乳腺癌腋窝淋巴结外科处理及其解剖学基础(尉承泽)_百替.pdf

service@service@service@service@乳腺癌腋窝淋巴结外科处理及其解剖学基础（尉承泽）乳腺癌腋窝淋巴结外科处理及其解剖学基础解放军三○七医院普通外科尉承泽解剖学是所有外科手术的基础毫无疑问，解剖学的不断发展，促进了手术技术的进步，手术方式也 出现相应的变化随着相关疾病生物学特性认识的深入、外科治疗理念的进步以及非手术治疗手段的 丰富，推动了外科手术方式的变革，使其更趋合理、更加人性化乳腺位于胸前壁，其腺体、皮肤、皮下组织中具有丰富的淋巴管丛，且相互吻合成网，通过集合淋巴 管汇入区域淋巴结约 75%的乳腺淋巴引流至腋窝淋巴结腋窝淋巴结总数约 30～60 枚［1］ 目前， 国内外腋窝淋巴结分组尚不统一，按照解剖学多将其分为 5～6 组Danforth 等［2］将腋窝分为 5 组： （1）前群淋巴结：位于腋窝外侧壁，接受乳腺中央部和外侧部的淋巴引流，其输出淋巴管注入中央群 和尖群淋巴结； （2）外侧群淋巴结：位于腋窝外侧壁，接受上肢淋巴汇流，其输出淋巴管注入中央群 和尖群淋巴结； （3）后群淋巴结：又称肩胛下淋巴结，位于腋窝后壁，接受腹后壁和胸后壁浅层淋巴 汇流，其输出淋巴管注入中央群和尖群淋巴结； （4）中央淋巴群：是腋窝最大的一组淋巴结群，位于 腋窝中央，腋动、静脉下方的脂肪组织内，接受前群、外侧群和后群的淋巴的淋巴输出管，也接受部 分乳腺集合淋巴管汇流，其输出淋巴管注入尖群淋巴结； （5）尖群淋巴结：位于腋窝尖顶部，在胸小 肌和锁骨下肌之间，沿腋静脉近段排列，接受腋淋巴结其他群的汇流，经锁骨下淋巴干左侧汇入胸导 管或左锁骨下静脉，右侧注入右淋巴导管或右颈静脉。

1860 年，Virchow 通过对乳腺癌病理解剖学的研究，创立了乳腺癌转移的离心学说：即乳腺癌的转移 扩散是原发灶局部浸润及通过局部淋巴系统，沿淋巴管循序向淋巴结转移，而淋巴结具有机械性滤网 功能，可以捕获癌细胞，进而延迟癌细胞远处转移，只有当淋巴结的滤过捕获能力耗尽，癌细胞方可 冲破淋巴结的机械屏障向远处转移基于 Virchow 的理论及乳腺解剖学特点，William Halsted 设计了乳 腺癌外科治疗里程碑式的经典术式——乳腺癌根治术：即切除全部患侧乳腺、胸大肌、胸小肌及同侧 腋窝淋巴结清扫使当时的局部复发率由 60%～82%降至 6%，3 年生存率由 9%～39%上升至 38%～ 42%[1]由此奠定了腋窝淋巴结清扫在乳腺癌治疗中的地位 在之后出现的乳腺癌外科术式中，无论是乳腺癌扩大根治术、超根治术，还是乳腺癌改良根治术及 20 世纪 80 年代以后占重要位置的保留乳腺乳腺癌根治术，都进行腋窝淋巴结清扫尽管 NSABP B 04 试验证实：腋窝淋巴结清扫的局部治疗作用已不太重要，腋窝淋巴结清扫并没有延长乳腺癌患者的生 存时间［3-4］ 但其在对肿瘤进行准确的临床分期、预后的评估及辅助治疗的指导等方面仍具有很高 的价值。

目前，乳腺癌手术以改良根治和保留乳腺乳腺癌根治术为主，腋窝淋巴结清扫以彻底清除腋 窝内淋巴结为原则 清扫应包括胸小肌内缘，胸外侧壁以外及胸肌间淋巴结（Rotter 淋巴结） ，背阔肌前缘以里，背阔肌浅 面及腋静脉下缘区域的淋巴脂肪组织一般来讲，腋窝淋巴结清扫的数量应不少于 10 枚手术时应尽 量保留腋窝内的功能结构组织，减少不必要的损伤和并发症清扫腋静脉周围淋巴结时，不必打开腋 静脉鞘，避免损伤腋静脉鞘包含的毛细血管和淋巴管，导致上肢水肿第二肋间臂神经跨过肩胛下血 管，沿腋静脉下方进入上臂，支配上臂内侧皮肤感觉，术中应予以保留胸背神经与肩胛下血管伴行，service@service@service@service@胸长神经位于前锯肌浅面，沿背阔肌与胸壁投影处走行，清扫时要注意保护 腋窝淋巴结清扫可引起诸如出血，积液，感染，肢体感觉、运动障碍，神经、血管损伤等并发症，特 别是淋巴水肿给患者带来极大痛苦，亦无特别有效的治疗那么，是否所有乳腺癌患者都需要行腋窝 淋巴结清扫呢？腋窝淋巴结转移率随着肿瘤大小而有不同 T1a 期约占 16%， T1b 期约占 18%， T 为 2～ 3 cm 时，转移率约 30%［5］ 。

而在大多数患者，腋窝淋巴结并未转移对于腋窝淋巴结转移阴性的患 者行腋窝淋巴结清扫显然是过度治疗但不行腋窝淋巴结清扫，如何判断腋窝淋巴结转移状态呢？ 解剖学研究提示，腋窝淋巴结多遵循由远心端向近心端汇流方向的排列规律尽管，腋窝淋巴结之间 存在相互交通，但事实上临床上很少出现跳跃式转移［6］ 1977 年 Cabanas［7］在诊治阴茎癌时发现了一组淋巴结，并提出了前哨淋巴结（sentinel lymph node， SLN）的概念：即原发肿瘤淋巴引流区中最先接受淋巴引流的，临床上最早发生转移的淋巴结原发肿 瘤转移需先转移到 SLN，之后再向远处转移，如果 SLN 转移阴性，其远端淋巴结应无转移1993 年， Krag 等［8］率先将 SLN 引入了乳腺癌的外科治疗临床研究（放射性核素示踪法） 1994 年，Giuliano 等［9］应用生物染料法进行乳腺癌 SLN 的检测目前，乳腺癌 SLN 检测方法主要有 3 种：生物染料着 色技术、放射性核素标记示踪技术或两种方法同时使用三种检测方法的 SLN 检出率接近 生物染料着色法：常用的生物染料有 3 种：专利蓝、异硫蓝和亚甲蓝以肿瘤或原肿瘤活检切口或活 检腔为中心，上、下、外侧注射生物染料，轻揉局部，以利于扩散。

乳腺癌切除或乳腺区段切除后， 在原切口或另取腋窝切口，在胸大肌后缘解剖出蓝染的淋巴管，循蓝染的淋巴管找到蓝染的淋巴结， 即腋窝 SLN 放射性核素法：常用核素为 99m 锝(99mTc)，载体常为硫胶体、白蛋白和右旋糖酐，99mTc 载体颗粒以 均匀 0.2 μm 大小为宜主要方法是以肿瘤或原肿瘤活检切口或活检腔为中心，上、下、外侧注射核 素，轻揉局部，以利于扩散乳腺癌切除或乳腺区段切除后，在原切口或另取腋窝切口，在胸大肌后 缘用γ 探测仪寻找放射性高计数区，在此部位切取淋巴结，所切取的淋巴结再用γ-探测仪检测， 如 呈放射性高计数，则可确定为腋窝 SLN 生物染料与放射性核素联合法：以肿瘤或原肿瘤活检切口或活检腔为中心，上、下、外侧注射生物染 料及核素，轻揉局部，以利于扩散乳腺癌切除或乳腺区段切除后，在原切口或另取腋窝切口，在胸 大肌后缘用γ 探测仪寻找高计数区，在此部位解剖出蓝染的淋巴管，循蓝染的淋巴管找到蓝染的淋 巴结，所切取的淋巴结再用γ 探测仪检测，如呈放射性高计数，则可确定为腋窝 SLN 临床检查腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者方适合行 SLN 活检当患者肿瘤为多源灶、原位癌、患侧乳腺 或腋窝接受过放疗、手术、妊娠哺乳期及示踪剂过敏时，不宜行 SLN 活检。

SLN 的检出率与学习曲线 呈正相关国外要求在上级医生指导下完成 20 例哨兵淋巴结活检后，方可独立操作 术中 SLN 快速病理检查是影响乳腺癌 SLN 活检临床应用的因素之一Creager 等［10］报告 SLN 细胞印 片检查的敏感性、特异性与冰冻切片相近Veronesi 等［11］将 SLN 术中常规冰冻切片 HE 染色检查与 最终石蜡切片 HE 染色病理检查结果作一对照，符合率为 83%（89/107） ，假阴性率达 17%，使常规冰 冻切片检查判断 SLN 有无转移的准确性受到质疑常规石蜡切片 HE 染色成为 SLN 转移状态的病理组 织学检查基本方法有文献报道连续石蜡切片和细胞角蛋白免疫组织化学检测将可提高微小转移灶的 检出率［12-13］ ，也有报告应用分子生物学技术检测 SLN 微小转移灶较连续石蜡切片免疫组织化学方service@service@service@service@法更为敏感［14-16］ SLN 微转移的临床意义目前尚无定论 SLN 的检出数量平均在 2 枚左右Schrenk 等［17］报告第 1 个被检出的 SLN 预测腋窝淋巴结转移状态 的准确性达 91.4%， 第 1 个加第 2 个被检出的 SLN 预测腋窝淋巴结转移状态的准确性为 99.0%， 一味的 增加 SLN 检出数量并不提高其预测腋窝淋巴结转移状态的准确性。

经过多年的努力，国内外学者已经达成共识，即乳腺癌 SLN 可准确预测腋窝淋巴结转移状态［18-19］ 这使广大外科医生朝着最终利用 SLN 检测技术替代全腋窝淋巴结清扫的方向努力 早在 2001 年就陆续 有乳腺癌 SLN 阴性患者未行腋窝淋巴结清扫的单中心短期随访报道，并对不同区域患者、原位癌、保 乳手术复发等情况下 SLN 活检进行深入研究［20-24］ SLN 活检与腋窝淋巴结清扫相比，手术损伤轻、痛苦小、风险低、恢复快，避免了腋窝淋巴结清扫引 起的并发症，提高了生存质量，是对无腋窝淋巴结转移乳腺癌患者的更合理治疗方法目前，NSABP B-32、ASCO-OGZ0010、ASCO-OGZ0011 正在进行前瞻性随机多中心临床试验，相信不久将会有进一步 权威性的证据证实乳腺癌 SLN 的临床意义 参考文献 [1] 徐兵河. 乳腺癌.北京:北京大学医学出版社,2005:8-13. [2] Danforth DNJr,Findlay PA, McDonald HD, et al. Complete axillary lymph node dissection for stage Ⅰ-Ⅱ carcinoma of the breast. J Clin Oncol, 1986,4:655. [3] Fisher B, Montague E, Redmond C, et al.Findings from NSABP Protocol No. B-04：comparison of radical mastectomy with alternative treatments for primary breast cancer.Ⅰ. Radiation compliance and its relation to treatment outcome. Cancer,1980,46:1-13. [4] Fisher B, Wolmark N, Redmond C,et al. Findings from NSABP Protocol No. B-04: comparison of radicalmastectomy with alternative treatments.Ⅱ. The clinical and biologic significance of medial central breast cancers.Cancer, 1981,48:1863-1872. [5] Rivadenier DE, Simmons RM, ChristosPJ,et al. Predictive factors associated with axillary lymph nod。