中医内科学课件：噎膈.ppt

噎 膈卫生部卫生部“十二五十二五”规划教材规划教材一、概论一、概论（一）定义（一）定义 噎膈噎膈: :是以吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或是以吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出为主要表现的一种病证纳而复出为主要表现的一种病证 噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺； 膈为格拒，指饮食格拒，不能下咽膈为格拒，指饮食格拒，不能下咽 噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈2024/9/122 （二）文献简介（二）文献简介《《内经内经》》认为本病证与津液及情志有关，认为本病证与津液及情志有关，病位在胃病位在胃《《索问索问··阴阳别论阴阳别论》》：：““三阳结谓之隔三阳结谓之隔《《素问素问··通评虚实论通评虚实论》》：：““隔塞闭绝，上隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。

下不通，则暴忧之病也 《《诸病源候论诸病源候论··否噎病诸候否噎病诸候》》曰：曰：““噎者，噎者，噎塞不通也噎塞不通也《《太平圣惠方第五十卷太平圣惠方第五十卷》》：：““寒温失宜，寒温失宜，食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心，致使食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈否塞，故名膈气也阴阳不和，胸膈否塞，故名膈气也””2024/9/123《《医学心悟医学心悟··噎膈噎膈》》：：““凡噎隔症，不出凡噎隔症，不出胃脘干槁四字胃脘干槁四字””《《景岳全书景岳全书··杂病谟杂病谟··噎膈噎膈》》：：““噎膈一噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成过度，损伤而成 ““少年少见此证，而惟中衰耗伤者多少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之《《临证指南医案临证指南医案··噎膈反胃噎膈反胃》》：：““脘管窄脘管窄隘隘””2024/9/124（三）范围（三）范围食管癌食管癌贲门癌贲门癌食管贲门失弛缓症食管贲门失弛缓症贲门痉挛贲门痉挛食管憩室食管憩室食管炎食管炎弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛————等疾病出现吞咽困难表现时，可等疾病出现吞咽困难表现时，可参考本节辨证论治。

参考本节辨证论治2024/9/125二、病因病机二、病因病机 （一）病因（一）病因 饮食因素饮食因素 情志情志 久病年老久病年老 ————由于气、血、痰互结阻于食道，由于气、血、痰互结阻于食道，或津枯血燥，致食管狭窄、食管干涩而或津枯血燥，致食管狭窄、食管干涩而成2024/9/126 1．七情内伤．七情内伤 忧思伤脾忧思伤脾 ，脾伤气结，水湿失运，滋生痰，脾伤气结，水湿失运，滋生痰浊浊 ，痰气相搏，阻于食道，形成噎膈痰气相搏，阻于食道，形成噎膈 恼怒伤肝，肝伤气郁，气郁血停，瘀血阻滞恼怒伤肝，肝伤气郁，气郁血停，瘀血阻滞食道食道 ，郁结食道，形成噎膈郁结食道，形成噎膈 2024/9/127 2．饮食不节．饮食不节嗜酒无度嗜酒无度过食肥甘过食肥甘 酿成痰浊酿成痰浊 阻塞食道阻塞食道恣食辛辣恣食辛辣津伤血燥津伤血燥 失于濡润失于濡润 食道干涩食道干涩饮食过热饮食过热食物粗糙食物粗糙 损伤食道脉络损伤食道脉络 气滞血瘀气滞血瘀食物发霉食物发霉 阻于食道阻于食道2024/9/1283．年老久病．年老久病纵欲太甚纵欲太甚 真阴亏损真阴亏损 阴虚液竭阴虚液竭 食道干涩食道干涩年老肾虚年老肾虚 精血渐枯精血渐枯 食道失养食道失养 干涩枯槁干涩枯槁 胃痛、呕吐病久胃痛、呕吐病久 气血不足气血不足 痰瘀互结痰瘀互结 2024/9/129（二）病机（二）病机基本病机：气滞、痰阻、血瘀互结，阻于食道，基本病机：气滞、痰阻、血瘀互结，阻于食道，使食管狭窄。

使食管狭窄2024/9/1210 病位：在食道，属胃气所主，所以其病变病位：在食道，属胃气所主，所以其病变脏腑关键在胃，又与肝、脾、肾有密切关脏腑关键在胃，又与肝、脾、肾有密切关系1.脾：脾为胃行其津液，若脾失健运，可脾：脾为胃行其津液，若脾失健运，可聚湿生痰，阻于食道聚湿生痰，阻于食道2.肝：胃气之和降，赖肝之调达，若肝失肝：胃气之和降，赖肝之调达，若肝失疏泄，则胃失和降，气机郁滞，甚则气疏泄，则胃失和降，气机郁滞，甚则气滞血瘀，食管狭窄滞血瘀，食管狭窄3.肾：中焦脾胃赖肾阴、肾阳的濡养和温肾：中焦脾胃赖肾阴、肾阳的濡养和温煦，若肾阴不足，失于濡养，食管干涩煦，若肾阴不足，失于濡养，食管干涩2024/9/1211病理性质：本虚标实病理性质：本虚标实 标本之间又相互影响，促进标本之间又相互影响，促进病情的深入发展病情的深入发展 病初标实为主，痰气交阻病初标实为主，痰气交阻→痰、气、痰、气、瘀搏结瘀搏结→久则气郁化火或瘀痰生热，伤久则气郁化火或瘀痰生热，伤阴耗液，病情由标实转为正虚，而以津阴耗液，病情由标实转为正虚，而以津亏热结为主。

亏热结为主2024/9/1212三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1 1．初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞．初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐2 2．常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体瘦，．常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体瘦，肌肤甲错，精神疲惫等肌肤甲错，精神疲惫等3 3．起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，．起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发地区性，特别是在高发地区 X X线上消化道钡餐、内镜及病理组织学检查、线上消化道钡餐、内镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查以及食管脱落细胞检查以及CTCT检查有助于早期诊断检查有助于早期诊断2024/9/1213（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1.1.呕吐呕吐2.2.反胃反胃3.3.梅核气梅核气2024/9/1214 1.1.呕吐呕吐 二者均有呕吐症状。

二者均有呕吐症状 呕吐呕吐无吞咽困难和梗阻症状；无吞咽困难和梗阻症状； 噎膈噎膈则为饮食难下，食管，胃口噎塞梗则为饮食难下，食管，胃口噎塞梗阻，往往呈进行性加重阻，往往呈进行性加重2024/9/12152.2.反胃反胃 二者均有呕吐的症状二者均有呕吐的症状 噎嗝噎嗝起初无呕吐，后期格拒系食起初无呕吐，后期格拒系食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不下，食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不下，食入即吐噎嗝至食入即吐的格拒阶段，入即吐噎嗝至食入即吐的格拒阶段，病情较重，预后不良病情较重，预后不良 反胃反胃多饮食顺利咽下入胃，经久复多饮食顺利咽下入胃，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，病症较轻，预后尚好病症较轻，预后尚好2024/9/12163.3.梅核气梅核气 二者均见咽中梗塞不舒的症状二者均见咽中梗塞不舒的症状 噎膈噎膈：：多为痰、血、郁阻食道，乃有形之邪自多为痰、血、郁阻食道，乃有形之邪自觉咽中噎塞，饮食咽下梗阻，甚则饮食不下觉咽中噎塞，饮食咽下梗阻，甚则饮食不下 梅核气梅核气：：则属痰气交阻于咽喉，自觉咽中有物梗则属痰气交阻于咽喉，自觉咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无塞，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无噎塞感，系气逆痰阻于咽喉，为无形之邪。

噎塞感，系气逆痰阻于咽喉，为无形之邪 2024/9/1217四、辨证论治四、辨证论治（一）辨证要点（一）辨证要点 辨标本虚实辨标本虚实l辨虚实：辨虚实：l1 1、病因：情志、饮食所伤、寒温失宜而致气滞、痰阻、血、病因：情志、饮食所伤、寒温失宜而致气滞、痰阻、血瘀为实；热饮伤津、年老体虚多属虚瘀为实；热饮伤津、年老体虚多属虚l2 2、病程：新病多虚，久病多实或虚中夹实病程：新病多虚，久病多实或虚中夹实l3 3、症状：吞咽困难而无呕吐者多实，而干涩难下，或食入、症状：吞咽困难而无呕吐者多实，而干涩难下，或食入即吐者多虚即吐者多虚l分标本：分标本：l 噎膈以正虚为本，夹气滞、血瘀、痰阻之标实噎膈以正虚为本，夹气滞、血瘀、痰阻之标实2024/9/1218（二）治则治法（二）治则治法初起：标实为主，重在治标初起：标实为主，重在治标 理气、化痰、消瘀为法理气、化痰、消瘀为法 可少佐滋阴养血润燥之品可少佐滋阴养血润燥之品 后期：正虚为主，重在扶正后期：正虚为主，重在扶正 滋阴养血，益气温阳滋阴养血，益气温阳 可少佐理气、化痰、消瘀可少佐理气、化痰、消瘀之药之药2024/9/1219（三）分证论治（三）分证论治1.1.痰气交阻痰气交阻2.2.津亏热结津亏热结3.3.瘀血内结瘀血内结4.4.气虚阳微气虚阳微2024/9/1220 1.痰气交阻痰气交阻症状：吞咽时自觉食道梗塞不舒，胸膈痞满，甚则疼痛，症状：吞咽时自觉食道梗塞不舒，胸膈痞满，甚则疼痛， 情志舒畅可减轻，精神抑郁则加重，嗳气呃逆，情志舒畅可减轻，精神抑郁则加重，嗳气呃逆， 呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质淡红，苔呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质淡红，苔 薄腻，脉弦滑。

薄腻，脉弦滑治法：开郁化痰，润燥降气治法：开郁化痰，润燥降气方药：启膈散方药：启膈散 丹参、郁金、砂仁壳丹参、郁金、砂仁壳————化痰解郁，理气和胃化痰解郁，理气和胃 沙参、川贝、茯苓沙参、川贝、茯苓————养阴生津，化痰散结养阴生津，化痰散结 荷叶蒂、杵头糠荷叶蒂、杵头糠————升清降浊，以和胃气升清降浊，以和胃气 全瓜蒌、陈皮全瓜蒌、陈皮————————行气化痰行气化痰 麦冬、玄参、花粉、白蜜麦冬、玄参、花粉、白蜜————生津润燥生津润燥2024/9/12212.津亏热结津亏热结症状：吞咽梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后症状：吞咽梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后大部分食物吐出，胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯大部分食物吐出，胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结，燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结，舌红而干，或有裂纹，脉弦细数舌红而干，或有裂纹，脉弦细数治法：滋养津液，泻热散结治法：滋养津液，泻热散结方药：五汁安中饮合沙参麦冬汤方药：五汁安中饮合沙参麦冬汤 梨汁、藕汁、牛乳梨汁、藕汁、牛乳————养胃生津养胃生津 生姜汁生姜汁————和胃降逆和胃降逆 韭汁韭汁————活血行瘀活血行瘀 沙参、石斛、麦冬、生地黄、熟地黄沙参、石斛、麦冬、生地黄、熟地黄————滋养津液滋养津液 2024/9/12223.瘀血内结瘀血内结症状：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食症状：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食入即吐，面色黯黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便干结如羊入即吐，面色黯黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便干结如羊屎，或吐下物如赤豆汁，舌质紫暗，或舌红少津，脉细涩。

屎，或吐下物如赤豆汁，舌质紫暗，或舌红少津，脉细涩治法：破结行瘀，滋阴养血治法：破结行瘀，滋阴养血 方药：通幽汤。

方药：通幽汤 桃仁、红花桃仁、红花————破结行瘀破结行瘀 当归、地黄当归、地黄————滋阴养血滋阴养血 甘草甘草————益脾和中益脾和中 升麻升麻————升清降浊升清降浊 三七、丹参、赤芍、五灵脂三七、丹参、赤芍、五灵脂————祛瘀通络祛瘀通络 海藻、昆布、贝母、瓜蒌、黄药子海藻、昆布、贝母、瓜蒌、黄药子————软坚化痰软坚化痰 牛乳汁牛乳汁————润燥润燥2024/9/12234.气虚阳微气虚阳微症状：长期吞咽受阻，饮食不下，面色光白，精症状：长期吞咽受阻，饮食不下，面色光白，精神疲惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清诞，腹神疲惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清诞，腹胀便溏，舌淡，苔白，脉细弱胀便溏，舌淡，苔白，脉细弱治法：温补脾肾，益气回阳治法：温补脾肾，益气回阳方药：补气运脾汤方药：补气运脾汤 人参、黄芪、白术、茯苓人参、黄芪、白术、茯苓————补气益脾补气益脾 半夏、陈皮、生姜半夏、陈皮、生姜————和胃降逆和胃降逆 旋覆花、代赭石旋覆花、代赭石————降逆止吐降逆止吐 熟地黄、山萸肉、枸杞子、当归熟地黄、山萸肉、枸杞子、当归————滋肾阴滋肾阴 附子、肉桂、杜仲附子、肉桂、杜仲————温肾阳温肾阳 2024/9/1224五、预防调护五、预防调护◆养成良好的饮食习惯，保持愉快心情，为本养成良好的饮食习惯，保持愉快心情，为本病预防之要。

病预防之要◆◆不宜进食过快，不吃过烫、辛辣、变质、发不宜进食过快，不吃过烫、辛辣、变质、发霉食物，忌饮烈性酒，免伤胃气霉食物，忌饮烈性酒，免伤胃气◆◆起居有常，勿妄作劳，顺应四时变化，避触起居有常，勿妄作劳，顺应四时变化，避触秽浊之气秽浊之气◆◆多吃新鲜蔬菜、水果，宜进食营养丰富的食多吃新鲜蔬菜、水果，宜进食营养丰富的食物，后期可进食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、物，后期可进食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流质饮食，顾护胃气藕汁、梨汁等流质饮食，顾护胃气◆◆应树立战胜疾病的信心，宜内观静养，戒郁应树立战胜疾病的信心，宜内观静养，戒郁怒2024/9/1225六、结语六、结语 本病起病缓慢，多发于中年以上男性，早期本病起病缓慢，多发于中年以上男性，早期仅稍有噎塞不适感觉，易被忽视，故凡有吞咽困仅稍有噎塞不适感觉，易被忽视，故凡有吞咽困难，梗塞阻涩者应尽快检查，早期诊断难，梗塞阻涩者应尽快检查，早期诊断 病因：多由饮食不节，情志不遂，年老肾虚病因：多由饮食不节，情志不遂，年老肾虚等因素日久而成等因素日久而成 病变部位：在食道为胃气所主，常与肝脾病变部位：在食道。

为胃气所主，常与肝脾肾有关 病理性质：为本虚标实病理性质：为本虚标实 基本病机：肝脾肾功能失调，导致气、痰、基本病机：肝脾肾功能失调，导致气、痰、血互结，津枯血燥，而致的食管狭窄、食管干涩血互结，津枯血燥，而致的食管狭窄、食管干涩治疗原则：初起重在祛邪理气、化痰、消瘀为治疗原则：初起重在祛邪理气、化痰、消瘀为法后期重在扶正滋阴养血，益气温阳为法后期重在扶正滋阴养血，益气温阳为法 2024/9/1226本讲到此结束本讲到此结束2024/9/1227。