住院药房调配差错原因分析及持续质量改进.docx

温州医学院毕业论文题 目 住院药房调配差错原因分析及持续质量改进学院温州医学院继续教育学院专业药 学学生雷美仙学号 指导老师王建美二 O 一二年三月五日【关键词】药品差错；住院药房；原因分析；服务质量；减少差错；药师； 不合格药品； 药品调配；实际工作；【Key words 】 Medication error; inpatient dispensary; Cause Analysis;Service Quality;mistake reduction;Pharmacist;Substandard medicines;The deployment of drugs;Actual work住院药房调配差错原因分析及持续质量改进前言：药房作为医院医疗服务的重要窗口,其服务质量的好坏不仅关乎医院 的信誉与形象,而且与病人的用药安全紧密相关 ,新的＜处方管理办法＞的实施对 药师也提出了更高的要求.但是在实际工作中由于种种原因药品差错或多或少地 存在着.减少甚至避免药品调配差错的发生成了药房工作改进的主要动力.为了提 高药学服务质量,降低药品差错的发生率,特对本院住院药房药品差错的类型及原 因进行归纳分析并制定改进措施.目录1，资料来源 31.1 数据统计 32，药品差错原因分类与分析 32.1医嘱错误 32.1.1 缺项或错项 32.1.2 用法用量错误 32.1.3 所开具药品与诊断不符 42.1.4 所开具药品与患者需要不符 42.2 药品摆放错误 42.2.1 外观相似药品差错 42.2.1.1 摆药位置不在一起的药品 42.2.1.2 摆药位置靠近的药品 42.2.2 有效成分相同的药品差错 42.2.2.1 名称相似药品差错 42.2.2.2 同名但不同剂型药品差错 42.2.2.3 同名但规格不同药品差错 42.2.2.4 同名但生产厂家不同药品差错 52.3 管理错误 52.3.1贮藏不当 52.3.2效期药品 52.3.3工作纪律 52.3.4人员素质 52.4 投药错误 52.4.1不认真核对药品 52.4.2不认真审查医嘱 52.4.3精力不集中 52.4.4投药程序不规范 53，防范改进措施 53.1 严格遵守操作规程，加强对药师思想教育 63.2 建立医嘱调配差错登记制度 63.3 重视药师的继续教育和培训 63.4 加强药品养护工作，合理的药品摆放 63.5 完善工作流程，加强与各病区沟通 63.6 营造良好的工作环境 64，药品差错持续改进年度总结 64.1经过一年半的药品差错持续改进的实施 64.2工作人员的责任心得到进一步加强 74.3药房调配差错持续改进 7结束语 7参考文献 71,资料来源收集本院 2010 年1~至2011年 6月住院药房调配差错记录 98 例,分半年 一个阶段进行分析.1.1 数据统计2,药品差错原因分类与分析2.1医嘱错误由于现在各医疗单位普遍都是采用电子医嘱或机打医嘱，故 像以前手写医嘱时普通存在的字迹潦草、难以辨认、不规范的问题现已极少出现， 但遇到医院网络或系统故障造成医嘱无法开具时，手写医嘱还会采用。

另外，我 院每日患者就诊量很大，住院医生工作压力和工作强度都较大，在疲劳、忙乱等 因素作用下，极可能会在开具医嘱的时候漏写、选错，而出现诸如缺项、用法用 量错误、所开具药品与诊断不符、所开具药品与患者需要不符等错误2.1.1 缺项或错项 缺项主要集中在患者性别、年龄、工作单位，性别与年龄 直接关系到对小儿、老年人、妊娠或哺乳期妇女等特殊人群的用药指导错项主 要集中在年龄上，把1个月写成1岁，把87岁写成37岁，对于很多药品而言， 在剂量上就会相差很大，易产生毒副作用甚至危及生命2.1.2 用法用量错误 现在药品种类繁多，新品种不时出现，治疗同一种疾病 的药物可能同时存在好几种甚至更多，如康复新液治疗患者烧伤，应外用，但医 生开为内服，一次10ml, —天3次；儿童因呼吸反复感染需服用匹多莫德口服 液，应每次 1 支，每天 2 次，结果写为每次 10 支，每天 2 次2.1.3 所开具药品与诊断不符 药品的作用是诊断、治疗及预防疾病，但患者 若服用与诊断不符的药物，不仅不能治疗所患疾病，还可能产生难以预料的其它 作用如医生为某颈椎病患者开医嘱，本应开颈舒颗粒，结果开成了妇科用药经 舒颗粒。

2.1.4 所开具药品与患者需要不符 有些患者疾病已经确诊，再次就诊就是为 了开药，但由于患者本人表述不清或医生选择药品错误，造成药品差错，尤其是 治疗某些疾病的药物种类繁多、名称近似，不仅让患者混淆，医生难免也会搞错 如注射用胰岛素按作用时间分为超短效、短效、中效、预混、长效，主要生产厂 家有丹麦诺和诺德、美国礼来和通化东宝，以诺和为例，笔芯有诺和锐、诺和锐30、诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R、诺和灵50R等，其中的诺和锐和诺和锐30 还有特充型号，礼来和东宝两家公司也有类似产品，患者很可能会拿到不是 自己想要的胰岛素2.2 药品摆放错误2.2.1 外观相似药品差错 这种情况往往出现于同一厂家生产的药品，这些药 品即使适应症不同但是在外观上极为相似，很容易上错、拿错、发错2.2.1.1 摆药位置不在一起的药品 如浙江仙琚制药股份有限公司的醋酸泼 尼松片与醋酸甲羟孕酮片，海南海神同洲制药有限公司一清软胶囊与独一味软胶 囊，在补充药品上架的时候，如果不看清楚药品标签字样，只看大概外观，就很 可能把它们的摆药位置混淆、放错2.2.1.2 摆药位置靠近的药品 如上海施贵宝制药有限公司生产的卡托普利 片（商品名开搏通）和福辛普利钠片（商品名蒙诺），还有中国医药对外贸易公 司生产的泰勒宁片与泰勒宁胶囊，在外观上也极为相似，不仅在补充上药时可能 上错，而且在调剂药品时也可能调错，调剂人员想当然、凭印象取药是造成差错 的主要原因。

2.2.2 有效成分相同的药品差错 各医院药房普遍都存在同名且规格相同的药 品不止两种的情况，由于是治疗相同疾病的药品，甚至剂型等也都相同，其摆放 位置也一般都比较靠近，这就给调剂工作带来了一定的干扰，在不注意区别、看 头不看尾的情况下，极易调剂错误，发放药品如果不注意核对，就会让错误的药 品发放到患者手中，造成药品差错2.2.2.1 名称相似药品差错 如止痛药洛芬待因片与洛芬待因缓释片，前者每 4-6小时服一次，后者每 12小时服一次，如果把缓释片当做普通片服用，极可能 造成药物过量，产生毒副作用；赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司的降压药安 博维（厄贝沙坦片）与安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片），前者为单方，后者为复 方，若使用错误，血压会得不到有效控制，造成危险2.2.2.2 同名但不同剂型药品差错 北京诺华制药有限公司的抗炎镇痛药扶 他林片与扶他林乳膏，用于跌打损伤的治伤胶囊与治伤软膏，祛痰药乙酰半胱氨 酸胶囊与乙酰半胱氨酸颗粒、乙酰半胱氨酸泡腾片2.223同名但规格不同药品差错a-2b干扰素（商品名利芬能）我药房有 100 万和 300 万两种规格，降脂药阿托伐他汀钙片（商品名立普妥）也有 10mg 和 20mg 两种规格，猪肺磷脂注射液（商品名固尔苏）是抢救新生儿或溺水者呼 吸窘迫综合征的特效药，我药房有 1.5ml:120mg 和 3ml:240mg 两种规格，如果发 错，直接影响抢救，后果不堪设想。

2.2.2.4 同名但生产厂家不同药品差错 高血压、冠心病治疗药品富马酸比索 洛尔片我药房有两种，规格都是5mg, 一种是德国默克公司生产，另一种是四川 科瑞得制药有限公司生产；降脂药氟伐他汀钠胶囊在我药房也有两种，规格也一 样是40mg, —种是浙江海正药业股份有限公司生产，一种是北京诺华制药有限 公司生产2.3 管理错误 住院药房出现药品差错，一个十分重要的原因就是在管理上出现 了问题，从根本上讲，抓好管理工作是有效减少药品差错的有效保证2.3.1 贮藏不当 药品必须贮藏于规定的条件下，才能保证其安全、有效，否 则会变质、失效有的药品对温度敏感，比如注射用胰岛素要在2〜8°C下保管； 有的药品对光线敏感，比如维生素 C 注射液；还有的药品易受水分、氧气的影 响需要密闭贮藏等等2.3.2 效期药品 药品是有效期的，在符合规定的贮藏条件下，在其有效期内， 它是安全的、有效的，超过有效期，药效即可能发生改变，毒副作用可能产生或 增大，不能再继续作为药品使用 2010年5月黑龙江哈尔滨传染病医院就因管 理不当，将已过期半年的肌苷葡萄糖注射液给17 名麻疹患儿使用，引起不良反 应，造成不良的社会影响，给患儿及其家属的身心造成严重损害，给医院的声誉 带来了无法挽回的恶劣影响。

2.3.3 工作纪律 住院药房工作量比较大，工作时，药房人员如果有诸如嘻笑 打骂、聊天、接打、收发短信、看电影或小说、听音乐等与工作无关的行为， 不仅对工作注意力造成很大的分散和干扰，影响工作的速度和质量，还有就是住 院药房，非药房人员不断进出、停留，对正常工作秩序、药房工作人员注意力造 成影响，实习生在无人监管的情况下上药、调剂2.3.4人员素质 住院药房专业性比较强，药品差错的主要原因首先是责任心 不强、工作标准不高、工作不认真，抱着混日子、得过且过的思想，想当然上药、 靠印象取药、凭感觉投药，其次是药学专业素质不高，无法给予患者相关的用药 指导，医嘱审核不力，不能及时发现药品与诊断不符、药品用法用量错误、对患 者的用药安全、有效造成隐患还有就是人员的心理和身体素质，住院药房的工 作量比较大，精神压力也比较大，没有一个健康的状态，身体疲劳不适、精力体 力不足，加之个人情绪由于生活、家庭等因素影响而不能及时调整好，精力不集 中、精神恍惚就会很容易造成药品差错2.4 投药错误 住院药房由于种种因素的影响，药品差错仍然不断发生2.4.1 不认真核对药品 主要表现为你拿来什么，我就发出什么，不能做到认 真核对、仔细检查。

2.4.2 不认真审查医嘱 主要表现为你开什么，我就发什么，不管药品与诊断 是否相符、药品用法用量是否正确、药品之间有无配伍禁忌2.4.3 精力不集中 主要表现为不管是否正在投药，都在与其它同事聊天，接 打、收发短信，想自己的事情等2.4.4 投药程序不规范 主要表现为医嘱中药品没有配齐就开始投药，边配边 发，非常容易造成少发、漏发及患者落药；3 防范改进措施3.1 严格遵守操作规程，加强对药师思想教育严格遵守《处方管理方法》，《药品管理法》，《医疗机构药事管理暂行规定》 等法律法规以及医疗单位的各项规章制度，坚持“以病人为中心”的服务理念， 转变服务模式，以良好的服务态度共同促进医院药学服务质量的改善和提高严 格执行“四查十对”制度，减少差错的发生建立严格可行的麻，精药品的管理 制度和操作规程3.2 建立医嘱调配差错登记制度 实行医嘱差错登记制度到位，发现差错及时登记每天对配方差错进行汇总， 早会上强调，因事因人针对措施进行改进及时召开科内讨论，分析各查找出差 错的原因，每月的学习会议上认真总结经验，吸取教训，制定切实可行的措施， 避免类似差错的重复发生对于差错的处理要注意方式方法，避免给药师过大的 压力，应该从管理上找原因。

同时鼓励发现差错者报告差错情况与预防方法，奖 励报告者，有效的减少差错的发生3.3重视药师的继续教育和培训强化药师队伍的专业知识的学习，提高药师的整体素质通过组织科内院 内专题讲座，院外参加各种学术会议，使药师有机会了解医药新知识，提高药师 为患者服务的能力和技能在加强学习专业知识的同时，也要学习法律，法规， 在保证病人合法权。