门诊病历书写规范课件.ppt

门（急）诊病历书写内容及要求一•门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料二•门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目•门（诊）手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目记录新生儿年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁三•门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录•书写内容包括就诊时间（年、月、日、时、分）、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等•门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写复诊病历记录•书写内容应当包括就诊时间（年、月、日、时、分）、科别、主诉、病史（上次治疗后的病情变化和治疗反应）、必要的体格检查（重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征）和辅助检查结果（补充的实验室或特殊检查）、诊断（对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断）、治疗处理意见和医师签名等。

•书写急症或病情危重患者门急诊病历时，书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊的日期及时间、具体到分钟四•门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成若当时因抢救危重患者未能及时完成的，应在事后6小时内据实补充完整，补充的记录应写明补记时间，抢救时间急诊留观病历书写内容及要求•急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等•急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟•新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录•留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录  •体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成 •被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。

  •留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写时离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项  •抢救危重患者时，应当书写抢救记录抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。