泌尿外科课件.ppt

1/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻泌尿外科学泌尿外科学 泌尿及男生殖系疾病的诊断概论泌尿及男生殖系疾病的诊断概论 泌尿及男生殖系创伤泌尿及男生殖系创伤 泌尿及男性生殖系感染泌尿及男性生殖系感染尿石症尿石症泌尿及男性生殖系肿瘤泌尿及男性生殖系肿瘤包皮及阴囊内常见病包皮及阴囊内常见病泌尿系梗阻性疾病泌尿系梗阻性疾病 肾上腺疾病的外科治疗肾上腺疾病的外科治疗余峰彬余峰彬:2/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻泌尿外科泌尿外科主要症状主要症状与排尿有关的症状与排尿有关的症状:Ø尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、Ø尿失禁、遗尿、尿潴留尿失禁、遗尿、尿潴留与尿液有关的症状与尿液有关的症状:Ø血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、Ø晶体尿、少尿或无尿晶体尿、少尿或无尿疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物3/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻与排尿有关的症状与排尿有关的症状膀胱刺激征膀胱刺激征:指尿频、尿急和尿痛。

指尿频、尿急和尿痛排尿次数增多谓之尿频排尿次数增多谓之尿频(frequency)排尿有急迫感谓之尿急排尿有急迫感谓之尿急(urgency)排尿时感到疼痛谓之尿痛排尿时感到疼痛谓之尿痛(dysuria)正正常常人人白白天天排排尿尿4～～6次次，，夜夜尿尿0～～1次次尿尿次次随随饮饮水水、、气候和个人习惯而异，夜尿次数增多临床意义较大气候和个人习惯而异，夜尿次数增多临床意义较大最常见原因最常见原因:泌泌尿尿生生殖殖道道炎炎症症、、膀膀胱胱容容量量减减少少(正正常常男男性性400ml，，女女性性500ml)、、下下尿尿路路梗梗阻阻残残余余尿尿量量增增加加或或神神经经原原膀膀胱胱逼逼尿肌反射亢进尿肌反射亢进4/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻与排尿有关的症状与排尿有关的症状排尿困难排尿困难(difficulty of urination)尿液不能通畅地排出膀胱以下尿路梗阻所致尿液不能通畅地排出膀胱以下尿路梗阻所致表现表现:起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射程减短、尿流中断、终呈滴沥状等。

射程减短、尿流中断、终呈滴沥状等见于见于:前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难膀胱也可致排尿困难 5/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻与排尿有关的症状与排尿有关的症状尿潴留尿潴留(urinary retention)指尿液潴留于膀胱内不能排出指尿液潴留于膀胱内不能排出引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留肛门会阴术后疼痛、肛门会阴术后疼痛、椎管内麻醉排尿反射受抑制椎管内麻醉排尿反射受抑制急性尿潴瘤急性尿潴瘤:膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后慢性尿潴瘤慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神经源性膀下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱6/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻与排尿有关的症状与排尿有关的症状尿失禁尿失禁(incontinence):尿不能控制而自行流出尿不能控制而自行流出。

真真性性尿尿失失禁禁:膀膀胱胱失失去去控控制制尿尿液液能能力力，，膀膀胱胱空空虚虚分分主主动动性性和和被被动动性性尿尿道道括括约约肌肌受受损损、、神神经源性疾病所致经源性疾病所致充充盈盈性性尿尿失失禁禁:膀膀胱胱过过度度充充盈盈引引起起尿尿不不断断滴滴出出见于前列腺增生并慢性尿潴瘤见于前列腺增生并慢性尿潴瘤压压力力性性尿尿失失禁禁:咳咳嗽嗽大大笑笑等等腹腹压压增增加加时时，，尿尿液液不随意地流出见于经产妇和盆底松弛者不随意地流出见于经产妇和盆底松弛者急迫性尿失禁急迫性尿失禁:严重尿频尿急不能控制尿液严重尿频尿急不能控制尿液7/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻与排尿有关的症状与排尿有关的症状遗尿遗尿(enuresis)入睡后尿不自主排出入睡后尿不自主排出3岁以前为生理性，岁以前为生理性，3岁以后见于神经源岁以后见于神经源性膀胱、感染、后尿性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭道瓣膜、远端尿道狭窄等病理情况窄等病理情况尿流中断尿流中断(interruption of urinary stream)排尿过程中尿流突然排尿过程中尿流突然中断。

中断见于膀胱结石见于膀胱结石改变体位又能排尿改变体位又能排尿8/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻与尿液有关的症状与尿液有关的症状血尿血尿(hematuria)血液随尿排出血液随尿排出分肉眼血尿和镜下血尿分肉眼血尿和镜下血尿肉眼能见到血色者为肉眼血尿肉眼能见到血色者为肉眼血尿(gross hematuria)，，1000ml尿中含尿中含1ml血液即呈血色见于泌尿肿瘤、血液即呈血色见于泌尿肿瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤显微镜下见到红细胞有显微镜下见到红细胞有2个个/H以上者为镜下血尿以上者为镜下血尿(microscopic hematuria)见于泌尿系慢性感染、见于泌尿系慢性感染、结石、肾炎、肾下垂结石、肾炎、肾下垂不是所有红色尿都是血尿不是所有红色尿都是血尿应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别血混入尿液等进行区别9/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻血尿血尿(hematuria)血尿的定位分析血尿的定位分析初血尿初血尿(initial hematuria):血尿见于排尿的初期，血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。

病变多在尿道或膀胱颈部终终末末血血尿尿(terminal hematuria):血血尿尿见见于于排排尿尿的的终终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道全全程程血血尿尿(total hematuria):血血尿尿见见于于排排尿尿的的全全程程，，出血部位多在膀胱及其以上出血部位多在膀胱及其以上三种血尿，用尿三杯试验加以区别三种血尿，用尿三杯试验加以区别10/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻血尿的定性分析血尿的定性分析无痛血尿无痛血尿→泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤血尿伴膀胱刺激征血尿伴膀胱刺激征→结核或非特异性感染结核或非特异性感染活动后血尿或伴绞痛活动后血尿或伴绞痛→上尿路结石上尿路结石血尿伴尿流中断血尿伴尿流中断→膀胱结石膀胱结石膀胱出血膀胱出血→大小不等血块大小不等血块肾输尿管出血肾输尿管出血→蚯蚓状血块蚯蚓状血块前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，并非血尿并非血尿11/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻与尿液有关的症状与尿液有关的症状脓尿脓尿(pyuria)离心尿离心尿WBC＞＞3/H，提示感染。

提示感染气尿气尿(pneumaturia)气体随尿排出提示泌尿气体随尿排出提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染道与肠道相通或由产气菌感染乳糜尿乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含红细胞多为乳糜血尿见于丝虫病糜，含红细胞多为乳糜血尿见于丝虫病晶体尿晶体尿(crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿见于尿液中盐类呈过饱和结晶而形成晶体尿见于尿液中盐类呈过饱和状态如磷酸盐尿状态如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样，镜尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶检可见到磷酸盐结晶 少尿或无尿少尿或无尿(oliguria or anuria) ＜＜400ml/d为为少尿，＜少尿，＜100ml/d为无尿，见于肾功衰为无尿，见于肾功衰12/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻疼痛疼痛 常见疼痛是否放射、放射部位及伴随症状疼痛是否放射、放射部位及伴随症状由由实实质质器器官官炎炎症症或或空空腔腔器器官官梗梗阻阻、、平平滑滑肌肌痉痉挛挛或肿瘤压迫神经所致。

或肿瘤压迫神经所致肾肾脏脏输输尿尿管管:腰腰痛痛或或上上腹腹痛痛，，呈呈持持续续性性钝钝痛痛或或胀胀痛痛绞绞痛痛见见于于肾肾盂盂和和输输尿尿管管完完全全梗梗阻阻，，结结石石或或血血块块沿沿输输尿尿管管向向下下移移动动时时可可引引起起剧剧烈烈绞绞痛痛，，并并可可向向下下腹腹、、会会阴阴、、大大腿腿内内侧侧放放射射，，临临床床上上称称为为肾绞痛13/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻疼痛疼痛膀膀胱胱疼疼痛痛:位位于于耻耻骨骨上上部部，，多多为为持持续续性性胀胀痛痛，，由炎症、结石、肿瘤引起由炎症、结石、肿瘤引起尿尿道道、、前前列列腺腺、、精精囊囊:炎炎症症、、结结石石、、尿尿道道狭狭窄窄，，前前列列腺腺炎炎及及精精囊囊炎炎等等所所致致定定位位比比较较明明确确，，前前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，可有放射列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，可有放射睾睾丸丸及及其其附附近近:炎炎症症、、外外伤伤、、肿肿瘤瘤、、扭扭转转及及精精索索静静脉脉曲曲张张等等所所致致急急性性附附睾睾炎炎、、睾睾丸丸炎炎、、急急性性睾睾丸丸扭扭转转、、外外伤伤等等疼疼痛痛较较剧剧，，精精索索静静脉脉曲曲张张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。

可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状14/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肿块肿块(mass)腹部肿块腹部肿块:肾肿瘤、肾积水、脓肾肾肿瘤、肾积水、脓肾肾脏肿块肾脏肿块:Ø肾肾积积水水、、肿肿瘤瘤、、结结核核、、畸畸形形如如多多囊囊肾肾和和马马蹄蹄肾肾、、肾下垂、异位肾等肾下垂、异位肾等Ø肾脏肿块可在触诊检查时被发现肾脏肿块可在触诊检查时被发现膀胱肿块膀胱肿块:Ø尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失Ø较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及阴囊肿块阴囊肿块:鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附睾炎、附睾结核、附睾囊肿睾炎、附睾结核、附睾囊肿阴茎肿块阴茎肿块:肿瘤、尖锐湿疣成人阴茎海绵体硬结症肿瘤、尖锐湿疣成人阴茎海绵体硬结症15/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻性机能障碍性机能障碍 勃起功能障碍勃起功能障碍(ED) 阳阳萎萎(impotence)指指有有性性欲欲而而阴阴茎茎不不能能勃勃起起或或勃起不力。

多数并无器质性疾患勃起不力多数并无器质性疾患早早泄泄(premature ejaculation)指指射射精精过过早早，，严严格格说说是是指指性性交交前前即即已已排排出出精精液液由由于于大大脑脑病病理理性性兴兴奋奋或或脊脊髓髓中中枢枢兴兴奋奋增增强强所所致致多多数数早早泄泄为为功功能性血精血精(hematospermia)指精液中含有血液指精液中含有血液 16/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿道分泌物尿道分泌物Urethral discharge血性分泌物提示尿道癌血性分泌物提示尿道癌黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎致之非淋菌性尿道炎慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物有少量粘稠分泌物留置导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘留置导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘稠分泌物稠分泌物17/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻泌尿系症状泌尿系症状与疾病关系与疾病关系无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。

无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤血尿伴膀胱刺激征，多系感染若普通细血尿伴膀胱刺激征，多系感染若普通细菌培养阴性，抗感染无效，提示尿路结核菌培养阴性，抗感染无效，提示尿路结核活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症力、尿不尽感，提示前列腺增生症18/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻常用检查方法常用检查方法 体格检查体格检查:肾脏肾脏Ø视诊视诊观察两侧肾区是否对称，有无隆起观察两侧肾区是否对称，有无隆起Ø触触诊诊平平卧卧，，屈屈髋髋曲曲膝膝双双手手合合诊诊肾肾肿肿大大、、下垂或异位可被触及下垂或异位可被触及Ø叩诊叩诊可了解有无叩击痛可了解有无叩击痛Ø听诊听诊 肾动脉狭窄可听到血管杂音肾动脉狭窄可听到血管杂音输尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊输尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊19/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻直肠指检直肠指检20/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻实验室检查实验室检查 尿液检查尿液检查:尿尿常常规规:正正常常尿尿淡淡黄黄、、透透明明、、弱弱酸酸性性、、比比重重1.005~1.30，，极极微微量量蛋蛋白白、、尿尿糖糖阴阴性性。

显显微微镜镜离离心心尿尿:RBC0～～2/H，，WBC0～～3/H尿三杯试验尿三杯试验 镜下判断血尿或脓尿来源镜下判断血尿或脓尿来源尿尿细细菌菌学学:标标本本:①①消消毒毒尿尿道道外外口口，，收收集集中中段段尿尿②②无无菌菌导导尿尿③③耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺抽抽尿尿(最最准准确确)普普通通细细菌菌培培养养，，细细菌菌＞＞10万万/ml为为尿尿路路感感染染，，应应同同时时做做药药敏敏结结核核杆杆菌需菌需24小时尿液浓缩后抗酸染色，连续作三次小时尿液浓缩后抗酸染色，连续作三次尿尿细细胞胞学学(urinary cytology)新新鲜鲜尿尿沉沉渣渣涂涂片片染染色色，，镜镜检检肿瘤细胞肿瘤细胞24小时尿中内分泌物质测定小时尿中内分泌物质测定尿尿内内儿儿茶茶酚酚胺胺及及其其代代谢谢产产物物测测定定对对诊诊断断肾肾上上腺腺疾疾病病有重要意义有重要意义21/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾功能检查肾功能检查尿比重尿比重:肾衰时尿比重稳定在肾衰时尿比重稳定在1.010~1.014脱水、尿中葡萄糖。

脱水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物质使尿比重增高及蛋白等大分子物质使尿比重增高血肌酐和血尿素氮测定血肌酐和血尿素氮测定:蛋白质代谢产物，正常血肌酐蛋白质代谢产物，正常血肌酐42~133μmol/L，，尿素氮尿素氮2.5~5mol/L，，肾功受损时升高，增高程肾功受损时升高，增高程度与病情严重性成正比血尿素氮不如血肌酐精确度与病情严重性成正比血尿素氮不如血肌酐精确内生肌酐清除率内生肌酐清除率正常正常24小时为小时为109~147L(平均平均128L)，，反映肾小反映肾小球滤过功能球滤过功能分侧肾功能试验分侧肾功能试验用用ECT测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量酚红试验酚红试验 静注酚红静注酚红6mg后，后，15、、30、、60min、、2h分别排出分别排出35%、、15%、、15%、、5%2h总量应超过总量应超过55%若排出量倒置，提示若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映肾小管功能尿路梗阻，反映肾小管功能22/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻前列腺液检查前列腺液检查 用前列腺按摩采取前列腺液。

用前列腺按摩采取前列腺液正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检:有很有很多卵磷脂小体，多卵磷脂小体， WBC＜＜10个个/H ，偶见精子偶见精子前列腺炎时，白细胞或脓细胞＞前列腺炎时，白细胞或脓细胞＞10个个/H ，有的，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫前列腺液可做细菌培养前列腺液可做细菌培养急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩 23/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻精液检查精液检查 了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检或保存在体温下半小时内送检或保存在体温下半小时内送检正常精液量正常精液量2～～6ml/次，乳白色粘稠液体，次，乳白色粘稠液体，5～～30min后开始液化，后开始液化，pH 7~8，，精子＞精子＞2000万万/ml，，精子活动率应在精子活动率应在60％以上，畸形精子少于％以上，畸形精子少于10％。

精子总数减少、活动力降低，以及畸形增％精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育多均影响生育 24/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有有237个氨基酸的单链糖蛋白具有特异性个氨基酸的单链糖蛋白具有特异性随年龄而增高随年龄而增高是目前最常用的前列腺癌生物标记健康男性是目前最常用的前列腺癌生物标记健康男性血清血清PSA＜＜4ng/ml，，如＞如＞10ng/ml应为前列腺癌应为前列腺癌测定测定PSA密度密度(PSAD)及游离及游离PSA(fPSA)与与PSA复合物复合物(cPSA)或总或总PSA(tPSA)的比值，对良性的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，时，PSA明显升高，应明显升高，应4~6周后再查。

周后再查25/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻流式细胞仪流式细胞仪(flow cytometry)流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化学和免疫化学技术可进行流式细胞分选术学和免疫化学技术可进行流式细胞分选术用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活蜡包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活性、性、DNA含量的精确定量含量的精确定量为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息26/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻器械检查器械检查导尿检查导尿检查残余尿测定残余尿测定尿道探子检查尿道探子检查尿道膀胱镜检查及输尿管插管尿道膀胱镜检查及输尿管插管经尿道输尿管肾镜经尿道输尿管肾镜前列腺电切镜前列腺电切镜尿流动力学测定尿流动力学测定27/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻导尿检查导尿检查用于收集尿标本、诊断用于收集尿标本、诊断(测定残余尿、注入造测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗或治疗(解除尿潴留、解除尿潴留、膀胱内灌药等膀胱内灌药等)。

以以F21为例，周径为为例，周径为21mm，，直径为直径为7mm成人常用成人常用F16急性尿道炎禁忌急性尿道炎禁忌导尿28/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻残余尿残余尿(residual urine)排尿后立即插入导尿管，测定残余尿排尿后立即插入导尿管，测定残余尿现多用现多用B超测定残余尿超测定残余尿正常时无残余尿正常时无残余尿前列腺增生时有残余尿前列腺增生时有残余尿29/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿道探子检查尿道探子检查用于检查尿道有无狭窄用于检查尿道有无狭窄并扩张尿道并扩张尿道扩张尿道，首选扩张尿道，首选18~20F探条，以免过细之尖锐探条，以免过细之尖锐头部损伤或穿破尿道头部损伤或穿破尿道每次扩张间隔时间不少每次扩张间隔时间不少于于3天并发症并发症:尿道出血、假道尿道出血、假道形成、尿道热形成、尿道热(菌血症菌血症)30/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿道膀胱镜尿道膀胱镜(urethrocystoscopy)为泌尿外科的基本检查手段。

为泌尿外科的基本检查手段严格无菌操作，防止并发症严格无菌操作，防止并发症禁忌禁忌:尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小可直接观察尿道可直接观察尿道/膀胱内病变膀胱内病变，，还可取活检，还可取活检，取异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作取异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作输尿管插管输尿管插管(catheterization of ureter)作逆行作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架肾盂造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作内引流或进行输尿管套石术作内引流或进行输尿管套石术31/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻经尿道输尿管肾镜经尿道输尿管肾镜(ureteropyeloscopy)用输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾用输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切除或电灼肿瘤等需在除或电灼肿瘤等需在X线荧屏监视下操作线荧屏监视下操作适应症适应症:原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等。

阳性、造影显示输尿管充盈缺损等禁忌症禁忌症:全身出血性疾病、前列腺增生、输尿全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者经皮肾镜经皮肾镜 经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在也需在X线荧屏监视下操作线荧屏监视下操作32/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻输尿管肾盂镜输尿管肾盂镜经经皮皮肾肾镜镜33/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻前列腺电切镜前列腺电切镜是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺腺(TURP)，，治疗前列腺增生症治疗前列腺增生症还可用于膀胱内肿瘤电切还可用于膀胱内肿瘤电切(TURBT)，，尿道尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。

电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等电切镜鞘及闭孔器电切镜鞘及闭孔器汽化电切环汽化电切环34/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿流动力学尿流动力学(urodynamics)上尿路上尿路检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压(Whitaker试验试验)或尿路造影时动态影像学观察或尿路造影时动态影像学观察下尿路下尿路检查，通过尿流动力测定仪，分别或同检查，通过尿流动力测定仪，分别或同步测定尿流率、膀胱压力容积、压力步测定尿流率、膀胱压力容积、压力/流率、流率、漏尿点压力、尿道压力和肌电图，可与影像同漏尿点压力、尿道压力和肌电图，可与影像同步检查，全面了解下尿路功能步检查，全面了解下尿路功能35/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻影像学检查影像学检查X线检查线检查B超检查超检查 同位素检查同位素检查 核磁共振核磁共振 36/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻X线检查线检查尿路平片尿路平片:了解肾脏位置、大小、泌尿系有无了解肾脏位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。

腰大肌结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况腰大肌阴影消失提示腹膜后炎症或肾周感染阴影消失提示腹膜后炎症或肾周感染尿路造影尿路造影:有静脉尿路造影有静脉尿路造影(排泄性尿路造影排泄性尿路造影)及逆行肾盂造影及逆行肾盂造影(逆行性尿路造影逆行性尿路造影)静脉造影静脉造影可了解双肾功能，但对有机碘造影剂过敏的患可了解双肾功能，但对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰还有还有膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以及精路造影造影以及精路造影等等37/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻X线检查线检查肾动脉造影肾动脉造影:经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，注入造影剂对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤注入造影剂对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等均有重要诊断价值还可作为治疗手段如肾等均有重要诊断价值还可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。

以及对肾肿瘤进行化疗等腹膜后充气造影腹膜后充气造影:将气体注入腹膜后间隙进行摄将气体注入腹膜后间隙进行摄片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示38/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻X线检查线检查淋巴造影淋巴造影:经足背、阴茎或精索的淋巴管注入经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋专用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转巴管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移以及对乳糜尿的诊断都有帮助移以及对乳糜尿的诊断都有帮助电子计算机断层扫描电子计算机断层扫描(CT):为非侵入性检查，为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病变诊断准确率很高性病变诊断准确率很高此外此外数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)也有其特定优点也有其特定优点39/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻B超检查超检查对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿路结石、膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患肿、尿路结石、膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊断价值。

等均有重要诊断价值彩色多普勒彩色多普勒B超显象可清楚地显示肾血管灌注，超显象可清楚地显示肾血管灌注，可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况 经直肠三维探头经直肠三维探头枪式经直肠探头枪式经直肠探头40/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻同位素检查同位素检查同位素肾图同位素肾图系系通通过过静静脉脉注注入入同同位位素素示示踪踪剂剂，，通通过过仪仪器器监监测测示示踪踪剂剂在在肾肾脏脏的的分分布布来来检检查查分分侧侧肾肾功功能能，，可可以以直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度ECT放射性核素扫描放射性核素扫描 系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示肾脏的形态、位置及占位病变的情况等，也可肾脏的形态、位置及占位病变的情况等，也可以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以监测。

以监测 41/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻核磁共振核磁共振1964年发现核磁共振现象年发现核磁共振现象利利用用生生物物磁磁自自旋旋成成像像技技术术原原子子核核有有自自旋旋运运动动的的特特点点，，在在外外加加磁磁场场内内，，经经射射频频脉脉冲冲激激发发后后产产生生信信号号，，用用探探测测器器探探测测并并经经过过电电子子计计算算机机处处理理而而产产生生断断层层图图像像还还可可以以利利用用高高磁磁场场使使人人体体少少量量元元素素成成像像并并进进行行频频谱谱分分析析，，反反映映出出受受检检器器官官的的代代谢谢功功能能、、生生化化和和生生理理信信息息的的空空间间分布可用于疾病早期诊断及预测疾病过程等可用于疾病早期诊断及预测疾病过程等MRI对泌尿生殖肿瘤的诊断与分期、肾囊肿内容鉴别、对泌尿生殖肿瘤的诊断与分期、肾囊肿内容鉴别、肾上腺肿瘤的诊断价值大肾上腺肿瘤的诊断价值大MRA磁共振血管成像磁共振血管成像MRU磁共振尿路成像磁共振尿路成像42/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻泌尿系损伤泌尿系损伤(urinary system trauma) 泌尿系损伤特点：泌尿系损伤特点：解剖位置深、一般不易损伤解剖位置深、一般不易损伤 ；；血流供给丰富、易于出血；血流供给丰富、易于出血； 多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；尿道＞肾、膀胱＞输尿管损伤；尿道＞肾、膀胱＞输尿管损伤；诊断处理要有定位定性概念；诊断处理要有定位定性概念；后果严重，及时引流出血、尿外渗。

后果严重，及时引流出血、尿外渗病理表现病理表现:v出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘 43/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻分分 类类开放性开放性Ø男性尿道损伤男性尿道损伤Ø肾损伤肾损伤闭合性闭合性Ø膀胱损伤膀胱损伤Ø输尿管损伤输尿管损伤44/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾损伤肾损伤(injury of kidney) 分类分类开放伤开放伤:Ø战时火器贯通伤或刀刃伤战时火器贯通伤或刀刃伤Ø平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；闭合伤闭合伤:Ø直接暴力和间接暴力直接暴力和间接暴力Ø腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿Ø病病理理肾肾脏脏受受轻轻微微外外力力可可造造成成肾肾破破裂裂，，常常被被称称为自发性肾破裂为自发性肾破裂。

45/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻致伤原因致伤原因直接暴力直接暴力:Ø腰腹部受撞击或挤压腰腹部受撞击或挤压Ø多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落间接暴力间接暴力:Ø高处跌落，足部或臀部着地高处跌落，足部或臀部着地Ø急急剧剧刹刹车车减减速速性性损损伤伤，，可可引引起起肾肾蒂蒂的的撕撕裂裂或肾盂输尿管交界处破裂或肾盂输尿管交界处破裂46/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻闭合性肾损伤分类闭合性肾损伤分类挫伤挫伤:Ø包膜完整，包膜下血肿包膜完整，包膜下血肿Ø血尿轻，血尿轻，B超或超或CT可发现血肿可发现血肿裂伤裂伤:Ø裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常致休克裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常致休克Ø包膜破裂，血及尿外渗至肾周围形成血肿包膜破裂，血及尿外渗至肾周围形成血肿Ø腹膜破裂，血及尿可流入腹腔腹膜破裂，血及尿可流入腹腔ØX线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。

ØB超可见肾实质被血肿所分割超可见肾实质被血肿所分割47/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻闭合性肾损伤分类闭合性肾损伤分类粉碎伤粉碎伤:Ø出血和尿外渗严重出血和尿外渗严重Ø尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢Ø肾动脉造影显示肾血管分枝不显影肾动脉造影显示肾血管分枝不显影Ø伤势重，不积极抢救常死亡伤势重，不积极抢救常死亡肾盂破裂肾盂破裂:Ø常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗的体征常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗的体征肾蒂伤肾蒂伤:Ø肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救Ø较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影48/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾脏创伤的类型肾脏创伤的类型肾挫伤肾挫伤肾部分裂伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾全层裂伤肾蒂撕裂伤肾蒂撕裂伤49/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断 有腰腹部外伤史。

有腰腹部外伤史临床表现临床表现:休克休克:创伤、出血创伤、出血血血尿尿:最最常常见见、、最最重重要要，，肉肉眼眼血血尿尿多多见见注注意意血血尿尿的的程程度度并并不不一一定定与与创创伤伤程程度度一一致致伤伤后后活活动过早或并发感染可出现继发血尿动过早或并发感染可出现继发血尿腰部肿块腰部肿块:血和尿外渗至肾周围组织血和尿外渗至肾周围组织疼疼痛痛及及肌肌紧紧张张:血血块块阻阻塞塞输输尿尿管管可可肾肾绞绞痛痛外外渗血尿引起腹膜刺激征渗血尿引起腹膜刺激征发热发热50/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻检查检查 尿液尿液:血尿为依据，不能排尿应导尿血尿为依据，不能排尿应导尿X线检查线检查:腹部平片腹部平片:腰大肌影消失可见金属异物腰大肌影消失可见金属异物排泄性尿路造影排泄性尿路造影:了解双肾功能了解双肾功能肾动脉造影肾动脉造影:血管损伤血管损伤逆行肾盂造影逆行肾盂造影:集合系统创伤集合系统创伤核素肾扫描核素肾扫描:裂伤可见肾外形不光整裂伤可见肾外形不光整B超和超和CT检查检查:血肿的部位、范围血肿的部位、范围。

51/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗 肾挫伤和表浅裂伤肾挫伤和表浅裂伤:非手术 绝对卧床休息，至少绝对卧床休息，至少14天输液或输血抗休克输液或输血抗休克止痛及止血止痛及止血抗生素预防感染抗生素预防感染密切观察病情密切观察病情:生命体征、血红蛋白、红细胞生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变压积、尿中血量及腹部包块大小的改变52/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻手术指针手术指针严重的肾裂伤严重的肾裂伤开放性肾损伤开放性肾损伤肾蒂裂伤肾蒂裂伤抗休克无好转，甚至加重抗休克无好转，甚至加重血尿逐渐加重，血尿逐渐加重，Hb、、红细胞压积降低红细胞压积降低腰部肿块增大腰部肿块增大可能有合并伤可能有合并伤53/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻手术方法：手术方法： 肾周引流肾周引流肾修补术肾修补术肾部分切除肾部分切除肾切除术肾切除术:切除伤肾须确定对侧肾功能良好。

切除伤肾须确定对侧肾功能良好Ø肾粉碎伤不能修复者肾粉碎伤不能修复者Ø肾蒂血管伤已有血栓形成肾蒂血管伤已有血栓形成Ø肾开放伤污染严重肾开放伤污染严重Ø伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者肾自体移植术肾自体移植术肾动脉栓塞术肾动脉栓塞术 54/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻并发症并发症早期早期Ø继发性出血，肾周感染和尿瘘继发性出血，肾周感染和尿瘘晚期晚期Ø肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石Ø尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等 55/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻输尿管创伤输尿管创伤 医医源源性性损损伤伤(插插管管、、肿肿瘤瘤切切除除、、子子宫宫切切除除、、兰兰尾切除尾切除)较多见较多见诊断诊断:术后术后7～～10天出现天出现处理处理:恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功术发现立即修补术发现立即修补术后发现可先肾造口，再择期手术。

术后发现可先肾造口，再择期手术 56/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻医原性输尿管损伤的预防医原性输尿管损伤的预防熟熟悉悉输输尿尿管管的的局局部部解解剖剖特特点点及及病病理理状状态态解解剖剖位位置的改变置的改变凡凡对对盆盆腔腔内内广广泛泛切切除除诸诸手手术术，，术术前前应应行行尿尿路路造造影检查，也可术前插管避免术中发生误伤影检查，也可术前插管避免术中发生误伤手手术术野野充充分分暴暴露露，，仔仔细细止止血血，，对对条条索索状状组组织织要要解解剖剖辨辨认认清清楚楚后后再再做做处处理理，，切切忌忌盲盲目目大大块块钳钳夹夹结扎腔腔内内器器械械操操作作时时必必须须掌掌握握要要领领，，步步骤骤及及技技巧巧，，手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉57/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻膀胱损伤膀胱损伤(bladder trauma) 分类及致伤原因：分类及致伤原因：闭合伤闭合伤:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。

膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折开放伤开放伤:战时火器伤，常合并腹内脏器创伤战时火器伤，常合并腹内脏器创伤医医源源性性损损伤伤:膀膀胱胱镜镜、、输输尿尿管管镜镜，，腔腔内内碎碎石石等等盆盆腔腔手手术术，，输输卵卵管管结结扎扎及及疝疝修修补补有有误误伤伤膀膀胱胱可可能难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘自发性破裂自发性破裂:病理膀胱如结核、肿瘤等病理膀胱如结核、肿瘤等 58/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻伤情类型伤情类型 挫伤挫伤:无尿外渗，有血尿，可自愈无尿外渗，有血尿，可自愈膀胱破裂膀胱破裂(rupture of bladder):有尿外渗有尿外渗腹腹膜膜内内破破裂裂:膀膀胱胱充充盈盈，，直直接接暴暴力力，，尿尿入入腹腹腔腔，，引引起起腹腹膜膜炎炎多多见见膀膀胱胱顶顶部部、、后后壁腹腹膜膜外外破破裂裂:骨骨盆盆骨骨折折腹腹膜膜完完整整尿尿外外渗膀胱周围盆腔炎或脓肿渗膀胱周围盆腔炎或脓肿混合型破裂混合型破裂:火器伤或刀刃伤，有其他脏火器伤或刀刃伤，有其他脏器合并伤器合并伤。

59/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻腹膜内、外破裂尿外渗范围腹膜内、外破裂尿外渗范围60/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断 外伤史休休 克、血尿和排尿困难、腹痛克、血尿和排尿困难、腹痛尿尿 瘘瘘(urinary fistula)膀胱破裂与体表伤口、直膀胱破裂与体表伤口、直肠或阴道相通肠或阴道相通导导尿尿及及灌灌注注试试验验:注注入入无无菌菌盐盐水水(200ml)后后，，再再抽回盐水量明显减少或增多抽回盐水量明显减少或增多X线线检检查查:造造影影剂剂外外渗渗注注入入空空气气，，肝肝浊浊音音界界缩缩小或膈下游离气体，可确诊小或膈下游离气体，可确诊61/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗 注意有无复合伤注意有无复合伤 是否有骨盆骨折是否有骨盆骨折 尿外渗尿外渗抗休克抗休克抗感染抗感染保守治疗保守治疗膀胱挫伤膀胱挫伤:如无排尿困难，不需留置导尿。

如无排尿困难，不需留置导尿膀胱破裂膀胱破裂:探查腹腔探查腹腔Ø缝合裂口缝合裂口Ø膀胱造瘘膀胱造瘘(suprapubic cystostomy)Ø腹膜外引流腹膜外引流62/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿道损伤尿道损伤(urethral trauma)男性尿道分为前、后尿道男性尿道分为前、后尿道前尿道前尿道:球部球部(骑跨伤骑跨伤)后尿道后尿道:膜部膜部(耻骨骨折耻骨骨折)阴茎部尿道活动度大，创伤机会较少阴茎部尿道活动度大，创伤机会较少女性尿道短而直，受伤机会少女性尿道短而直，受伤机会少男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤典型后尿道损伤常位于前列腺尖部典型后尿道损伤常位于前列腺尖部幼儿可发生于前列腺部，甚至膀胱颈幼儿可发生于前列腺部，甚至膀胱颈63/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻分类及致伤原因分类及致伤原因 闭合伤：闭合伤：球部尿道创伤球部尿道创伤:会阴部骑跨于硬物上。

会阴部骑跨于硬物上膜膜部部尿尿道道创创伤伤:骨骨盆盆骨骨折折，，尿尿生生殖殖膈膈移移位位，，产产生剪力，撕裂尿道生剪力，撕裂尿道尿尿道道内内创创伤伤:医医原原性性尿尿道道器器械械使使用用不不当当，，患患者者自放异物或尿道内误注腐蚀性药物自放异物或尿道内误注腐蚀性药物开放伤：开放伤：战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤尿道创伤可分为挫伤、部分断裂和完全断裂伤尿道创伤可分为挫伤、部分断裂和完全断裂伤64/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻骑跨伤尿道球部创伤骑跨伤尿道球部创伤骨盆骨折尿道膜部创伤骨盆骨折尿道膜部创伤骑跨伤所致尿道球部创伤65/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊诊 断断 外伤史外伤史:Ø骑跨伤骑跨伤—球部伤骨盆骨折球部伤骨盆骨折—膜部伤临床表现临床表现:休克休克:骨盆骨折骨盆骨折尿道流血尿道流血:与排尿无关后尿道伤少量血尿与排尿无关后尿道伤少量血尿排尿困难排尿困难:尿潴留。

不可强解尿不可强解尿尿外渗尿外渗(urinary extravasation):Ø球部球部→会阴浅袋膜部会阴浅袋膜部→膀胱周围膀胱周围 疼痛、疼痛、 肿胀淤斑肿胀淤斑66/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿道球部创伤尿外渗范围尿道球部创伤尿外渗范围67/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿道膜部创伤尿外渗范围尿道膜部创伤尿外渗范围68/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肛指检查前列腺浮动肛指检查前列腺浮动69/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断检查诊断检查诊断性导尿诊断性导尿:导尿管受阻并有少量血液流出导尿管受阻并有少量血液流出X线检查线检查:诊断骨盆骨折造影剂外溢诊断骨盆骨折造影剂外溢尿道镜检尿道镜检70/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻病病 例例男男40岁岁，，工工人人，，主主诉诉:髋髋部部压压伤伤后后下下肢肢不不能能活活动动3小小时时。

现现病病史史:3小小时时前前患患者者在在工工地地搬搬运运木木材材时时，，不不慎慎跌跌倒倒被被园园木木压压伤伤髋髋部部，，受受伤伤时时神神志志清清醒醒，，伤伤后后无无尿尿，，右右髓髓部部疼疼痛痛，，右右下下胶胶活活动动受受限限检检查查:T37℃，，P100次次/分分，，BP10/8Kpa面面色色苍苍白白，，表表情情痛痛苦苦，，感感觉觉迟迟钝钝，，不不愿愿回回答答问问题题，，右右腹腹部部有有大大片片皮皮下下淤淤血血，，局局部部肿肿胀胀，，骨骨盆盆挤挤压压，，分分离离试试验验(+)双双侧侧肾肾区区无无叩叩痛痛，，下下腹腹部部可可触触及及8×8×10cm3球球形形包包块块叩叩诊诊呈呈实实音音，，尿尿道道口口有有血血迹迹，，导导尿尿管管插插入入尿尿道道17cm受受阻阻X线线平平片片:骨骨盆盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位问问:1.本病的诊断是什么本病的诊断是什么? 2.如何治疗如何治疗?71/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治治 疗疗 治疗原则治疗原则Ø纠正休克纠正休克Ø引流尿液引流尿液Ø恢复尿道连续性恢复尿道连续性Ø引流尿外渗引流尿外渗Ø预防感染和尿道狭窄。

预防感染和尿道狭窄72/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿道伤治疗尿道伤治疗球部尿道伤球部尿道伤:Ø挫伤或部分断裂挫伤或部分断裂:•抗感染抗感染•留置尿管或膀胱造瘘留置尿管或膀胱造瘘•尿外渗多处切开引流尿外渗多处切开引流Ø完全断裂完全断裂:膀胱造瘘膀胱造瘘+尿道端端吻合尿道端端吻合膜部尿道伤膜部尿道伤:Ø膀胱造瘘膀胱造瘘Ø膀胱造瘘膀胱造瘘+尿道端端吻合尿道端端吻合Ø尿道会师尿道会师73/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿道会师术尿道会师术改进的尿道会师术改进的尿道会师术74/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿道狭窄的防治尿道狭窄的防治 诊断诊断:Ø金属尿道探条探查，成年人不能通过金属尿道探条探查，成年人不能通过F16者，可认者，可认为狭窄；造影了解狭窄部位、程度和长度为狭窄；造影了解狭窄部位、程度和长度。

治疗治疗:Ø定期尿道扩张定期尿道扩张Ø扩张失败应手术切除狭窄段再吻合；皮瓣扩张失败应手术切除狭窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形术或膀胱粘膜行尿道成形术预防预防:Ø对端吻合满意，吻合口要宽大对端吻合满意，吻合口要宽大Ø术后控制感染，做好定期尿扩术后控制感染，做好定期尿扩75/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻阴茎睾丸伤阴茎睾丸伤v软组织损伤、血供丰富软组织损伤、血供丰富 v扩创时间可延长，达扩创时间可延长，达24h v不宜切的太多（坏死组织）不宜切的太多（坏死组织） v睾丸无论如何不宜切除睾丸无论如何不宜切除 v战伤战伤 v伤道方向伤道方向 v有无尿有无尿 v探查、引流探查、引流76/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻泌尿及男性生殖系感染泌尿及男性生殖系感染诱发感染的因素诱发感染的因素Ø梗阻因素梗阻因素Ø机体抗病能力减弱机体抗病能力减弱Ø医源性因素医源性因素Ø肾实质病变肾实质病变感染途径感染途径Ø上行感染上行感染Ø血行感染血行感染Ø淋巴感染淋巴感染Ø直接感染直接感染77/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻对感染的防御机制对感染的防御机制正常菌丛对致病菌的抑制平衡作用正常菌丛对致病菌的抑制平衡作用(宿主防御宿主防御)肾内皮细胞的吞噬作用肾内皮细胞的吞噬作用其他其他:Ø酸性尿酸性尿(PH<6)能抑制致病菌生长能抑制致病菌生长Ø尿流的冲洗作用尿流的冲洗作用Ø膀胱粘膜的防御作用膀胱粘膜的防御作用Ø输尿管口的防御作用输尿管口的防御作用预防预防Ø终止感染途径终止感染途径Ø多饮水多饮水Ø注意会阴部清洁注意会阴部清洁78/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻泌尿感染诊治原则泌尿感染诊治原则收集尿液收集尿液:中段尿、导尿、穿刺中段尿、导尿、穿刺细菌培养和菌落计数细菌培养和菌落计数: >105:感染；感染；<104:污染污染抗菌药物的应用抗菌药物的应用Ø使用高效、尿液浓度高，对肾功能影响小的药物使用高效、尿液浓度高，对肾功能影响小的药物79/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻上尿路感染上尿路感染急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎致病菌侵入肾盂和肾实质引起的急性感染致病菌侵入肾盂和肾实质引起的急性感染临床特点临床特点:Ø发病率发病率:女女>男男Ø女性在儿童期、新婚期、妊娠期易发生女性在儿童期、新婚期、妊娠期易发生Ø多为逆行感染多为逆行感染Ø致病菌致病菌:大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等80/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻病因病理病因病理尿路梗阻或尿液滞留为最常见原因尿路梗阻或尿液滞留为最常见原因肉眼观肉眼观:肾肿胀，表色暗淡，肾皮质、髓质界肾肿胀，表色暗淡，肾皮质、髓质界限不清。

肾盂、肾盏充血水肿，可形成溃疡肾盂、肾盏充血水肿，可形成溃疡镜下观镜下观:肾皮质、髓质有出血点，白细胞浸润肾皮质、髓质有出血点，白细胞浸润肾小管坏死肾小球很少改变肾小管坏死肾小球很少改变小化脓灶愈合成微小纤维斑痕，不影响肾功小化脓灶愈合成微小纤维斑痕，不影响肾功严重广泛者，可使部分肾功能丧失严重广泛者，可使部分肾功能丧失诱因未除可转变为慢性诱因未除可转变为慢性81/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断典型的临床表现典型的临床表现:Ø发热、腰痛、膀胱刺激征发热、腰痛、膀胱刺激征血血:WBC、、N%高，高，尿尿:WBC、、RBC、、Pro,尿菌培养尿菌培养:+鉴别鉴别:下尿路感染下尿路感染Ø膀胱刺激征为主膀胱刺激征为主 Ø下腹及耻骨上压痛下腹及耻骨上压痛Ø寒战、发热等全身症状少见寒战、发热等全身症状少见82/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗全身治疗全身治疗:休息、多饮水、输液休息、多饮水、输液抗菌素治疗抗菌素治疗对症治疗对症治疗83/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻膀胱炎膀胱炎女性多见。

大肠杆菌为主女性多见大肠杆菌为主男男性性常常继继发发于于急急性性细细菌菌性性前前列列腺腺炎炎、、结结石石、、下下尿路梗阻尿路梗阻感感染染途途径径:上上行行性性感感染染、、下下行行性性感感染染、、直直接接感感染病理病理膀胱粘膜充血、水肿膀胱粘膜充血、水肿(三角区，尿道内口明显三角区，尿道内口明显)浅表溃疡、脓苔浅表溃疡、脓苔(治愈后不流疤痕治愈后不流疤痕)合并上尿路感染，下尿路梗阻或异物可转变成合并上尿路感染，下尿路梗阻或异物可转变成慢性慢性84/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻临床表现临床表现严重的膀胱刺激征严重的膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛脓尿和终末血尿，甚至全程血尿脓尿和终末血尿，甚至全程血尿无发热或仅有低热无发热或仅有低热合并急性肾盂肾炎、急性前列腺炎有高热合并急性肾盂肾炎、急性前列腺炎有高热慢性膀胱炎特点：慢性膀胱炎特点：Ø上尿路感染的并发症，或下尿路梗阻引起上尿路感染的并发症，或下尿路梗阻引起Ø反复发作的膀胱刺激征反复发作的膀胱刺激征Ø膀胱镜可以确诊膀胱镜可以确诊85/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断典型症状典型症状:膀胱刺激征膀胱刺激征膀胱区有压痛膀胱区有压痛女性是否合并急性肾盂肾炎、女性是否合并急性肾盂肾炎、 盆腔炎、附件炎盆腔炎、附件炎男性是否合并急性前列腺炎男性是否合并急性前列腺炎尿常规尿常规:WBC增多增多尿细菌＞尿细菌＞10万万/ml。

86/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗支持治疗支持治疗:Ø休息，多饮水，注意营养，热水坐浴休息，多饮水，注意营养，热水坐浴Ø解痉药物解痉药物抗菌治疗抗菌治疗:Ø根据培养、药敏试验选用抗菌药根据培养、药敏试验选用抗菌药Ø膀胱内药物灌注、冲洗膀胱内药物灌注、冲洗Ø如如1/5000～～1/10000硝硝酸酸银银、、5%～～10%蛋蛋白白银以及银以及0.5%灭滴灵等灭滴灵等87/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻急性淋菌性尿道炎急性淋菌性尿道炎潜伏期潜伏期2-8天天尿道口红肿、外翻，发痒或轻度疼痛尿道口红肿、外翻，发痒或轻度疼痛尿频、尿痛少数病人有全身反应尿频、尿痛少数病人有全身反应起初尿道口有稀薄液体，起初尿道口有稀薄液体，24h转为黄色，出现转为黄色，出现“晨滴晨滴”或或“糊口糊口”现象现象1w后症状可减轻，后症状可减轻，4-8w可消失可消失尿道分泌物可检淋球菌尿道分泌物可检淋球菌女性症状轻微，不易引起重视女性症状轻微，不易引起重视88/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻前列腺炎前列腺炎急性细菌性前列腺炎急性细菌性前列腺炎有感染史或明显诱因有感染史或明显诱因:大肠杆菌。

大肠杆菌起病突然，有寒战、高热等感染中毒表现起病突然，有寒战、高热等感染中毒表现尿频、尿急、尿痛、排尿困难，甚至尿潴留尿频、尿急、尿痛、排尿困难，甚至尿潴留有排尿痛，会阴痛有排尿痛，会阴痛直肠指诊直肠指诊:前列腺肿大，温度高，有压痛，形成前列腺肿大，温度高，有压痛，形成脓肿有波动感脓肿有波动感禁忌前列腺按摩穿刺禁忌前列腺按摩穿刺89/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻慢性前列腺炎慢性前列腺炎占门诊占门诊1/5，多伴有精囊炎多伴有精囊炎细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎Ø泌尿系感染泌尿系感染Ø直肠细菌直接扩散或通过淋巴管蔓延直肠细菌直接扩散或通过淋巴管蔓延Ø血源性感染血源性感染非细菌性前列腺炎非细菌性前列腺炎Ø久坐，长途骑车久坐，长途骑车Ø夫妻长期分居、性交中断有关夫妻长期分居、性交中断有关Ø滴虫、支原体、衣原体、芽生菌有关滴虫、支原体、衣原体、芽生菌有关90/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断临床症状临床症状Ø前列腺痛前列腺痛Ø尿道口滴白尿道口滴白Ø下腹部、会阴部、腰部不适或疼痛下腹部、会阴部、腰部不适或疼痛Ø会阴、睾丸、阴茎头放射痛会阴、睾丸、阴茎头放射痛Ø膀胱刺激征膀胱刺激征前列腺液常规前列腺液常规Ø白细胞或脓细胞＞白细胞或脓细胞＞10个个/H，，卵磷脂小体减少。

卵磷脂小体减少前列腺液培养前列腺液培养分段尿培养分段尿培养91/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗休息、多饮水及通便等休息、多饮水及通便等镇痛解痉镇痛解痉热水坐浴热水坐浴抗菌药物可选用先锋及西力欣抗菌药物可选用先锋及西力欣肛指有波动，肛指有波动，B超有脓肿，经会阴切开引流超有脓肿，经会阴切开引流忌酒，刺激性食物忌酒，刺激性食物有规律的性生活有规律的性生活92/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻附睾炎附睾炎 多多见见于于青青壮壮年年，，经经尿尿道道器器械械操操作作、、频频繁繁导导尿尿、、前前列列腺腺摘除术后留置尿管等均易引起附睾炎大肠杆菌多见摘除术后留置尿管等均易引起附睾炎大肠杆菌多见高高热热、、白白细细胞胞升升高高，，阴阴囊囊胀胀痛痛，，下下腹腹部部及及腹腹股股沟沟部部有有牵扯痛患侧附睾肿大，压痛，精索增粗压痛患侧附睾肿大，压痛，精索增粗压痛诊诊断断须须与与睾睾丸丸扭扭转转相相鉴鉴别别。

睾睾丸丸扭扭转转发发病病急急骤骤，，睾睾丸丸肿大、固定，抬高阴囊不能减轻局部疼痛肿大、固定，抬高阴囊不能减轻局部疼痛适适当当休休息息，，抗抗菌菌素素，，镇镇痛痛剂剂局局部部热热敷敷、、理理疗疗、、使使用用阴囊托带托起阴囊如有脓肿需切开引流阴囊托带托起阴囊如有脓肿需切开引流慢性附睾炎多因急性转变慢性，一般不作附睾切除术慢性附睾炎多因急性转变慢性，一般不作附睾切除术93/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻泌尿系结核泌尿系结核genitourinary tuberculosis 全身结核的一部份全身结核的一部份原发灶在肺，其次是骨关节、肠道原发灶在肺，其次是骨关节、肠道极少发生于极少发生于10岁以内岁以内输尿管、膀胱、尿道结核继发于肾结核输尿管、膀胱、尿道结核继发于肾结核生殖系统结核继发于肾结核生殖系统结核继发于肾结核病理病理主要是结核结节及结核肉芽肿，继之干酪主要是结核结节及结核肉芽肿，继之干酪样坏死及空洞或溃疡形成，进一步纤维化样坏死及空洞或溃疡形成，进一步纤维化94/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾结核肾结核renal tuberculosis 多发生在多发生在20～～40岁的男性青壮年，约占岁的男性青壮年，约占70%。

病因和病理病因和病理:Ø原发灶原发灶:肺肺Ø传播途径传播途径:•血液传播血液传播: 病理型肾结核、病理型肾结核、 临床型肾结核临床型肾结核•尿路感染、淋巴感染、直接蔓延尿路感染、淋巴感染、直接蔓延Ø肾皮质肾皮质(病理型肾结核病理型肾结核):干酪样坏死、空洞干酪样坏死、空洞Ø肾髓质肾髓质(临床型肾结核临床型肾结核):结节、溃疡及纤维结节、溃疡及纤维化96/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻病因和病理病因和病理输尿管输尿管:增粗、变硬、狭窄肾自截增粗、变硬、狭窄肾自截(autonephrectomy)膀胱膀胱:挛缩膀胱，引起健侧肾及输尿管积水挛缩膀胱，引起健侧肾及输尿管积水尿道尿道:狭窄前列腺精囊及附睾前列腺精囊及附睾:结核性肉芽肿、干酪样坏死结核性肉芽肿、干酪样坏死输精管输精管:纤维化成串珠状结节纤维化成串珠状结节97/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻临床表现临床表现尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛血尿血尿脓尿脓尿腰痛腰痛腰部肿块腰部肿块全身全身:晚期低热，盗汗、消瘦及贫血等。

晚期低热，盗汗、消瘦及贫血等98/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断病史慢性膀胱炎症状，抗菌素治疗无效慢性膀胱炎症状，抗菌素治疗无效尿液酸性，有脓细胞，普通培养无菌生长尿液酸性，有脓细胞，普通培养无菌生长附睾、精索、精囊、前列腺发现硬结或阴囊有窦道附睾、精索、精囊、前列腺发现硬结或阴囊有窦道血尿、脓尿，尿沉渣抗酸杆菌连查血尿、脓尿，尿沉渣抗酸杆菌连查3次次24小时尿结核杆菌培养、小时尿结核杆菌培养、PCR检查膀胱镜检膀胱镜检:充血水肿、结核结节及溃疡，三角区明显充血水肿、结核结节及溃疡，三角区明显X线线:平平片片显显示示钙钙化化影影早早期期肾肾盏盏边边缘缘呈呈鼠鼠咬咬状状，，空空洞洞形成肾自截时表现为肾不显影输尿管狭窄或僵直肾自截时表现为肾不显影输尿管狭窄或僵直B超超:结核性脓肾则在肾区出现液平段结核性脓肾则在肾区出现液平段同位素肾图检查同位素肾图检查:对侧肾积水时出现梗阻性图形对侧肾积水时出现梗阻性图形101/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗全身全身抗结核。

抗结核Ø术前抗结核用药术前抗结核用药1月，至少月，至少2周周Ø保留肾组织的手术，术前用药保留肾组织的手术，术前用药3-6个月个月Ø术后用药术后用药1年以上年以上手术手术:肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术肾切除肾切除:对侧肾功能正常肾积水先造瘘对侧肾功能正常肾积水先造瘘肾部分切除肾部分切除:结核病灶局限于一极结核病灶局限于一极病灶清除病灶清除:闭合性结核脓肿，与肾盏不相通闭合性结核脓肿，与肾盏不相通肾盂输尿管成型术肾盂输尿管成型术挛缩膀胱手术挛缩膀胱手术:肠膀胱扩大术尿流改道术肠膀胱扩大术尿流改道术(如输尿管如输尿管皮肤造口、回肠膀胱术皮肤造口、回肠膀胱术)适用于尿道狭窄适用于尿道狭窄102/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻泌尿及男性生殖系肿瘤泌尿及男性生殖系肿瘤膀胱癌＞肾肿瘤＞前列腺肿瘤膀胱癌＞肾肿瘤＞前列腺肿瘤多数恶性，预后不佳多数恶性，预后不佳与接触染料化工毒物等有关与接触染料化工毒物等有关103/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾脏肿瘤肾脏肿瘤多为恶性，常见肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤。

多为恶性，常见肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤肾癌肾癌renal carcinoma又称肾细胞癌、肾腺癌，是肾脏最常见的肿瘤又称肾细胞癌、肾腺癌，是肾脏最常见的肿瘤50-60岁，男女岁，男女2:1病理病理:来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，切面亮黄来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，切面亮黄色，瘤内有出血、囊性变、坏死、钙化镜下有透明色，瘤内有出血、囊性变、坏死、钙化镜下有透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞以梭形细胞为主者恶性细胞、颗粒细胞、梭形细胞以梭形细胞为主者恶性程度高肾癌可直接侵犯肾盂、肾盏而出现肉眼血尿肾癌的肾癌可直接侵犯肾盂、肾盏而出现肉眼血尿肾癌的转移主要是通过血运和淋巴，转移至肺最多转移主要是通过血运和淋巴，转移至肺最多104/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾细胞癌肾细胞癌（（renal cell carcinoma））透明细胞透明细胞癌癌:细胞细胞体积大，体积大，多边形，多边形，轮廓清楚，轮廓清楚，胞浆淡染，胞浆淡染，空泡或透空泡或透明，核小明，核小而深染，而深染，圆形，位圆形，位于边缘或于边缘或中央。

中央HE×200 105/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻临床分期临床分期Robson分类分类:Ⅰ期期:局限于肾实质局限于肾实质Ⅱ期期:突破肾包膜进入肾周脂肪囊突破肾包膜进入肾周脂肪囊Ⅲ期期:癌栓进入肾静脉或下腔静脉，癌细胞进癌栓进入肾静脉或下腔静脉，癌细胞进入淋巴结转移入淋巴结转移Ⅳ期期:侵及邻近器官或肿瘤发生远处转移侵及邻近器官或肿瘤发生远处转移106/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断表现表现:血尿、包块和腰痛首发无痛全程肉眼血尿血尿、包块和腰痛首发无痛全程肉眼血尿肾外全身表现肾外全身表现:低热、高血压、贫血、消瘦、血沉低热、高血压、贫血、消瘦、血沉↑B超超分辩囊性还是实性占位分辩囊性还是实性占位CT扫描、核磁共振扫描、核磁共振静脉肾盂造影静脉肾盂造影:肾盂肾盏受压如龙爪样畸形、花辩状肾盂肾盏受压如龙爪样畸形、花辩状变形、缺损不显影等变形、缺损不显影等肾动脉造影及栓塞肾动脉造影及栓塞:肾囊肿内无血管，而肾癌血管丰肾囊肿内无血管，而肾癌血管丰富，粗大，排列紊乱。

造影同时行肾动脉栓塞动脉富，粗大，排列紊乱造影同时行肾动脉栓塞动脉栓塞后可使瘤体缩小，术中减少出血及癌栓扩散栓塞后可使瘤体缩小，术中减少出血及癌栓扩散实验室检查实验室检查:尿细胞学查癌细胞，血尿癌胚抗原、血尿细胞学查癌细胞，血尿癌胚抗原、血中亲血色蛋白、尿中聚胺物等升高中亲血色蛋白、尿中聚胺物等升高107/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾盂肿瘤肾盂肿瘤肾盂造影所见肾盂乳肾盂造影所见肾盂乳头状癌，血尿、梗阻头状癌，血尿、梗阻造成下盏积水，肾盂造成下盏积水，肾盂造影有充盈缺损造影有充盈缺损108/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗手术治疗手术治疗:根治性肾切除术前肾动脉栓塞、阻断肾蒂血根治性肾切除术前肾动脉栓塞、阻断肾蒂血管，避免肿瘤细胞扩散应切除肾周脂肪、筋管，避免肿瘤细胞扩散应切除肾周脂肪、筋膜组织及淋巴结膜组织及淋巴结＜＜3cm可保留肾组织局部切除可保留肾组织局部切除放疗、化疗放疗、化疗:效果差。

效果差激素治疗激素治疗:黄体酮、睾丸酮黄体酮、睾丸酮免疫治疗免疫治疗:卡介苗、转移因子、免疫卡介苗、转移因子、免疫RNA、、干干扰素、白介素等扰素、白介素等109/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾胚胎瘤又称肾母细胞瘤或肾胚胎瘤又称肾母细胞瘤或Wilm’s瘤瘤最多见于最多见于3岁以下儿童岁以下儿童，，3～～5岁发病率显著降低岁发病率显著降低肾胚胎瘤是一种上皮和间质组成的恶性混合瘤，常为肾胚胎瘤是一种上皮和间质组成的恶性混合瘤，常为一个大的实性瘤体，外有包膜，内含多种组织一个大的实性瘤体，外有包膜，内含多种组织肿瘤生长极快，高度恶性，早期远处转移肿瘤生长极快，高度恶性，早期远处转移消瘦和腹部包块消瘦和腹部包块是两大最重要症状是两大最重要症状幼儿腹部发现包块，短期内明显增大，首先考虑肾胚幼儿腹部发现包块，短期内明显增大，首先考虑肾胚胎瘤B超、超、CT可明确肿块与肾脏关系及肿块是囊性可明确肿块与肾脏关系及肿块是囊性还是实性腹部平片可见肿块阴影及有无钙化、骨化还是实性腹部平片可见肿块阴影及有无钙化、骨化。

肾切除术肾切除术110/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾盂癌肾盂癌多数为移行细胞癌，可在任何被覆移行上皮的多数为移行细胞癌，可在任何被覆移行上皮的尿路部位先后或同时出现，诊治应有整体观尿路部位先后或同时出现，诊治应有整体观40岁以上，男女岁以上，男女3:1早期最重要症状早期最重要症状:无痛性肉眼血尿无痛性肉眼血尿，少数肾绞，少数肾绞痛血尿发作时血尿发作时膀胱镜检膀胱镜检:患侧输尿管口喷血患侧输尿管口喷血，尿，尿液细胞学检查可见肿瘤细胞液细胞学检查可见肿瘤细胞B超、超、CT可见肾可见肾盂占位，静脉肾盂造影可见不规则的充盈缺损盂占位，静脉肾盂造影可见不规则的充盈缺损手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管开口旁的部分膀胱开口旁的部分膀胱111/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻膀胱癌膀胱癌carcinoma of bladder居泌尿系肿瘤首位男女居泌尿系肿瘤首位。

男女4:1，，50-70岁病因病因外源性外源性:苯胺染料、苯胺染料、β-奈胺、联苯胺、奈胺、联苯胺、4-氨基双氨基双联苯内源性内源性:色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻羟氨基酚能直接致癌邻羟氨基酚能直接致癌其它因素其它因素:埃及血吸虫，膀胱粘膜白斑、腺性埃及血吸虫，膀胱粘膜白斑、腺性膀胱炎、结石、长期尿潴留，某些病毒感染等膀胱炎、结石、长期尿潴留，某些病毒感染等112/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻病理病理组织类型组织类型:上皮细胞，占上皮细胞，占95%以上，而其中以上，而其中90%以上以上为移行细胞癌，鳞癌和腺癌较少见为移行细胞癌，鳞癌和腺癌较少见分化程度分化程度:分三级，分三级，Ⅰ级低度恶性；级低度恶性；Ⅲ级分化不良，属级分化不良，属高度恶性高度恶性Ⅱ级介于其中级介于其中生长方式生长方式:原位癌、乳头状癌和浸润性癌原位癌、乳头状癌和浸润性癌膀胱镜或活体标本膀胱镜或活体标本:有蒂者常为低度恶性，广基无蒂有蒂者常为低度恶性，广基无蒂者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。

者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的最多最多分布分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部扩散扩散主要是向深部浸润转移以髂淋巴结、腹主动脉主要是向深部浸润转移以髂淋巴结、腹主动脉淋巴结为主，晚期少数可经血转移至肺、骨、肝等淋巴结为主，晚期少数可经血转移至肺、骨、肝等113/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻Jewett-Marshall分期分期O期期:限于粘膜；限于粘膜；A期期:粘膜下层，但粘膜下层，但未及肌层未及肌层B1期期:浅肌层B2期期:深肌层，但深肌层，但未侵及肌层外未侵及肌层外C期期:全肌层及膀胱全肌层及膀胱周围脂肪组织周围脂肪组织D1期期:膀胱周围及膀胱周围及盆内器官，局部腹盆内器官，局部腹主主A以下淋巴转移以下淋巴转移D2期期:腹主腹主A周围周围LN、、远处转移远处转移114/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻TNM分期分期膀胱癌浸润深度是肿瘤临床和病理分期的依据。

膀胱癌浸润深度是肿瘤临床和病理分期的依据Tis原位癌原位癌Ta乳头状无浸润乳头状无浸润T1限于固有层限于固有层T2浸润浅肌层浸润浅肌层T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁浸润深肌层或已穿透膀胱壁T4浸润前列腺或膀胱邻近组织浸润前列腺或膀胱邻近组织115/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻临床表现临床表现血尿血尿:首发症状是无痛性血尿，间歇性，全程首发症状是无痛性血尿，间歇性，全程血尿，自行停止或减轻，容易血尿，自行停止或减轻，容易“治愈治愈”或或“好好转转” 血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度可不完全一致可不完全一致膀胱刺激症状膀胱刺激症状:肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及形成感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等及形成感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等其它其它:排尿困难甚至尿潴留贫血、排尿困难甚至尿潴留贫血、浮肿、下腹部肿块等，腰骶部疼痛和下肢浮肿浮肿、下腹部肿块等，腰骶部疼痛和下肢浮肿116/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断40岁以上、无痛性血尿，特别是终未血尿者，岁以上、无痛性血尿，特别是终未血尿者，首先应考虑膀胱肿瘤的可能。

首先应考虑膀胱肿瘤的可能膀胱区有无压痛，肛指检查双手合诊有无肿块膀胱区有无压痛，肛指检查双手合诊有无肿块及活动情况及活动情况尿液脱落细胞检查，可查见肿瘤细胞尿液脱落细胞检查，可查见肿瘤细胞膀胱镜可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数膀胱镜可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可活检以明确诊断目，并可活检以明确诊断膀胱造影可见充盈缺损膀胱造影可见充盈缺损B超超(0.5cm)、、CT扫扫描、静脉肾盂造影描、静脉肾盂造影117/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻膀胱镜膀胱镜118/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻119/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻膀胱癌尿沉渣涂片膀胱癌尿沉渣涂片图注图注:癌癌细胞大小细胞大小不等，外不等，外形不规则形不规则胞浆呈嗜胞浆呈嗜多色性，多色性，边缘不整边缘不整核形不规核形不规则，染色则，染色质粗点网质粗点网状。

可见状可见核仁120/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗手术切除为主手术切除为主电灼或电切法电灼或电切法:经尿道行肿瘤电灼或电切术，对多发经尿道行肿瘤电灼或电切术，对多发表浅肿瘤可切开膀胱施行电灼及电切术适用于表浅肿瘤可切开膀胱施行电灼及电切术适用于Tis、、Ta、、T1膀胱部分切除术膀胱部分切除术:适用于适用于T2、、T3切缘距肿瘤不少于切缘距肿瘤不少于2cm，，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管膀胱移植术膀胱移植术膀胱全切术膀胱全切术:肿瘤位于三角区适用于肿瘤位于三角区适用于T2、、T3膀胱切除后尿流改道，如直肠膀胱术、回肠膀胱术、输尿切除后尿流改道，如直肠膀胱术、回肠膀胱术、输尿管皮肤造口，可控性膀胱术等管皮肤造口，可控性膀胱术等术后术后2年年50～～70%复发，每复发，每3个月膀胱镜检个月膀胱镜检121/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻非手术非手术适用于适用于T4。

放疗放疗:用钴用钴60或电子加速器治疗或电子加速器治疗化疗化疗:经髂内动脉灌注和经膀胱灌注化疗经髂内动脉灌注和经膀胱灌注化疗膀胱内灌注方法膀胱内灌注方法:丝裂霉素丝裂霉素20mg～～40mg加生理盐水或加生理盐水或蒸馏水蒸馏水20ml～～40ml，，病人排空尿液后行膀胱内灌注，病人排空尿液后行膀胱内灌注，药液保留药液保留2～～3小时，每周一次，共小时，每周一次，共8次，以后改为次，以后改为2周周一次，再灌一次，再灌4次，共次，共12次其它还有噻替派、喜树硷、次其它还有噻替派、喜树硷、5-Fu、、阿霉素、顺铂等阿霉素、顺铂等免疫治疗免疫治疗:卡介苗、卡介苗、IL-2、、干扰素其它其它:如激光、血卟啉、射频、热水加压、枯矾液注如激光、血卟啉、射频、热水加压、枯矾液注射122/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻阴茎癌阴茎癌与包茎或包皮过长有密切关系与包茎或包皮过长有密切关系主要是鳞状上皮癌，分乳头型和结节型，乳头型向外主要是鳞状上皮癌，分乳头型和结节型，乳头型向外生长，穿破包皮；阴茎癌很少浸润尿道海绵体，故一生长，穿破包皮；阴茎癌很少浸润尿道海绵体，故一般不影响排尿。

般不影响排尿35岁以上最初表现为阴茎头丘疹、疣样新生物或硬岁以上最初表现为阴茎头丘疹、疣样新生物或硬结，直至出现溃疡及溃烂有痒感，恶臭的脓性分泌结，直至出现溃疡及溃烂有痒感，恶臭的脓性分泌物渗出，直至包皮溃破穿孔，肿瘤外翻似菜花状腹物渗出，直至包皮溃破穿孔，肿瘤外翻似菜花状腹股沟淋巴结肿大活检，可确诊股沟淋巴结肿大活检，可确诊阴茎部分切除术，切线距肿瘤阴茎部分切除术，切线距肿瘤2公分之外阴茎全切除公分之外阴茎全切除术，尿道开口会阴部，蹲位排尿术，尿道开口会阴部，蹲位排尿放疗、化疗放疗、化疗123/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻睾丸肿瘤睾丸肿瘤20～～40岁，右侧＞左侧，隐睾高岁，右侧＞左侧，隐睾高20～～40倍96%起源于睾丸的生殖上皮细胞精原细胞瘤起源于睾丸的生殖上皮细胞精原细胞瘤分化最好，绒毛膜上皮癌分化最差，恶性程度分化最好，绒毛膜上皮癌分化最差，恶性程度最高精原细胞瘤以淋巴转移为主精原细胞瘤以淋巴转移为主睾丸肿大硬实而就诊睾丸肿大硬实而就诊治疗以手术切除为主精原细胞瘤对放疗敏感，治疗以手术切除为主。

精原细胞瘤对放疗敏感，非精原细胞肿瘤，对放射线不敏感，手术后尚非精原细胞肿瘤，对放射线不敏感，手术后尚须进行腹膜后淋巴结清扫术须进行腹膜后淋巴结清扫术124/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻前列腺癌前列腺癌carcinoma of prostate60岁以上老年男性中国发病率明显低于欧美岁以上老年男性中国发病率明显低于欧美病因病因:年龄、遗传、高脂肪、输精管切除、吸烟、接年龄、遗传、高脂肪、输精管切除、吸烟、接触重金属镉、不适当的性生活及性病触重金属镉、不适当的性生活及性病98％为腺癌，常从外周发生，多病灶分四期％为腺癌，常从外周发生，多病灶分四期:Ⅰ期，期，没有症状，尸检或标本中发现没有症状，尸检或标本中发现Ⅱ期，局限于包膜内期，局限于包膜内Ⅲ期，已侵犯包膜期，已侵犯包膜Ⅳ期，局部淋巴结或远处转移期，局部淋巴结或远处转移临床表现临床表现:尿频、尿急、尿潴留、排尿时有辛辣的感尿频、尿急、尿潴留、排尿时有辛辣的感觉、难以形成尿流、血尿、排尿疼痛、骨头疼痛觉、难以形成尿流、血尿、排尿疼痛、骨头疼痛 。

晚期骨髓压迫症、骨瘤转移、副肿瘤综合症、含钙量晚期骨髓压迫症、骨瘤转移、副肿瘤综合症、含钙量高、疼痛、高尿酸、胸膜渗漏、腿部肿胀高、疼痛、高尿酸、胸膜渗漏、腿部肿胀诊断检查诊断检查:直肠指检前列腺特异抗原直肠指检前列腺特异抗原(PSA)直肠超直肠超声、放射性核素、声、放射性核素、CT、、MRI 穿刺活检最可靠穿刺活检最可靠125/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗Ⅱ期手术前列腺癌根治术，包括腺体及包膜；期手术前列腺癌根治术，包括腺体及包膜；盆腔淋巴结清除术；经尿道前列腺切除，主要盆腔淋巴结清除术；经尿道前列腺切除，主要用于解除膀胱颈部梗阻用于解除膀胱颈部梗阻 Ⅲ、、Ⅳ期内分泌去势期内分泌去势: 主要方法雌激素类药主要方法雌激素类药物；抗雄激素药物；促性腺释放激素类似物物；抗雄激素药物；促性腺释放激素类似物；；抗肾上腺药物抗肾上腺药物 手术去势手术去势:睾丸切除术、肾上腺切除术和垂体睾丸切除术、肾上腺切除术和垂体切除术 预防预防:凡凡50岁以上，每半年至一年作一次直肠岁以上，每半年至一年作一次直肠指诊或超声波，发现前列腺结节应立即活检。

指诊或超声波，发现前列腺结节应立即活检126/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿石症尿石症 尿尿路路结结石石(urolithiasis)多多数数原原发发于于肾肾脏脏和和膀膀胱胱，，输输尿尿管管结结石石继继发发于于肾肾结结石石，，尿尿道道结结石石是是膀膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致胱内结石随尿流冲出时梗阻所致男男女女3:1，，上上尿尿路路结结石石多多见见于于20～～50岁岁的的青青壮壮年年，，占占70%左左右右，，膀膀胱胱和和尿尿道道结结石石多多发发生生在在10岁岁以以下的儿童和下的儿童和50岁以上的老年患者岁以上的老年患者长江以南地区发生率较高近年来膀胱结石的长江以南地区发生率较高近年来膀胱结石的发生率明显下降，上尿路结石有上升趋势发生率明显下降，上尿路结石有上升趋势 127/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿石形成基本要素尿石形成基本要素尿内晶体饱和度尿内晶体饱和度:尿内含有形成结石的晶体，尿内含有形成结石的晶体，主要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如晶体在主要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结晶，以致尿石形成。

晶，以致尿石形成晶体聚合抑制因子晶体聚合抑制因子:尿内存在有晶体聚合抑制尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合即可抑制晶体的再形成和聚合 128/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿石形成诱因尿石形成诱因 全身性因素全身性因素新新陈陈代代谢谢紊紊乱乱:如如甲甲旁旁亢亢，，血血钙钙增增高高，，血血磷磷降降低低，，尿尿钙钙增增高高；；痛痛风风病病人人嘌嘌呤呤代代谢谢紊紊乱乱，，血血中中尿尿酸酸增增高高，，尿尿中中尿尿酸酸排排泄泄增增多多；；特特发发性性高高尿尿钙钙症病人尿钙增高症病人尿钙增高饮饮食食与与营营养养:缺缺乏乏动动物物蛋蛋白白，，易易发发膀膀胱胱结结石石，，动物蛋白、维动物蛋白、维D过多、过多、B6缺乏易患上尿路结石缺乏易患上尿路结石长长期期卧卧床床:骨骨折折或或截截瘫瘫的的病病人人，，长长期期卧卧床床常常可可引引起起骨骨质质脱脱钙钙，，尿尿钙钙增增加加，，同同时时由由于于尿尿液液滞滞留留、、感染，易形成尿石。

感染，易形成尿石129/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻全身性因素全身性因素生生活活环环境境:可可能能与与地地理理、、气气候候、、水水源源及及饮饮食食习习惯惯等等因因素素有有关关天天气气炎炎热热、、出出汗汗多多、、尿尿液液浓浓缩缩，，水水和和饮饮食食中中含含有有过过多多的的矿矿物物质质如如草草酸酸盐盐、、尿尿酸酸盐等，易引起结石的发生盐等，易引起结石的发生精神、性别、遗传因素精神、性别、遗传因素:职业紧张状态的结石职业紧张状态的结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关女性尿石较男性为低，与分的调节失常有关女性尿石较男性为低，与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关与遗传的关系比较明显的只有晶的聚合有关与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石胱氨酸和尿酸结石130/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻局部因素局部因素 尿尿路路感感染染:菌菌落落、、脓脓块块、、坏坏死死组组织织等等均均可可构构成成结结石石核核心心，，细细菌菌特特别别是是变变形形杆杆菌菌、、葡葡萄萄球球菌菌，，产产生生脲脲酶酶，，分分解解尿尿素素产产氨氨，，使使尿尿液液硷硷化化pH＞＞7.2，有利于磷酸盐、碳酸盐沉淀形成结石。

有利于磷酸盐、碳酸盐沉淀形成结石尿尿路路慢慢性性硬硬阻阻:尿尿道道狭狭窄窄、、前前列列腺腺增增生生症症、、动动力力性性排排尿尿功功能能障障碍碍均均可可引引起起尿尿流流不不畅畅，，尿尿液液郁郁积使晶体沉淀、聚合成石积使晶体沉淀、聚合成石异物异物:尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等，成为尿液中晶体附着的核心而形成结石物等，成为尿液中晶体附着的核心而形成结石 131/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿结石理化性质尿结石理化性质 尿尿石石成成分分以以草草酸酸盐盐、、磷磷酸酸盐盐、、磷磷酸酸镁镁铵铵、、尿尿酸酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等肉肉眼眼观观察察，，草草酸酸盐盐结结石石为为棕棕褐褐色色，，质质坚坚硬硬，，表表面面呈呈颗颗粒粒如如桑桑椹椹，，X线线不不易易透透光光；；磷磷酸酸盐盐结结石石为为灰灰白白色色，，质质脆脆，，表表面面粗粗糙糙，，存存在在分分层层结结构构，，有有时时随随肾肾盂盂形形状状长长成成鹿鹿角角形形结结石石，，X线线也也不不易易透透光光；；尿尿酸酸盐盐结结石石为为黄黄色色或或棕棕黄黄色色、、质质硬硬、、表表面光滑，园形或随园形，面光滑，园形或随园形，X线常能透光。

线常能透光90%以上尿石含钙，以上尿石含钙，95%尿石尿石X线可显影线可显影 132/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻病理生理病理生理 直直接接损损伤伤:尿尿石石可可引引起起尿尿路路粘粘膜膜充充血血、、水水肿肿、、破溃、出血，结石长期的慢性刺激可破溃、出血，结石长期的慢性刺激可癌变癌变梗梗阻阻:尿尿流流梗梗阻阻导导致致肾肾积积水水及及输输尿尿管管扩扩张张梗梗阻阻致致平平滑滑肌肌痉痉挛挛出出现现肾肾绞绞痛痛膀膀胱胱和和尿尿道道结结石石可引起排尿困难或尿潴留可引起排尿困难或尿潴留感感染染:尿尿石石→梗梗阻阻→感感染染，，感感染染严严重重者者可可导导致致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎结石结石→梗阻梗阻→感染感染→感染促成结石，加重梗阻，感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能最终破坏肾组织，损害肾功能133/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿石预防尿石预防 养成多饮水的习惯。

养成多饮水的习惯解除尿路梗阻因素解除尿路梗阻因素积极治疗尿路感染积极治疗尿路感染长期卧床病人，应多活动，减少脱钙长期卧床病人，应多活动，减少脱钙调调节节尿尿液液酸酸硷硷度度:如如尿尿酸酸盐盐、、草草酸酸盐盐结结石石在在酸酸性性尿尿中中形形成成，，磷磷酸酸盐盐、、碳碳酸酸盐盐结结石石在在碱性尿中形成碱性尿中形成134/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿石预防尿石预防防治代谢性疾病，如甲旁亢者应行手术治疗防治代谢性疾病，如甲旁亢者应行手术治疗饮饮食食调调节节和和药药物物预预防防:草草酸酸盐盐结结石石病病人人，，宜宜少少吃吃土土豆豆、、菠菠菜菜等等，，口口服服维维生生素素B6，，可可减减少少尿尿中中草草酸酸盐盐的的排排出出，，口口服服氧氧化化镁镁磷磷酸酸盐盐结结石石病病人人宜宜低低磷磷低低钙钙饮饮食食，，口口服服氯氯化化铵铵酸酸化化尿尿液液尿尿酸酸盐盐结结石石的的病病人人，，宜宜少少进进含含嘌嘌呤呤丰丰富富的的肝肝、、肾肾及及豆豆类类，，口口服服枸枸椽椽酸酸合合剂剂或或碳碳酸酸氢氢钠钠，，碱碱化化尿尿液液，，使尿液使尿液pH保持在保持在6.5以上。

以上尿路结石容易复发尿路结石容易复发135/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾及输尿管结石肾及输尿管结石renal ＆＆ureteral calculi与活动有关的疼痛和血尿与活动有关的疼痛和血尿疼疼痛痛:较较大大结结石石多多为为上上腹腹和和腰腰部部钝钝痛痛；；较较小小结结石石活活动动，，引引起起平平滑滑肌肌痉痉挛挛而而出出现现肾肾绞绞痛痛，，常常突突然然发发生生，，疼疼痛痛剧剧烈烈，，如如刀刀割割样样，，沿沿患患侧侧输输尿尿管管向向下下腹腹部部、、外外阴阴部部和和大大腿腿内内侧侧放放射射伴伴面面色色苍苍白白、、出出冷冷汗汗、、恶恶心心、、呕呕吐吐，，严严重重者者脉脉弱弱而而快快、、血血压压下下降降等等症症状状输输尿尿管管末末端端结结石石或或伴感染，引起膀胱刺激症状伴感染，引起膀胱刺激症状血血尿尿:结结石石直直接接损损伤伤粘粘膜膜，，常常在在活活动动或或剧剧痛痛后后出出现现肉肉眼或镜下血尿与损伤程度有关有时镜下血尿为主眼或镜下血尿与损伤程度有关有时镜下血尿为主其其它它:肾肾积积水水肾肾脏脏肿肿大大。

急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎、、肾肾积积脓脓肾功不全、脓尿、无尿、贫血等肾功不全、脓尿、无尿、贫血等 136/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断 病病史史和和体体检检:多多有有典典型型的的肾肾绞绞痛痛和和血血尿尿，，或或曾曾从从尿尿道道排排出出过过结结石石患患侧侧肾肾区区叩叩击击痛痛，，并并发发感感染染、、积积水水时时叩叩击击痛痛明明显显，，肾肾积积水水较较重重者者可可触触及及肿大的肾脏肿大的肾脏化化验验检检查查:尿尿常常规规可可见见RBC、、WBC或或结结晶晶，，尿尿pH在在草草酸酸盐盐及及尿尿酸酸盐盐结结石石患患者者为为酸酸性性；；磷磷酸酸盐盐结结石石为为硷硷性性感感染染时时出出现现脓脓细细胞胞，，尿尿细细菌菌培培养养阳阳性性，，计计数数＞＞10万万/ml以以上上多多发发性性和和复复发发性性结结石石，，应应测测血血尿尿的的钙钙磷磷值值、、尿尿酸酸值值等等，，必必要要时作钙负荷试验时作钙负荷试验137/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断X线线检检查查:约约95%以以上上的的结结石石可可在在X线线平平片片上上显显影影。

排排泄泄性性或或逆逆行行性性肾肾盂盂输输尿尿管管造造影影，，可可确确定定结结石石的的部部位位、、有有无无梗梗阻阻及及梗梗阻阻程程度度、、对对侧侧肾肾功功能能是是否否良良好好、、区区别别来来自自尿尿路路以以外外的的钙钙化化影影，，如如胆囊结石胆囊结石其它检查其它检查:B超可探及密集光点或光团，合并肾超可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段同位素肾图检查可见患积水时可探到液平段同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形输尿管肾镜侧尿路呈梗阻型图形输尿管肾镜138/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻鉴别诊断鉴别诊断 右右侧侧肾肾及及输输尿尿管管上上段段结结石石须须与与胆胆石石症症、、胆胆囊囊炎炎、、胃胃及及十十二二指指肠肠溃溃疡疡病病等等鉴鉴别别；；右右侧侧输输尿尿管管结结石石易易与与阑阑尾尾炎炎相相混混淆淆，，都都应应根根据据临临床床表表现现的的特特点点加以区别加以区别X线线平平片片上上显显示示的的阳阳性性结结石石影影需需鉴鉴别别是是右右肾肾结结石石抑抑或或是是胆胆囊囊结结石石，，可可摄摄侧侧位位片片，，阴阴影影位位于于脊脊椎椎前前缘缘之之后后者者为为肾肾结结石石。

肾肾结结石石有有时时易易与与肾肾结结核核钙钙化化灶灶相相混混淆淆，，肾肾盂盂造造影影可可资资鉴鉴别别输输尿尿管管结结石石需需与与腹腹腔腔淋淋巴巴结结钙钙化化阴阴影影、、肠肠内内容容物物、、盆盆腔腔静静脉脉石石等等进进行行鉴鉴别别，，逆逆行行输输尿尿管管插插管管及及造造影影可分辩结石是否位于输尿管内可分辩结石是否位于输尿管内 病名病名病史病史腹痛部位腹痛部位 腹痛性质腹痛性质腹部体征腹部体征辅助检查辅助检查肾或输肾或输尿管结尿管结石石 突然发病，反突然发病，反复发作可有尿复发作可有尿中排石史中排石史腰或下腰或下腹部腹部阵发性绞痛，阵发性绞痛，向外阴部放向外阴部放射射肾区叩击痛、肾区叩击痛、下腹压痛，无下腹压痛，无腹部肌卫反应腹部肌卫反应尿中有红细胞，尿中有红细胞，X X线平片及尿线平片及尿路造影可见阳路造影可见阳性结石影性结石影胆石症胆石症或胆道或胆道感染感染 发病急，多有发病急，多有类似发作史，类似发作史，进油腻食物后进油腻食物后发作或加重发作或加重右上腹右上腹部及剑部及剑突下突下持续性疼痛，持续性疼痛，阵发性发作，阵发性发作，向右肩部放向右肩部放射射莫非氏征阳性，莫非氏征阳性，有时可扪及肿有时可扪及肿大的胆囊大的胆囊白细胞计数升白细胞计数升高，高，B B超可见超可见胆囊内结石胆囊内结石急性阑急性阑尾炎尾炎转移性右下腹转移性右下腹疼痛疼痛右下腹右下腹部部持续性疼痛，持续性疼痛，逐渐加重逐渐加重右下腹阑尾点右下腹阑尾点压痛，反跳痛，压痛，反跳痛，腹肌紧张腹肌紧张体温轻度升高，体温轻度升高，白细胞计数升白细胞计数升高高胃十二胃十二指肠溃指肠溃疡急性疡急性穿孔穿孔 突然发病，过突然发病，过去有溃疡病史去有溃疡病史 开始在开始在上腹部，上腹部，很快波很快波及全腹及全腹 持续性刀割持续性刀割样疼样疼 上腹部板样强上腹部板样强直，全腹压痛，直，全腹压痛，反跳痛，肝浊反跳痛，肝浊音界消失。

音界消失 X X线腹部透视线腹部透视可见隔下游离可见隔下游离气体气体 急性胰急性胰腺炎腺炎 突然发生，常突然发生，常在暴饮暴食之在暴饮暴食之后，可有胆道后，可有胆道疾病史疾病史 上腹偏左，上腹偏左，可向全腹可向全腹漫延漫延 持续性剧痛，持续性剧痛，向腰背部放向腰背部放散散 上腹压痛，可上腹压痛，可有腹肌紧张有腹肌紧张 血尿淀粉酶值血尿淀粉酶值升高，白细胞升高，白细胞总数增高总数增高 140/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾结石肾结石X线侧位平片线侧位平片141/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治治 疗疗 肾绞痛的处理肾绞痛的处理解痉止痛解痉止痛:杜冷丁及阿托品、钙通道阻滞剂、黄体酮、杜冷丁及阿托品、钙通道阻滞剂、黄体酮、消炎痛指压止痛指压止痛:拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处皮肤过敏区局部封闭皮肤过敏区局部封闭:先用大头针在患侧腰部试出皮肤先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用过敏区，然后用0.5%奴夫卡因奴夫卡因20毫升作过敏区皮内及毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭。

皮下浸润封闭针刺疗法针刺疗法:取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或0.5%奴夫卡因奴夫卡因2毫升作穴位内封闭毫升作穴位内封闭 体外冲击波碎石体外冲击波碎石(ESWL):＜＜2.5cm142/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻非手术疗法非手术疗法适用于适用于:肾绞痛，结石＜肾绞痛，结石＜1厘米、光滑、无尿流梗阻，厘米、光滑、无尿流梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石病人纯尿酸或胱氨酸结石病人大量饮水、抗菌素控制感染大量饮水、抗菌素控制感染调理尿的酸碱度调理尿的酸碱度:枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液中西医结合中西医结合:中草药金钱草、车前子、木通、滑石、中草药金钱草、车前子、木通、滑石、鸡内金等可随症加减针刺肾俞、足三里、水道等鸡内金等可随症加减针刺肾俞、足三里、水道等代谢调节代谢调节:别嘌呤醇降低尿酸，别嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、表霉胺、α-巯丙酰巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石适当活动适当活动:经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动。

立体位及拍击活动其它其它:积极治疗原发疾病及饮食调节积极治疗原发疾病及饮食调节143/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻手术疗法手术疗法原则原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧结石；双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘手术者，可先行肾造瘘术前准备术前准备:输尿管结石在进手术室前摄尿路平输尿管结石在进手术室前摄尿路平片作结石的最后定位片作结石的最后定位144/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻手术方式手术方式肾盂或肾窦切开取石术肾盂或肾窦切开取石术肾实质切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾部分切除术:用于肾一极多发性结石用于肾一极多发性结石。

肾切除术肾切除术:对侧肾功能良好者，可切除患肾对侧肾功能良好者，可切除患肾输尿管切开取石术输尿管切开取石术:＞＞1cm或结石嵌顿或结石嵌顿→梗阻或感染梗阻或感染套石术套石术:输尿管中下段结石＜输尿管中下段结石＜0.6cm输尿管肾镜取石或碎石输尿管肾镜取石或碎石:因肥胖、结石硬、停留时间因肥胖、结石硬、停留时间长不能用长不能用ESWL的中下段输尿管结石超声、气压弹的中下段输尿管结石超声、气压弹道碎石经皮肾镜取石或碎石经皮肾镜取石或碎石:＞＞2.5cm的肾盂结石及下肾盏结的肾盂结石及下肾盏结石145/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻输尿管导管套石术输尿管导管套石术146/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻膀胱结石膀胱结石vesical calculi多见＜多见＜10岁男孩，老年人常为前列腺增生的并发症岁男孩，老年人常为前列腺增生的并发症临临床床表表现现:主主要要表表现现为为尿尿路路刺刺激激症症状状，，尿尿流流突突然然中中断断伴伴剧剧烈烈疼疼痛痛且且放放射射至至会会阴阴部部或或阴阴茎茎头头，，改改变变体体位位后后又又能继续排尿或重复出现尿流中断。

能继续排尿或重复出现尿流中断诊诊断断检检查查:金金属属探探条条可可产产生生金金属属磨磨擦擦及及碰碰击击感感，，膀膀胱胱区摄区摄X线平片，线平片，B超，膀胱镜检查超，膀胱镜检查治治疗疗:＜＜3cm的的结结石石可可经经尿尿道道自自行行排排出出，，或或行行膀膀胱胱内内碎碎石石术术:有有体体外外冲冲击击波波、、液液电电冲冲击击、、弹弹道道气气压压、、超超声声波波及及碎碎石石钳钳碎碎石石较较大大结结石石且且无无碎碎石石设设备备者者可可行行耻耻骨骨上膀胱切开取石术上膀胱切开取石术 147/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻膀胱内碎石术膀胱内碎石术148/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻尿道结石尿道结石calculus of urethra 临床表现临床表现:主要症状有尿痛和排尿困难主要症状有尿痛和排尿困难诊诊断断:后后尿尿道道结结石石可可经经直直肠肠指指检检触触及及，，前前尿尿道道结结石石可可直直接接沿沿尿尿道道体体表表处处扪扪及及。

尿尿道道造造影影对对尿尿道道憩室内的结石诊断有帮助憩室内的结石诊断有帮助治治疗疗:舟舟状状窝窝内内结结石石小小的的可可用用镊镊子子取取出出，，大大的的可可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出前前尿尿道道结结石石可可在在麻麻醉醉下下于于结结石石近近侧侧压压紧紧尿尿道道，，从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取后后尿尿道道结结石石需需在在麻麻醉醉下下用用金金属属探探条条将将结结石石推推回回膀胱，再按膀胱结石处理膀胱，再按膀胱结石处理149/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻泌尿系梗阻性疾病泌尿系梗阻性疾病 分类分类:按病因分为按病因分为:Ø机械性梗阻和动力性梗阻机械性梗阻和动力性梗阻据部位分为据部位分为:Ø上尿路梗阻及下尿路梗阻上尿路梗阻及下尿路梗阻Ø肾盏梗阻、肾盂梗阻肾盏梗阻、肾盂梗阻Ø输尿管梗阻输尿管梗阻Ø膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻Ø尿道梗阻尿道梗阻150/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻原因原因v泌尿系结石泌尿系结石:肾结石、输尿管结石、胱肾结石、输尿管结石、胱 结石结石v泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤:肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。

管腔外肿瘤压迫列腺癌管腔外肿瘤压迫:腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结转移腹膜后淋巴结转移v泌尿系结核泌尿系结核:肾结核、输尿管结核、膀胱结核肾结核、输尿管结核、膀胱结核v泌尿系畸形泌尿系畸形:肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等v损伤因素损伤因素:手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、放射治疗可致输尿管闭锁放射治疗可致输尿管闭锁v炎症因素炎症因素:反复淋病感染引起尿道狭窄反复淋病感染引起尿道狭窄v前列腺增生症前列腺增生症151/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻病理生理病理生理梗梗阻阻以以上上尿尿路路扩扩张张初初期期:管管壁壁增增厚厚；；后后期期:管管壁壁变变薄薄肾肾积积水水时时肾肾盂盂扩扩张张，，肾肾实实质质萎萎缩缩、、变变薄薄，，肾肾盂盂容容积积增增大大，，最最后后成成为为一一个个无无功功能能的的水水囊膀膀胱胱以以下下梗梗阻阻，，可可使使输输尿尿管管膀膀胱胱连连接接部部活活瓣瓣作作用丧失，导致尿液返流、肾盂积水。

用丧失，导致尿液返流、肾盂积水梗阻所致尿潴留引起感染感染形成结石梗阻所致尿潴留引起感染感染形成结石152/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻病理生理病理生理肾盂内压增高肾盂内压增高 肾小球滤过停止肾小球滤过停止 “安全阀安全阀”开放开放“四条途径四条途径”返流返流 肾小球滤过恢复肾小球滤过恢复4肾盂淋巴返流肾盂淋巴返流4肾盂静脉返流肾盂静脉返流4肾盂肾窦返流肾盂肾窦返流4肾盂肾小管返流肾盂肾小管返流v意义意义: :保护急性短时间保护急性短时间梗阻不致严重损害肾梗阻不致严重损害肾组织153/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻临床表现临床表现上尿路梗阻为患侧腰痛上尿路梗阻为患侧腰痛下下尿尿路路梗梗阻阻主主要要为为进进行行性性排排尿尿因因难难，，进进而而出出现现尿潴留及充盈性尿失禁尿潴留及充盈性尿失禁长长期期下下尿尿路路梗梗阻阻亦亦可可导导致致两两侧侧肾肾积积水水及及肾肾功功能能不全154/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗原则治疗原则 病因治疗病因治疗:Ø消消除除引引起起尿尿路路梗梗阻阻的的原原因因，，如如肾肾盂盂成成形形术术，，体外震波碎石或手术取石，前列腺摘除术。

体外震波碎石或手术取石，前列腺摘除术Ø双双侧侧尿尿路路梗梗阻阻两两侧侧肾肾功功能能尚尚可可时时，，宜宜先先对对肾肾功功能能较较差差侧侧施施行行手手术术，，如如两两侧侧肾肾功功能能均均差差时时，，应选择肾功较好的一侧先行手术应选择肾功较好的一侧先行手术造瘘造瘘:上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘肾切除术肾切除术:如对侧肾正常，可将患侧肾切除如对侧肾正常，可将患侧肾切除 155/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾积水肾积水hydronephrosis尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩，称为肾积水盂肾盏扩张、肾实质萎缩，称为肾积水先天性肾积水，发展缓慢，腹部包块是最初就先天性肾积水，发展缓慢，腹部包块是最初就诊原因；诊原因；结石、肿瘤、结核、炎症等继发性肾积水，主结石、肿瘤、结核、炎症等继发性肾积水，主要是原发病的症状和体征要是原发病的症状和体征间歇性肾积水多见于输尿管梗阻间歇性肾积水多见于输尿管梗阻。

肾积水并发感染或肾积脓出现全身中毒症状肾积水并发感染或肾积脓出现全身中毒症状156/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断治疗诊断治疗v怎样判断肾积水？怎样判断肾积水？v腹部触诊可触到肿大的肾脏，包块较软，有波动感腹部触诊可触到肿大的肾脏，包块较软，有波动感vB超肾盂集合系统扩张，肾脏扩大，肾内液性暗区超肾盂集合系统扩张，肾脏扩大，肾内液性暗区v尿路造影尿路造影:肾盏变圆钝肾盏变圆钝(轻度轻度)、呈球形扩张、呈球形扩张(中度中度)或肾盂肾盏扩大成囊状或肾盂肾盏扩大成囊状(重度重度)v怎样了解病因、部位及程度？怎样了解病因、部位及程度？v病史分析病史分析vB超超、、尿路造影尿路造影、、CT、、MRI、、核素肾扫描等核素肾扫描等v实验室检查了解有无感染及肾功能损害的情况实验室检查了解有无感染及肾功能损害的情况v病因治疗、肾造瘘术、肾切除术病因治疗、肾造瘘术、肾切除术157/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻良性前列腺增生良性前列腺增生benign prostatic hyperplasia,BPH 老年男性常见病。

老年男性常见病35岁开始增生，岁开始增生，50岁出现症状岁出现症状占占泌泌尿尿外外科科住住院院病病人人的的8～～11%，，发发病病率率仅次于尿路结石，占第二位仅次于尿路结石，占第二位50岁以上的发病率为岁以上的发病率为50%，，60岁以上的发病率为岁以上的发病率为60%，，70岁以上的发病率为岁以上的发病率为70%，，依此类推依此类推158/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻病因病因目前公认目前公认:老龄和有功能的睾丸是发病的基础老龄和有功能的睾丸是发病的基础随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因159/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻病理病理前列腺分区前列腺分区(McNeal分区分区):Ø中央带中央带:射精管穿过射精管穿过Ø移行带移行带:前列腺增生起始部位前列腺增生起始部位挤压外周腺体挤压外周腺体形成假包膜形成假包膜(外科包膜外科包膜)而有明显的界限。

而有明显的界限Ø外周带外周带:前列腺癌发生部位前列腺癌发生部位前列腺增生引起排尿困难前列腺增生引起排尿困难:Ø平滑肌增生、痉挛收缩平滑肌增生、痉挛收缩Ø腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压Ø逼尿肌肥大、形成小粱、憩室逼尿肌肥大、形成小粱、憩室→尿失禁尿失禁Ø尿潴留尿潴留:结石和感染，肾积水，肾功受损结石和感染，肾积水，肾功受损160/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻病理生理病理生理 v前列腺增生前列腺增生v尿道梗阻尿道梗阻(排尿困难排尿困难)v逼尿肌增厚逼尿肌增厚v膀胱扩张膀胱扩张v输尿管返流输尿管返流v肾积水、肾功能受损肾积水、肾功能受损161/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻临床表现临床表现 尿频尿频:早期症状，尤夜尿增多早期症状，尤夜尿增多进进行行性性排排尿尿困困难难:起起尿尿缓缓慢慢、、排排尿尿费费力力，，射射尿尿无无力力，，尿尿线线细细小小，，尿尿流流滴滴沥沥，，分分段段排排尿尿及及排排尿尿不不尽等。

尽等尿尿潴潴留留:膀膀胱胱残残余余尿尿量量不不断断增增加加，，充充盈盈性性尿尿失失禁禁、、遗遗尿尿受受凉凉、、饮饮酒酒、、劳劳累累等等诱诱发发腺腺体体充充血血水水肿肿发生急性尿潴留发生急性尿潴留其其他他症症状状:血血尿尿、、并并发发感感染染或或结结石石可可有有膀膀胱胱刺刺激激症状、肾积水、肾功不全、痔，脱肛及疝等症状、肾积水、肾功不全、痔，脱肛及疝等162/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻检查检查B超超:测测定定前前列列腺腺大大小小，，正正常常2×3×4cm是是否否突突入膀胱直肠超声准确，腹壁超声测残余尿直肠超声准确，腹壁超声测残余尿尿尿 动动 力力 学学 :最最 大大 尿尿 流流 率率 (uroflometry)＜＜15ml/sec，，排排尿尿不不畅畅；；＜＜10ml/s则则梗梗阻阻严严重重评评估估最最大大尿尿流流率率须须尿尿量量超超过过150ml才才有有意意义义用用尿尿动动力力仪仪测测定定压压力力-流流率率可可鉴鉴别别神神经经源源性性膀膀胱胱、、逼逼尿尿肌肌和和尿尿道道括括约约肌肌功功能能失失调调及及不不稳稳定定膀膀胱胱逼逼尿尿肌肌引引起起的的排排尿尿困困难难。

排排尿尿期期膀膀胱胱内内压压＞＞9.3Kpa前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原(PSA)以排除前列腺癌以排除前列腺癌其他检查其他检查:直肠指诊等直肠指诊等163/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗 v药物治疗药物治疗 v 1受体阻滞剂受体阻滞剂:特拉唑嗪、特拉唑嗪、哈乐、高特灵哈乐、高特灵v5 还原酶抑制剂还原酶抑制剂:保列治保列治(非那雄胺非那雄胺)、爱普列、爱普列特特v植物药类植物药类v激素激素:已烯雌酚、苯甲雌二醇、黄体酮已烯雌酚、苯甲雌二醇、黄体酮v降低胆固醇药物降低胆固醇药物164/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻手术治疗手术治疗v手术指征：手术指征：v残余尿量残余尿量>50mlv曾出现急性尿潴留曾出现急性尿潴留v并发膀胱结石并发膀胱结石v症状严重，药物治疗无效症状严重，药物治疗无效v前前列列腺腺切切除除术术:有有经经尿尿道道，，耻耻骨骨上上经经膀膀胱胱，，经经耻耻骨骨后后及及经经会会阴阴，，经经尿尿道道前前列列腺腺电电切切术术应应用用广广泛泛，，但但有有前前列列腺电切综合征、尿道及膀胱颈狭窄及尿失禁等并发症。

腺电切综合征、尿道及膀胱颈狭窄及尿失禁等并发症v其其他他治治疗疗:激激光光、、射射频频、、聚聚焦焦超超声声、、气气囊囊扩扩张张、、尿尿道道支架网支架网165/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻急性尿潴留急性尿潴留acute retention of urine机械性梗阻机械性梗阻Ø前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块凝血块 、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等动力性梗阻动力性梗阻Ø椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床排尿卧床排尿解除病因，恢复排尿解除病因，恢复排尿腰麻和直肠缸管手术后，可诱导排尿腰麻和直肠缸管手术后，可诱导排尿导尿是急性尿潴留时最常用的方法导尿是急性尿潴留时最常用的方法不能插入导尿管者，耻骨上穿刺膀胱或膀胱造瘘不能插入导尿管者，耻骨上穿刺膀胱或膀胱造瘘166/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻包皮及阴囊内常见病包皮及阴囊内常见病 包皮疾病包皮疾病包皮过长包皮过长:包皮完全复盖阴茎头，但能向上翻转。

包皮完全复盖阴茎头，但能向上翻转包茎包茎:包皮完全复盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟包皮完全复盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟Ø生生理理性性包包茎茎:生生后后2～～3年年内内, 包包皮皮内内面面和和龟龟头头表表面面有有轻度粘连轻度粘连Ø真真性性包包茎茎:指指三三岁岁以以后后包包皮皮仍仍不不能能翻翻转转至至冠冠状状沟沟者者需需在在9岁岁以以前前作作包包皮皮环环切切术术，，否否则则容容易易引引起起包包皮皮龟龟头头炎炎、、尿尿道道外外口口狭狭窄窄、、包包皮皮垢垢结结石石，，长长期期刺刺激激可可诱诱发癌变小儿病人可引起尿频和夜间尿床小儿病人可引起尿频和夜间尿床 Ø继继发发性性包包茎茎:由由于于创创伤伤，，感感染染引引起起包包皮皮口口疤疤痕痕形形成成，，造成包皮口狭窄，包皮不能上翻需作包皮环切术造成包皮口狭窄，包皮不能上翻需作包皮环切术167/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻嵌顿包茎嵌顿包茎包包皮皮口口稍稍紧紧，，用用力力可可将将包包皮皮翻翻转转至至冠冠状状沟沟，，如如未未立立即即使使之之复复位位，，包包皮皮口口卡卡于于冠冠状状沟沟处处，，使使静静脉脉回回流流受受阻阻，，远远端端的的龟龟头头和和包包皮皮水水肿肿，，称称为为嵌嵌顿包茎。

顿包茎病病人人有有剧剧痛痛、、排排尿尿困困难难，，严严重重者者包包皮皮、、龟龟头头坏坏死死早早期期可可用用手手法法复复位位，，水水肿肿较较重重时时可可针针刺刺放放液液后后复复位位不不能能复复位位时时，，可可先先作作狭狭窄窄环环背背切切开开，，使使包包皮皮复复位位伤伤口口愈愈合合后后再再作作包包皮皮环环切切术术也也可同时作包皮环切术可同时作包皮环切术168/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻鞘膜积液鞘膜积液 正常睾丸鞘膜囊内有少量液体正常睾丸鞘膜囊内有少量液体(2～～3ml)，，供滑润、保供滑润、保护睾丸用如果液体过多即为鞘膜积水而鞘膜积液护睾丸用如果液体过多即为鞘膜积水而鞘膜积液的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿鞘膜原是腹膜鞘膜原是腹膜的一部分胎儿的一部分胎儿7、、8月时，睾丸从腹膜月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊就形成了腹后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。

睾丸鞘鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层睾丸鞘膜不鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层睾丸鞘膜不闭合，成为鞘膜囊闭合，成为鞘膜囊 169/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻病因病因 原发性鞘膜积水原发性鞘膜积水Ø可可能能是是鞘鞘膜膜分分泌泌增增加加、、吸吸收收减减少少或或由由于于未未发发现的或已愈合的睾丸附睾炎引起现的或已愈合的睾丸附睾炎引起Ø腹腹膜膜鞘鞘状状突突未未闭闭合合，，腹腹腔腔内内液液体体流流入入腹腹膜膜鞘鞘状突内形成先天性鞘膜积水状突内形成先天性鞘膜积水继发性鞘膜积水继发性鞘膜积水Ø睾睾丸丸、、附附睾睾炎炎症症、、结结核核、、阴阴囊囊内内丝丝虫虫病病、、睾睾丸丸肿肿瘤瘤、、阴阴囊囊手手术术、、创创伤伤均均可可引引起起继继发发性性鞘鞘膜积水，液体内常含有白细胞膜积水，液体内常含有白细胞 170/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻分类分类 睾丸鞘膜积水睾丸鞘膜积水:睾丸鞘膜囊内积水。

成人常见睾丸鞘膜囊内积水成人常见婴婴儿儿型型鞘鞘膜膜积积水水:精精索索部部鞘鞘状状突突在在内内环环处处闭闭合合，，不不与与腹腹腔腔相相通通也也称称精精索索、、睾睾丸丸鞘鞘膜膜积积水水，，多多见于婴儿期见于婴儿期交交通通性性鞘鞘膜膜积积水水:也也称称先先天天性性鞘鞘膜膜积积水水鞘鞘状状突突完完全全未未闭闭合合、、鞘鞘膜膜囊囊与与腹腹腔腔相相通通平平卧卧时时鞘鞘膜膜囊囊内内液液体体可可流流入入腹腹腔腔，，站站立立时时腹腹腔腔内内液液体体又又可流入鞘膜囊内幼儿中最常见可流入鞘膜囊内幼儿中最常见精索鞘膜积水精索鞘膜积水:精索部鞘状突在腹股沟内环处精索部鞘状突在腹股沟内环处和睾丸上方均闭合，但精索部鞘状突未闭合和睾丸上方均闭合，但精索部鞘状突未闭合 171/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断 临临床床表表现现:主主要要是是局局部部包包块块、、逐逐渐渐长长大大可可有有坠坠痛痛、、胀痛、牵扯痛胀痛、牵扯痛检检查查:睾睾丸丸鞘鞘膜膜积积水水和和精精索索鞘鞘膜膜积积水水一一般般为为球球形形或或卵卵园园形形。

婴婴儿儿型型鞘鞘膜膜积积水水呈呈梨梨型型，，在在腹腹股股沟沟处处逐逐渐渐变变细细交通性鞘膜积水，平卧时可缩小或消失交通性鞘膜积水，平卧时可缩小或消失包包块块表表面面光光滑滑、、有有弹弹性性、、呈呈囊囊样样感感，，张张力力小小者者可可有有波波动动感感精精索索鞘鞘膜膜积积水水可可在在其其下下方方摸摸到到睾睾丸丸其其他他类类型型的的鞘鞘膜膜积积水水常常摸摸不不清清患患侧侧睾睾丸丸、、附附睾睾除除交交通通性性鞘鞘膜膜积积水水外外，，都都不不能能还还纳纳鞘鞘膜膜积积水水透透光光试试验验均均为为阳阳性性疝疝、、睾睾丸丸肿肿瘤瘤、、阴阴囊囊血血肿肿透透光光试试验验为为阴阴性性，，但但小小儿儿疝疝也可能透光也可能透光172/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻鉴别诊断鉴别诊断与腹股沟斜疝的鉴别与腹股沟斜疝的鉴别:交通性鞘膜积水与疝交通性鞘膜积水与疝与与其其他他疾疾病病的的鉴鉴别别:①①鞘鞘膜膜积积血血:有有外外伤伤史史，，阴阴囊囊皮皮肤肤常常有有淤淤斑斑②②睾睾丸丸肿肿瘤瘤:质质坚坚硬硬、、不不光光滑滑而而有有特特殊殊的的沉沉重重感感，，多多无无触触痛痛。

透透光光试试验验阴阴性性③③鞘鞘膜膜乳乳糜糜肿肿:有有丝丝虫虫病病的的特特点点阴阴囊囊包包块块透透光光试试验验为为阴阴性性，，穿穿刺刺抽抽液液可可查查到到微微丝丝蚴蚴，，液液体体为为乳乳糜糜性性 ④④精精液液囊囊肿肿:多多位位于于附附睾睾头头，，穿刺液为乳白色，可查见精子穿刺液为乳白色，可查见精子穿刺穿刺:穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验为阳性穿刺前最好先作为阳性穿刺前最好先作B超检查173/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗婴儿期鞘膜积水婴儿期鞘膜积水2岁以内不需手术岁以内不需手术 穿刺抽液并注入硬化剂穿刺抽液并注入硬化剂:在阴囊前壁穿刺、抽在阴囊前壁穿刺、抽出囊内液体，然后注入出囊内液体，然后注入5%鱼肝油酸钠、盐酸鱼肝油酸钠、盐酸奎宁、四环素溶液或无水酒精等对交通性鞘奎宁、四环素溶液或无水酒精等对交通性鞘膜积水禁忌膜积水禁忌 手术治疗手术治疗:睾丸鞘膜积水、婴儿型鞘膜积水、睾丸鞘膜积水、婴儿型鞘膜积水、精索鞘膜积水可用精索鞘膜积水可用鞘膜翻转术或鞘膜大部切除鞘膜翻转术或鞘膜大部切除术术。

交通性鞘膜积水应经腹股沟切口，近内环交通性鞘膜积水应经腹股沟切口，近内环处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除对继发性鞘膜积水必须治疗原发病对继发性鞘膜积水必须治疗原发病 174/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻精索静脉曲张精索静脉曲张 精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张多见于青年人，多发生于多见于青年人，多发生于16～～25岁之间，发病率在岁之间，发病率在15%左右，左右，99%发生于左侧，双侧约占发生于左侧，双侧约占1%右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角进入左肾静脉进入左肾静脉精索静脉曲张多见于左侧的原因是：精索静脉曲张多见于左侧的原因是：Ø左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易一定阻力左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流Ø左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。

的压迫，影响血液回流 175/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻诊断诊断 临临床床表表现现:患患侧侧阴阴囊囊或或睾睾丸丸有有坠坠胀胀感感或或坠坠痛痛，，阴阴囊囊肿肿大大，，站站立立时时患患侧侧阴阴囊囊及及睾睾丸丸低低于于健健侧侧，，阴阴囊囊表表面面可可见见扩扩张张、、迂迂曲曲之之静静脉脉摸摸之之有有蚯蚯蚓蚓团团状状软软性性包包块块，，平平卧卧可使症状减轻或消失精索静脉曲张有时可影响生育可使症状减轻或消失精索静脉曲张有时可影响生育精精索索静静脉脉曲曲张张者者9%不不育育，，男男性性不不育育者者有有39%是是精精索索静静脉脉曲曲张张引引起起的的严严重重者者可可引引起起睾睾丸丸萎萎缩缩其其原原因因是是患患侧侧阴阴囊囊内内温温度度升升高高并并反反射射至至对对侧侧、、使使精精原原细细胞胞退退化化、、萎萎缩缩、、精精子子数数减减少少；；或或是是由由于于左左肾肾上上腺腺分分泌泌的的五五羟羟色色胺胺或或类类固固醇醇经经左左精精索索内内静静脉脉返返流流入入睾睾丸丸，，引引起起精精子子数数减少 176/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻检查分三度检查分三度1度度(轻轻度度):站站立立时时看看不不到到阴阴囊囊皮皮肤肤有有曲曲张张静静脉脉突突出出，，但但可可摸摸到到阴阴囊囊内内曲曲张张之之静静脉脉，，平平卧卧时时曲曲张之静脉很快消失。

张之静脉很快消失2度度(中中度度):站站立立时时可可看看到到阴阴囊囊上上有有扩扩张张的的静静脉脉突突出出，，可可摸摸到到阴阴囊囊内内有有较较明明显显的的曲曲张张之之静静脉脉，，平卧时包块逐渐消失平卧时包块逐渐消失3度度(重度重度):阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢硬；平卧时消失缓慢177/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗 无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗非手术治疗非手术治疗:较度曲张可托阴囊、冷敷等较度曲张可托阴囊、冷敷等手手术术治治疗疗:较较重重的的精精索索静静脉脉曲曲张张、、精精子子数数连连续续三三次次在在2千千万万以以下下或或有有睾睾丸丸萎萎缩缩者者；；平平卧卧时时曲曲张张之之静静脉脉可可消消失失者者，，可可行行精精索索内内静静脉脉高高位位结结扎扎术术或或将将导导管管经经下下腔腔静静脉脉、、左左肾肾静静脉脉插插至至左左精精索索内内静静脉脉，，然然后后注注入入5%鱼鱼肝肝油油酸酸钠钠或或明明胶胶海海绵与钢圈，栓塞此静脉。

绵与钢圈，栓塞此静脉178/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻隐睾隐睾 包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如临床上常将睾丸下降不全称为隐睾临床上常将睾丸下降不全称为隐睾1岁隐睾仅岁隐睾仅1～～2%，单侧隐睾较双侧多单侧隐睾较双侧多睾睾丸丸下下降降不不全全两两种种学学说说:内内分分泌泌因因素素:母母体体绒绒毛毛膜膜促促性性腺腺激激素素不不足足或或睾睾丸丸本本身身有有缺缺陷陷而而对对该该激激素素不不发发生生反反应应机机械械因因素素:如如精精索索血血管管过过短短、、睾睾丸丸引引带带或或腹腹股股沟沟管管发发育育不不良良、、睾睾丸丸和和腹腹膜膜后后组组织织粘粘连连、、提提睾睾肌肌变变异异等等阻阻碍碍睾丸下降睾丸下降不良后果不良后果:睾丸萎缩、恶性变、易外伤、睾丸扭转、睾丸萎缩、恶性变、易外伤、睾丸扭转、其他其他:约约65%合并斜疝空虚的阴囊可引起自卑感、合并斜疝空虚的阴囊可引起自卑感、精神苦闷、性情孤僻精神苦闷、性情孤僻 179/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻治疗治疗 内内分分泌泌治治疗疗:可可用用绒绒毛毛膜膜促促性性腺腺激激素素(HCG)及及促促性腺释放激素性腺释放激素(GnRH)治疗，无效应手术。

治疗，无效应手术手术治疗手术治疗:单侧隐睾或激素无效应手术单侧隐睾或激素无效应手术手术时机手术时机:2岁以前低位隐睾可在岁以前低位隐睾可在6岁以前手术方法手术方法:充分游离精索和输精管，将睾丸固充分游离精索和输精管，将睾丸固定于阴囊内双侧隐睾如果不能固定于阴囊内，定于阴囊内双侧隐睾如果不能固定于阴囊内，应保留其内分泌功能青春期以后的单侧高位应保留其内分泌功能青春期以后的单侧高位隐睾，应作睾丸切除，以防止癌变隐睾，应作睾丸切除，以防止癌变 180/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻肾上腺疾病的外科治疗肾上腺疾病的外科治疗 肾肾上上腺腺呈呈桔桔黄黄色色，，左左右右各各一一，，右右侧侧呈呈三三角角形形，，左左侧侧略略呈呈月月牙牙形形，，每侧肾上腺重约每侧肾上腺重约3～～5克肾肾上上腺腺分分皮皮质质和和髓髓质质，，皮皮质质重重约约占占90%皮皮质质来来源源于于中中胚胚叶叶，，源于体腔上皮髓质来源于外胚叶，发源于交感神经节源于体腔上皮髓质来源于外胚叶，发源于交感神经节 皮皮质质分分三三层层，，由由外外向向内内分分别别为为球球状状带带、、束束状状带带和和网网头头带带。

球球状状带带→水水盐盐代代谢谢；；束束状状带带→醣醣和和蛋蛋白白质质代代谢谢；；网网状状带带分分泌泌性性激激素素与性器官和生殖器官有关与性器官和生殖器官有关髓质约占肾上腺的髓质约占肾上腺的10%，呈褐红色，较松软，由交感神经节细，呈褐红色，较松软，由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成嗜铬细胞胞浆内有嗜铬颗粒，为儿茶酚胺胞和嗜铬细胞组成嗜铬细胞胞浆内有嗜铬颗粒，为儿茶酚胺的储存形式，在内脏神经的刺激下，儿茶酚胺可分泌入血嗜的储存形式，在内脏神经的刺激下，儿茶酚胺可分泌入血嗜铬细胞分二类，一类分泌肾上腺素，一类分泌去甲肾上腺素铬细胞分二类，一类分泌肾上腺素，一类分泌去甲肾上腺素 181/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻皮质醇增多症皮质醇增多症 1932年年cushing首次描述，故称为首次描述，故称为:“柯兴氏综合征柯兴氏综合征”皮皮质质醇醇增增多多，，引引起起蛋蛋白白质质分分解解向向糖糖元元转转化化的的代代谢谢过过程程加快20～～50岁，男女岁，男女1: 2～～3诊诊断断要要点点:向向心心性性肥肥胖胖，，全全身身乏乏力力，，皮皮肤肤粗粗糙糙，，多多毛毛，，座座疮疮，，性性功功能能减减退退。

有有高高血血压压者者占占90%葡葡萄萄糖糖耐耐量量减低，血像及电解质改变尿减低，血像及电解质改变尿17-羟类固醇含量增高羟类固醇含量增高治疗治疗:手术治疗，术后注意防止肾上腺危象手术治疗，术后注意防止肾上腺危象药药物物治治疗疗:二二氯氯二二苯苯二二氯氯乙乙烷烷、、双双吡吡啶啶异异丙丙酮酮、、氨氨基基谷谷硫硫胺胺、、赛赛庚庚啶啶、、溴溴隐隐亭亭、、氨氨基基导导眠眠能能、、皮皮质质激激素素用用于术前予防危象或术后补充肾上腺素于术前予防危象或术后补充肾上腺素放射治疗放射治疗182/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾肾上上腺腺皮皮质质球球状状带带病病变变致致醛醛固固酮酮分分泌泌过过多多而而引引起高血压、肌无力以及多饮多尿等起高血压、肌无力以及多饮多尿等主要病因是肾上腺皮质腺瘤主要病因是肾上腺皮质腺瘤20～～40岁，女岁，女:男约男约2:1血钾降低，血浆醛固酮升高血钾降低，血浆醛固酮升高安体舒通治疗试验有效安体舒通治疗试验有效 40～～120mg/天手术治疗手术治疗:肾上腺皮质腺瘤手术摘除。

肾上腺皮质腺瘤手术摘除Aminogtuethimide0.5～～1.5克克/日日，，与与安安体体舒舒通通交交替替使使用用不不影影响响K+的的利利尿尿剂剂如如Amibride、、Triamterene-thiazide 183/183损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 尿石尿石 梗阻梗阻嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤起起源源于于肾肾上上腺腺髓髓质质，，肿肿瘤瘤释释放放大大量量的的儿儿茶茶酚酚胺胺，，引引起起阵阵发发性性或或持持续续性性高高血血压压和和代代射紊乱症候群射紊乱症候群20～～40岁多见，男女无别，有的有家族史岁多见，男女无别，有的有家族史手术治疗必须进行妥善术前准备，降低血压手术治疗必须进行妥善术前准备，降低血压术后需密切观察血压术后需密切观察血压不能手术的可用酪氨酸羟化酶抑制剂不能手术的可用酪氨酸羟化酶抑制剂在在术术前前准准备备期期间间或或不不能能手手术术的的病病例例发发作作期期，，可可立立即即静静注注苄苄胺胺唑唑啉啉1～～5毫毫克克(加加入入5%葡葡萄萄糖糖液液20毫升内毫升内)，密切观察血压和心电图。

密切观察血压和心电图。