩）A24a 有效灌溉的耕地面积（亩）A37 有无卫生厕所：有无G3b 田（亩）A38 是否通广播电视：是否G3c 土（亩）A39 拥有耐用消费品情况（多选）: 洗衣机电冰箱 /冰柜彩色电视机空调热水器计算机自行车助力车摩托车三轮或四轮农用车家用汽车农机具固定A25 林地和桑园、茶园、果园面积（亩）填表人：联系：户主签字：填表时间：年月日此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2 独山县贫困户申请书”时间相同。

二、致贫原因分析A40 致贫原因（最多选2 项）因灾因病因残因学缺技术缺劳力缺发展资金缺土地交通条件落后自身发展动力不足其它（）（此处应与采集表等表格统一）三、帮扶责任人A41 姓名A42 单位名称A43 职务A44单位隶属关系A45 单位性质A46 联系A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注此处按顺序填写帮扶人，原帮扶责任人填写第一栏，现帮扶责任人填写第二栏四、帮扶计划A50 项目类别A51 项目名称A52 项目内容A53 计量单位A54 项目规模A55 计划资金总额（元）G10 种植业例：特惠贷例：特惠贷5 万元投资分红例：户例： 1例： 50000G11 养殖业G12 加工业G13 旅游此处为帮扶计划，即计划实施的项目G14 商贸G15 教育转移培训G16 其他五、实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目规模单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G17产业扶持G18人畜饮水此处填写贫困户进入系统至今实际得到的帮扶项目。

G19电力一户一表G20组户道路G21通讯到户通讯通信宽带G22危房改造G23生态移民G24 教育转移培训G25其他 （例）特惠贷2016特惠贷5 万元投资分红户15000050000六、帮扶成效七、脱贫评估（_此处为实际脱贫时间，未脱贫农户先不填，具体收入数额应与3-2、黔南州贫困户收支台帐统一_年）填表人：联系：户主签字：填表时间：年月日填表人及联系为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2 独山县贫困户申请书”时间相同A65项目序号A66 项目类别A67 项目名称A68 项目效益A69 帮扶前照片A70 帮扶后照片A68a 项目效果A68b 项目受益（元）例：其他特惠贷特惠贷 50000 元投资分红2500此栏不管此栏与第五大项统一此处填写农户进入系统至今所得项目具体取得效益G26年人均纯收入（元）G26a经营性收入（元）G26b 工资性收入G26c转移性收入。